СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛАНГИОЛИТИАЗА

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) остается важной проблемой плановой и ургентной хирургии. Стабильной является и частота холедохолитиаза, который, по данным разных авторов, составляет 8,2-28% больных с желчнокаменной болезнью (Сотниченко Б.А., 2001 г., Лукичев О.Д., 2000 г., Егиев В.Н., 2000 г., Оноприев А.В. с соавт., 2002 г., Кудреватых И.П., 2001 г., Шаповальянц С.Г., 2001 г.). Научно-технический прогресс позволил сделать большой шаг в развитие эндоскопических малоинвазивных технологий. Ретроградные чреспапиллярные вмешательства, внедренные в клиническую практику в 70-х годах прошлого столетия, произвели практически переворот в лечении больных с холедохолитиазом (Балалыкин А.С., 1999 г., Луцевич Э.В., 1999 г., Панцырев Ю.М., 2003 г., Cotton Р.В., 1996). Данные методы, в настоящее время, являются «золотым стандартом» в лечении этой группы больных с эффективностью 65-95% (Балалыкин А.С., 1996, Галлингер Ю.И., 2000 г.). Однако, несмотря на большой опыт, накопленный в специализированных клиниках мира, имеются еще, так называемые, «сложные» случаи холедохолитиаза. Это: синдром «Мирризи», фиксированные и крупные конкременты холедоха, внутрипеченочный холангиолитиаз. Частота эффективности малоинвазивного лечения данной категории больных достигает 15-38% (Орлов С.Ю., 2001 г., Ярема И.В., 2000 г., Кондратенко П.Г., 2003 г., Costamagna G., 1998). Пожалуй, наиболее сложной клинической ситуацией является внутрипеченочный холангиолитиаз. Частота удачной эндоскопической механической литоэкстракции при внутрипеченочном холангиолитиазе достигает 5-12,5% (Васильев Р.Х., 1989 г., Нурмаков А.Ж., 1993 г., Короткевич А.Г. и соавт. 1997 г.). Основная проблема при извлечении конкрементов данной локализации - невозможность доступа к конкрементам и сложности захвата.

Аналогом предлагаемого изобретения является традиционный ретроградный эндоскопический способ, который заключается в проведении через большой дуоденальный сосочек (БДС) корзинчатого зонда типа Дормиа во внутрипеченочные протоки, захват конкремента и его извлечение в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Однако, как было отмечено выше, частота успешной ретроградной литоэкстракции довольна низкая в связи со сложностями доступа и захвата конкремента.

В таких клинических ситуациях единственным вариантом лечения остается выполнение полостной операции.

Целью данного изобретения является разработать способ комбинированного (совместно с антеградным вмешательством под ультразвуковым контролем (УЗК)) малоинвазивного лечения внутрипеченочного холангиолитиаза, что позволит избежать выполнения полостных операций у этой категории больных.

Сущность предлагаемого нами способа заключается в следующем: при неудаче эндоскопической литоэкстракции больным с внутрипеченочным холангиолитиазом выполняется антеградное дренирование внутрипеченочных протоков с последующим механическим перемещением внутрипеченочных холангиолитов в дистальные, удобные для ретроградной литоэкстракции отделы холедоха. Далее, эндоскопически производится механическая литоэкстракция.

Способ осуществляют следующим образом:

При невозможности ретроградной литоэкстракции выполняется ультразвуковое исследование печени, внутри и внепеченочных желчных протоков. Ультразвуковой метод диагностики позволяет локализовать уровень расположения холангиолитов и планировать оптимальный доступ для последующих чрескожных вмешательств на желчевыводящих путях.

Вначале осуществляется чрескожная чреспеченочная пункция желчных протоков под контролем ультразвукового исследования в В-режиме сканирования. Используется игла типа Chiba под проводник 0,035-0,038 inch. При расположении конкрементов в правом печеночном протоке доступ в желчное дерево предпочтительно выполнять через протоки VI сегмента печени. Преимуществами данного доступа являются минимизация опасности травмы плеврального синуса и крупных сосудистых структур, расположенных в воротах печени. Кроме того, пункция периферического желчного протока проксимальнее конкремента позволяет избежать риска миграции проводника и других инструментов при последующих эндобилиарных манипуляциях.

