Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть использован непосредственно после проведения операций, в том числе эндопротезирования на коленных суставах. Послеоперационная боль является одним из основных проблемных моментов, особенно в первые дни после вмешательства. Для купирования боли используют различные виды обезболивающих средств, в том числе опиоиды, нестероидные противовоспалительные и др. Во многих случаях болевой синдром усугубляется иррадиирущей болью из нижних отделов позвоночника и крестца. Сочетание дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и нижних отделах крестца встречается в 52-68% случаев.

Аналогом купирования болевого синдрома в этом периоде является способ локальной инфильтрационной анестезии дексаметазоном окружающих сустав мягких тканей, проводимой непосредственно после оперативного вмешательства. [Шубняков И.И., Несинов а.А., Гончаров М.Ю., Плиев Д.Г. Оценка методов терапии послеоперационной боли при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава: результаты проекта «Квест». Травматология и ортопедия России. 2018; 24 (1):80-87].

Недостатком способа является кратковременность действия анестезии ввиду формирования посттравматического отека и кровотечения из послеоперационной раны, что значительно снижает концентрацию, используемых для анестезии, препаратов. Кроме того, локальная инфильтрационная анестезия не купирует болевой синдром в смежных суставах.

Прототипом заявляемого способа является мультимодальное обезболивание заключающееся в сочетанном применении продленной нейроаксиальной блокады с подачей анестетика по эпидуральному катетеру и обезболивающих препаратов. Отрицательным моментом применение способа является риск развития гематомы в эпидуральном пространстве при параллельном применении антикоагулянтов, которые должны назначаться пациентам после операции для профилактики тромбоэмболии. [Шигаев Е.С., Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г. Особенности стационарного этапа лечения переломов проксимального отдела бедренной кости / - Казань: ТаГраф, - 2017. 220 с.].

Мультимодальная аналгезия предусматривает одновременное использование двух или более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии.

Целью заявляемого способа является профилактика послеоперационных осложнений при вмешательстве на одном или обоих коленных суставах, снижение дозировки обезболивающих препаратов и сохранение возможности использования прямых антикоагулянтов на ранних (согласно инструкции используемых препаратов) сроках после операции.

Сущность заявляемого способа заключается в проведении однократных симультанных инъекций смеси глюкокортикостероида (ГКС) и анестетика в проекции фасеток позвонков с обеих сторон поясничного отдела после проведенной операции на одном или обоих коленных суставах с последующим использованием обезболивающих средств, причем инъекции дублируются на 6-7 день после вмешательства.

Выполнение способа иллюстрируется следующими рисунками:

Фиг. 1. Зоны ответственности возникновения болевого синдрома при вовлечении А - крестцово-подвздошного сочленения, Б. - фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника. Где 1 - тазобедренный сустав, 2 - коленный сустав.

Фиг. 2. Скиаграмма тела пациента с сегментом поясничного отдела позвоночника, Фиг. 3 - поясничный отдел позвоночника, где 3 - зона инъекции смеси растворов ГКС и анестетика.

Глюкокортикостероиды являются адаптивными гормонами, повышающими устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса продукция эндогенного кортизола значительно увеличивается (в 10 раз и более), что значительно отражается на функции эндокринной системы [Борисова Е.Т. клиническая фармакология парентеральных форм глюкокортикостероидов / Лечебное дело, 2007, №3, - С. 17-23]. ГКС позволяют купировать стерессовую реакцию организма, что потенциирует обезболивающий эффект анестетиков. Препараты этого ряда снижают риск развития реактивного воспаления и отека двух верхних третей нижней конечности и таза. Площадь обезболивающего воздействия при инъекциях в проекции крестцово-подвздощных сочленений ограничена зоной "галифе" (фиг. 1А), купируя лишь тазобедренный сустав 1. Инъекция смеси глюкокортикостероида и анестетика в область фасеток поясничного отдела позвоночника (фиг. 1Б и фиг. 2) включает обезболивание и в области коленного сустава. Время достижения максимальной концентрации глюкокортикостероида в плазме составляет 1,5 часа, а период биологического полудействия - от 24 до 54 часов, что достаточно для послеоперационного обезболивания. Повторные инъекции глюкокортикостероида и анестетика через 6-7 дней в указанной зоне, обусловлено продолжительностью действия препаратов и позволяет провести профилактику возникновения болевого синдрома на амбулаторном этапе реабилитации.

