СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ДЕСНЫ И УВЕЛИЧЕНИЯ СРОКОВ РЕМИССИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени.

Известны способы увеличение баз рецидивного периода сроком до одного года у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (пат. RU № 2550957, опубл. 20.05.2015). Авторы предлагают использовать терапевтический диодный лазером «HELBO» 2075 F/Theralite» с фотосенситазой «HELBO Blue Photosensitizer», при этом после лазерного воздействия на пораженный участок пародонта накладывают адгезивную десневую повязку, для приготовления которой используют антиоксидант «Мелаксен», сок каланхоэ, глюкозамина гидрохлорид, диметилсульфоксид, водный дентин и солкосерил дентальную адгезивную пасту в определенных количествах.

Способ требует использования большого количества медикаментозных средств, растительные компоненты. Подготовка состава трудоёмка, возможны аллергические реакции на его составляющие.

Внедрение в клиническую практику новых медикаментозных средств, наряду с определенным повышением эффективности лечения заболеваний пародонта, способствует увеличению случаев аллергических реакций и других побочных явлений, и не решает задачи получения стойкой и продолжительной ремиссии заболевания. (http://naukaru.ru/app/uploads/docs/2016-12-27/eaed2c5b2ef8b772b166fbec468f4a37.pdf с. 198).

В этой связи, актуальным представляется применение немедикаментозных методов лечения воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). Одним из таких методов является применение озона. В отличие от антибиотикотерапии, он не имеет побочных эффектов. Может быть рекомендован пациентам при непереносимости или неэффективности терапии с использованием других методов. В клинической практике его чаще используют как средство местной терапии для обработки парадонтального кармана. Известно использование озонированного физиологического раствором натрия хлорида, озонированной воды, аппликаций с озонированным оливковым малом. При этом показано, что озон обладает выраженной антимикробной активностью. (http://www.dslib.net/stomatologia/ispolzovanie-imudona-i-medicinskogo-ozona-v-kompleksnom-lechenii-vospalitelnyh.html, Безрукова, И.В. Озонотерапия в пародонтологической практике / И.В. Безрукова, Н.Б. Петрухина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 88 с. 616.31 Б-405 Ч/з, https://books.google.ru/books?isbn=5000900170 c.6-10).

Однако при местном применении озон оказывает лишь поверхностное действие и не влияет на трофику костной ткани и тканей пародонта в целом, что является недостатком данной методики.

Пародонтит вызывается и поддерживается продуктами жизнедеятельности бактериальной микрофлоры, находящейся в составе биопленки, которая представляет собой скопление микроорганизмов в матрице, прикрепленной к поверхности зуба. Поэтому лечение пародонтита начинается с механического снятия налетов и отложений на поверхности зуба и удаления биопленок, для чего применяются ручные инструменты и ультразвуковые приборы. В этой сфере хорошо себя зарекомендовал аппаратный комплекс «Вектор» («Вектор») фирмы Durr Dental (http://dentalgroup-company.ru/Вектор-vektor-paradontologicheski), который удаляет биопленку, зубную бляшку, зубной камень, эндотоксины, грануляционную ткань, проводят деэпителизацию внутренней стенки пародонтального кармана, осуществляет полировку корня без излишнего удаления цемента, что важно для регенерации тканевых структур, а также быстрого и эффективного элиминирования бактерий, вызывающих заболевание. Благодаря щадящей работе «Вектор» достигается длительное сохранение обрабатываемых поверхностей корня и окружающих мягких тканей, а также поддержание тканей пародонта в стадии ремиссии. Аппарат «Вектор» имеет ряд преимуществ перед другими ультразвуковыми системами (скелерами), такие как атравматичность, эффективность в анатомически сложных зонах, что достигается различной формой насадок; полировка корня, безболезненность процедуры, за счет десенсибилизирующего действия суспензии; благодаря отсутствию колебательных движений инструментов удается полностью избежать образования инфицированного аэрозольного облака и воспрепятствовать распространению инфекции.

Известно использование аппарат «Вектор» для профилактики пародонтитов, периимплантитов (Дегтярева В.И. Специальный метод «вектор - система». эффективная и атравматичная борьба с пародонтитом на профессиональном уровне / Дегтярева В.И. // ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №3 2016. – С. 17-20). При использовании аппарата «Вектор» Сверхмелкие частицы гидроксиапатита (лекарственное вещество, стимулирующее восстановление костной ткани), оптимизируют полирование и снижают болезненную чувствительность зуба после лечения. Патологический зубодесневой карман интенсивно промывается водой, обработанной ультразвуком, но без образования аэрозоля. Содержание бактерий резко снижается за счет гидродинамического воздействия, не вызывающего повреждения мягких тканей полости рта. Автор утверждает, что применение системы «Вектор» в клинической практике врача-стоматолога имеет наилучшие результаты по сравнению с другими методами лечения заболеваний пародонта, вызывая стойкую ремиссию в течение года.