При локализации холангиолита в левом печеночном протоке оптимальным является доступ через желчный проток III сегмента печени. При пункции протоков левой доли отсутствует опасность ранения плевральной полости. Однако при осуществлении пункционного доступа через II сегмент печени последующие внутрипротоковые манипуляции будут затруднительны из-за угла, близкого к прямому, под которым обычно удается провести иглу в просвет желчного протока. Соответственно возрастает риск миграции проводника и катетеров при попытке заведения их до уровня расположения конкремента. Близкий к прямому угол доступа не позволяет добиться необходимой для смещения конкремента «жесткости» инструмента, используемого в качестве толкателя.

Если техническая возможность пункции указанных протоков отсутствует или конкремент расположен проксимальнее печеночных протоков, то допустим доступ через другие сегменты печени, всегда с учетом расположения плеврального синуса. Для удобства и повышения эффективности антеградного вмешательства предпочтение всегда следует отдавать пункции периферических отделов желчного дерева.

После осуществления оптимального для конкретной ситуации доступа в желчевыводящие протоки выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография, при необходимости в нескольких проекциях. Это позволяет уточнить анатомию желчного дерева и уровень расположения конкремента в протоках печени, наличие или отсутствие заполнения дистальных отделов желчевыводящих путей.

Следующим этапом малоинвазивного вмешательства является заведение в желчные протоки проводника. Используются проводники диаметром 0,035-0,038 inch с прямым или j-образным кончиком. Дистальный конец проводника проводится под рентгентелевизионным контролем до уровня блока, а при наличии технической возможности дистальнее конкремента. Далее, для создания каркаса, по проводнику в желчный проток вводится пластиковый катетер диаметром 5-6 Fr.

Для осуществления дистального смещения холангиолита, в зависимости от конкретной ситуации, используются проводники различной конструкции, пластиковые катетеры (предпочтительно с рентгенконтрастным кончиком) и баллонные дилататоры стриктур желчных протоков. При наличии прямолинейного хода к конкременту наиболее эффективно использовать проводники типа Амплац с гибким j-образным кончиком. Через манипуляционный катетер кончик проводника доставляется к конкременту и плавными поступательными движениями холангиолит смещается в общий желчный проток. По мере смещения конкремента катетер по проводнику проводится дистальнее под непрерывным рентгентелевизионным контролем. Чередуя продвижение проводника и манипуляционного катетера добиваемся перемещения конкремента по внепеченочным желчным протокам до уровня, оптимального для последующей ретроградной литоэкстракции.

Если, в связи с особенностями анатомии желчного дерева, прямолинейный доступ к камню желчного протока отсутствует, предпочтительно использовать гибкий проводник с j-образным кончиком, при помощи последнего легче провести к конкременту катетер. Перемещения конкремента добиваемся попеременным последовательным поступательным движением манипуляционного катетера и проводника под Rg-контролем.

При жесткой фиксации конкремента в просвете желчного протока в начале дистальнее камня заводится проводник. Для данной манипуляции эффективнее использовать гидрофильные нитиноловые проводники. Далее по проводнику в общий желчный проток заводится манипуляционный катетер диаметром 5 Fr. Использование катетера с гидрофильным рентгенконтрастным кончиком облегчает данную манипуляцию. После этого гибкий проводник заменяется жестким типа Амплац проводником с прямым или j-образным кончиком. После извлечения манипуляционного катетера по проводнику до конкремента проводится баллонный дилататор. С помощью раздувающего устройства баллон заполняется рентгенконтрастным препаратом с учетом диаметра блокированного желчного протока. Плавными поступательными движениями баллона конкремент смещается в дистальный отдел общего желчного протока. Баллон извлекается и заменяется на манипуляционный катетер.

Следующим этапом выполняется холангиография через катетер, для того чтобы убедиться в доступном расположении конкремента для ретроградной эндоскопической литоэкстракции.