Введение ГКС в область фасеток позвонков поясничного отдела позвоночника (фиг. 3) снимает риски развития гематом, возможных при эпидуральной анестезии с использованием катетера, используемых при мультимодальном обезболивании, что позволяет применять тромбопрофилактические средства в раннем послеоперационном периоде (4-6 часов) согласно инструкции к использованию прямых пероральных антикоагулянтов (прадакса, ксарелто).

Способ выполняется следующим образом.

Пациент лежит на боку в период проведения эндопротезирования коленного сустава. Непосредственно после ушивания послеоперационной раны и наложения асептической повязки, растворами антисептика обрабатывают область поясничного отдела позвоночника. Производят инъекцию 3 в проекцию фасеток поясничного отдела на уровне L2 - L5 (фиг. 3) на оперированной и далее на симметричной стороне. Для инъекции с каждой из сторон используют смесь раствора глюкокортикостероидов по 0,5 мл и 2 мл 2% Лидокаина (или другого анестетика в соответствующей дозировке). Общий объем глюкокортикостероида составит, таким образом, 1 мл, что является стандартной дозировкой для инъекций. Места инъекций заклеивают для профилактики асептическим пластырем.

В послеоперационном периоде при необходимости используют обезболивающие препараты в первые несколько дней стационарного лечения. Дозы обезболивающих препаратов значительно снижаются по сравнению с традиционными методами послеоперационного обезболивания, что обеспечивается антистрессовым влиянием ГКС. Через 6-7 дней указанную процедуру симультанных инъекций смеси ГКС и анестетика повторяют.

Клинический пример

Пациентка 66 лет поступила в клинику с диагнозом: левосторонний гонартроз III степени, дорсалгия (остеохондроз) поясничного отдела позвоночника. Жалобы на боли в коленном суставе при нагрузках и ночные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую нижнюю конечность. В марте 2018 г. пациентке под нейроаксиальной блокадой проведена операция: эндопротезирование левого коленного сустава. Вмешательство проведено срединно-медиальным доступом при положении пациентки на спине. Непосредственно после зашивания послеоперационной раны, поясничная область позвоночника была обработана расворами антисептиков. Далее произведены симультанно две инъекции в проекции фасеток II-III поясничного отдела позвонков растворами Дипроспана по 0,5 мл и Лидокаина 2% по 2 мл.

Пациентка переведена в отделение реанимации, где на ночь ректально была введена свеча с нестероидным противовоспалительным препаратом. Болевой синдром в течение первых суток не превышал 30 мм по шкале ВАШ. Отсутствие противопоказаний и возможных рисков развития кровотечения или гематомы, позволило пациентке назначить ежедневный прием прямого перорального антикоагулянта, сразу после наступления полноценного гемостаза в области послеоперационной раны. В дальнейшем, ежедневно до выписки из клиники (6 суток) на ночь устанавливали ректально свечи с нестероидным противовоспалительным препаратом. На 7-й день после операции произведены повторные инъекции в проекции фасеток II-III поясничного отдела позвонков растворами Дипроспана по 0,5 мл и Лидокаина 2% по 2 мл. Болевой синдром окончательно купирован.

На амбулаторном этапе лечения (реабилитационный период составил 3 месяца) болевой синдром отсутствовал. На контрольном осмотре, по окончании указанного периода, боли в оперированном, симметричном и смежных суставах не отмечались. Пациентка конкретизировала отсутствие боли и в поясничном отделе позвоночника.