Однако другие из клинического опыта следует, что положительный эффект от лечения не стоек, многие авторы отмечают недостаточное его противомикробное действие, что влечет за собой короткие сроки ремиссии заболевания.

Технический результат – улучшение трофики тканей десны путем купирования воспалительных реакций, устранение кровоточивости десен, повышение качества жизни пациентов за счет устранения неприятных ощущений и сухости полости рта а так же проявлений аллергических реакций и других эффектов традиционной медикаментозной терапии, сокращение режима и длительности обработки зубов.

Использование предлагаемого способа способствует повышению эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита, увеличению сроков ремиссии, купированию воспалительного процесса в тканях пародонта в короткие сроки.

Возможно использование способа для лечения лиц, не переносящих фармакотерапию и имеющих в анамнезе поливалентные аллергические реакции и сопутствующие заболевания.

Технический результат достигают путем озонирования дистиллированной воды с помощью озонатора УОТА-60-01 «Медозон» (http://www.medozone.ru/products/uota/uota-manual.pdf с22-33)

Дистиллированную воду наливают в стеклянный флакон с резиновой притертой крышкой, затем действуя по инструкции устанавливают время озонирования – 5 минут и концентрацию озона 35 мг/л. В связи с постоянным разложением озона во флаконе рекомендуется озонировать раствор непосредственно перед введением его пациенту.

Озонированную дистиллированную воду заливают в емкость, расположенную под передней крышкой аппарата «Вектор» (www.novodent.ru/files/instructions/17_Инструкция%20Вектор.pdf с. 23-27)

Каждый зуб обрабатывают в течение минуты, совершая 36-38 нажатий на ножную педаль аппарата «Вектор», что составляет 3,3 мл раствора. Этого времени достаточно для полирования корня и антисептической обработки пародонтального кармана при использовании озонированной дистиллированной воды и работе соответствующей насадкой в соответствии принадлежностью зуба к определенной группе. Движения стоматолога линейные, параллельно поверхности корня, удаляя при этом биопленку и грануляции, полируют корень. Паропрямой зонд использовали для обработки вестибулярных, язычных и небных поверхностей резцов и клыков, пароланцета – для обработки тех же поверхностей у премоляров и моляров, парокюрета – наиболее эффективная насадка для обработки апроксимальных поверхностей всех зубов.

Способ лечения был осуществлен у 91 пациента – основная группа, в которой для обработки поверхности зубов и полости рта использовали озонированную дистиллированную воду, подаваемую из аппарата «Вектор».

Группа включала 48 женщин и 43 мужчины с хроническим течением пародонтита средней степени. Возраст пациентов от 19 до 70 лет.

Для подтверждения технического результата была создана контрольная группа пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени из 60 человек, 20 мужчин и 40 женщин в возрасте от 19 до 70 лет, у которых для антисептической обработки полости рта использовали 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата.

Всем пациентам обеих групп выполняли шлифовку и полировку поверхности зубов и пломб абразивной пастой с использованием щеточек и резиновых головок. Далее проводили штрипсинг и флоссинг. С пациентами проводили беседу по правильной гигиене полости рта. Эффективные приёмы чистки зубов показывали на макете. Индивидуально подбирали средства гигиены полости рта, такие, как зубная щетка, зубная паста, ополаскиватель. Затем пациентам назначали общее лечение – антибактериальное - метронидазол 250мг по 1 таблетке 2 раза в день – 5 дней, десенсибилизирующее - кларитин по 1 таблетке на ночь – 5 дней, стимулирующее – аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день – 21 день.

Пациентам основной группы проводили терапию с озонированной дистиллированной водой при помощи аппарата «Вектор». У пациентов контрольной группы так же использовали аппарат «Вектор», но дистиллированную воду не озонировали. После обработки аппаратом «Вектор» с дистиллированной водой орошали пародонтальный карман из шприца объемом 5 мл из расчета по 3,5 мл на 1 зуб озонированной дистиллированной водой и проводили антисептическую обработку полости рта 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.

Для оценки качества лечения по срокам исчезновения проявлений воспаления в тканях пародонта были использованы клиническое обследование, включающее опрос пациентов, выяснение жалоб, визуальный осмотр полости рта. Для более детального изучения пародонта использовали цитобактериоскопическое исследование, стоматоскопию, индексную, лабораторную, рентгенологическую и математическую оценки (таблица 1).

Таблица 1

Индексные показатели у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени на момент первичного осмотра. (Медианы и 25-й и 75-й квартили), (n=151).