Антеградное эндобилиарное вмешательство во всех случаях заканчивается установкой билиарного дренажа. Для дренирования используются катетеры конструкции pig tail диаметром 10-12 Fr. Кольцевидный кончик дренажа моделируется в просвете желчного дерева на уровне общего печеночного протока, данный прием позволяет создать препятствие для проксимальной миграции конкрементов во время последующих транспапиллярных эндоскопических вмешательств. Кроме того, билиарное дренирование позволяет отсрочить ретроградные манипуляции до стабилизации состояния у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также, при наличии показаний, выполнять эндоскопическую МЛЭ в несколько этапов.

Преимущества данного способа:

При внутрипеченочном холангиолитиазе данный способ позволит провести лечение малоинвазивно, без выполнения более травматичной полостной операции. Это позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизит затраты на их лечение, повысит психоэмоциональный статус больных.

Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В период с мая 2008 г. по август 2013 г. данным способом проведено лечение 18 больных. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко. Пребывание больных в стационаре составило в среднем 8,8 к/дня. Осложнений в этой группе больных не было.

Клинический пример:

Пациентка Ш., 63 года поступила в клинику 17.04.2013 г. При поступлении отмечала жалобы на умеренные приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся периодическим повышением Т до 38°С, иктеричностью кожных покровов и склер, потемнение мочи, светлый кал. Лабораторно: билирубин общий - 92 мкмоль/л, билирубин прямой - 58 мкмоль/л, АЛТ - 246, ACT - 328. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости диагностирован холангиолитиаз с локализацией конкремента в левом печеночном протоке. 18.04.2013 г. выполнена ретроградная холангиография (РХПГ), попытка эндоскопической механической литоэкстракции (ЭМЛЭ). При РХПГ: левый долевой проток блокирован вклиненным конкрементом. Многочисленные попытки заведения корзинки за конкремент и его захват не увенчались успехом.

Учитывая невозможность ретроградной санации холедоха принято решение проведения комбинированной малоинвазивной санации холедоха.

19.04.2013 г. пациентке выполнена чрескожная чреспеченочная пункция желчного протока S III печени иглой типа Chiba под проводник 0,035 inch. Во время холангиографии визуализирован неподвижный конкремент, вызывающий блок на уровне левого печеночного протока (рис.1).

Рис. 1. Пункция желчного протока S III печени. Антеградная холангиография.

Через иглу в желчный проток введен гибкий проводник, далее игла удалена и по проводнику в просвет левого печеночного протока заведен пластиковый манипуляционный катетер диаметром 5 Fr (рис.2). Последовательно продвигая проводник и катетер в дистальном направлении, конкремент смещен в общий печеночный проток.

Рис. 2. Проведение манипуляционного катетера по проводнику и смещение конкремента из левого долевого протока.

Далее, используя тот же прием, конкремент смещен в дистальный отдел общего желчного протока. На контрольной холангиограмме выполняются желчные протоки правой и левой доли, общий печеночный проток и общий желчный проток с подвижным конкрементом, доступным для ретроградной механической литоэкстракции (рис.3).

Рис. 3. Смещенный в общий печеночный проток конкремент из левого долевого протока.

Для профилактики смещения конкремента в проксимальном направлении манипуляция закончена наружным дренированием желчных протоков под рентгенконтролем. Конец дренажа типа pig-tail диаметром 12 Fr расположен в общем печеночном протоке таким образом, чтобы не препятствовать последующим ретроградным эндобилиарным вмешательствам (рис.4).

Рис. 4. Дренирование дренажом типа pig-tail проксимальных отделов холедоха. 21.04.2013 г. больной выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография, визуализирован конкремент в дистальном отделе холедоха (рис.5).

Рис. 5. Проведение ретроградной холангиографии, визуализация конкремента в дистальном отделе холедоха.

При помощи корзинки Дормиа конкремент захвачен и извлечен в ДПК (рис.6).

Рис. 6. Эндоскопическая механическая литоэкстракция конкремента из дистального отдела холедоха.

При контрольном контрастировании - холедох гомогенный. Послеоперационный период протекал гладко. Больной проводилась соответствующая инфузионная терапия. 24.04.2013 г., после нормализации показателей биохимии крови, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Медико-социальная эффективность

Данный способ позволит избежать выполнения большой полостной операции у пациентов с внутрипеченочным холангиолитиазом и осуществить малоинвазивное лечение данной категории больных. Это позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизит затраты на его лечение, повысит психоэмоциональный статус больных.