Как видно из материала таблицы 1, исходный уровень клинического состояния пародонта у пациентов обеих групп не имел статистически значимых различий. Значения индекса РМА соответствовали воспалению десны средней степени (39,9 (32,8;45,1)), индекса Рассела (РI) – средней фазе воспалительного процесса в пародонте (3,7(2,1;3,5)), индекс гигиены (ИГ) был высоким – 1,6(1,2;2,1), что характеризовало неудовлетворительную гигиену полости рта, индекс кровоточивости соответствовал 2 (2;3), что характеризовалось кровоточивостью при зондировании – десневая борозда быстро заполнялась кровью. При стоматоскопии определялась 3-я степень йодпозитивности, что характеризовало выраженное воспаление в тканях пародонта.

При сравнительной оценке с традиционной методикой, использованной у пациентов контрольной группы было выявлено преимущество предложенной технологии – озонированная дистиллированная вода при помощи аппарата «Вектор». Быстрое устранение воспалительных явлений и кровоточивости десен у пациентов основной группы проходило в день посещения или на следующие сутки. Уже на вторые сутки после начала лечения большинство пациентов отмечали значительное улучшение в состоянии десен, а именно снижение отечности маргинального пародонта, снижение активности образования пародонтального экссудата. Пациенты отмечали уменьшение зуда десен и ощущение комфорта. Эффекты сохранялись на контрольных осмотрах через неделю, три, шесть и двенадцать месяцев.

Мы связываем это с тем, что способ нанесения антисептического раствора из шприца неравномерен, давление подаваемого раствора сложно контролировать, орошая пародонтальный карман. Нами был разработан оптимальный режим орошения пародонтального кармана озонированной водой с помощью аппарата «Вектор». Непрерывная подача раствора контролируется ножным нажатием на педаль. При обработке одного зуба в течение минуты необходимо 36-38 нажатий, что составляет 3,3 мл раствора. Это позволяет осуществить равномерное и оптимальное орошение пародонтального кармана с одновременным полированием корня суспензией «Вектор polish fluid», что приводит к выздоровлению и стойкой ремиссии заболевания сроком до года.

После проведенного лечения в контрольной группе были получены ожидаемые результаты, которые подтверждаются сообщениями ряда авторов и нашими исследованиями. В основной группе были выявлены новые эффекты: при применении дистиллированной озонированной воды в аппарате «Вектор» время обработки пародонтального кармана стало возможным сократить до минуты, кровоточивость к концу приема в первое посещение уже не регистрировалась, ремиссия заболевания сохраняется до одного года, аллергических и других побочных реакций удалось избежать. (таблица2).

Таблица 2

Динамика индексных и цито-бактериоскопических показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени в различные сроки после лечения, М± m ,(n=151)

*- показатели статистически различимы от показателей острого периода (р<0,05)

^- показатели статистически различимы от показателей между группами (р<0,05)

Оценивая индексные и цитобактериоскопические показатели, можно сделать следующие выводы. На 7-е сутки ИГ у пациентов обеих групп был сравним и соответствовал хорошей гигиене полости рта, тогда как через 6 месяцев у пациентов контрольной группы он возрос и соответствовал удовлетворительной гигиене полости рта, у пациентов основной группы по прежнему соответствовал уровню хорошей гигиены. РМА на 7е сутки снизился в 5,2 раз в контрольной группе, а в основной в 17,7 раз, что свидетельствует о более эффективном купировании воспаления. Через 6 месяцев у пациентов контрольной группы РМА = 21,5±8,9, что соответствовало легкой степени пародонтита, а у пациентов основной группы РМА = 8,3±4,6, что было расценено как незначительное точечное воспаление, которое не имеет статистического значения. На 7е сутки кровоточивость десен отсутствовала у пациентов обоих групп. Через 6 месяцев у пациентов контрольной группы наблюдали кровоточивость при зондировании пародонтального кармана. В основной группе в те же сроки наблюдения индекс кровоточивости был равен нулю, что подтверждает отсутствие воспаления и свидетельствует о стойкой ремиссии заболевания. ПИ на 7е сутки с контрольной группе снизился в 1,4 раза, а в основной в 2,1 раза. Таким образом, степень вовлеченности пародонтальных структур в патологический процесс уменьшается в большей степени в основной группе. Эти показатели были зарегистрированы и через 6 месяцев. При осмотре после проведенной расширенной гингивоскопии площадь воспаления уменьшилась с 90% до 20% на 7е сутки в обоих группах. Эти уровни сохранились в основной группе в течение полугода, в контрольной группе отмечен рост показателей до уровня, сравнимого с первичным осмотром.

Уровень цито-бактериоскопическимх показателей подтверждает выводы, сделанные по результатам изучения индексных показателей. Отсутствие макрофагов и кокковой флоры на 7е сутки подтверждает купирование воспаления. В основной группе регистрировали стойкую ремиссию при осмотре через 6 месяцев. В контрольной группе показатели воспаления нарастают и к 6 месяцем требуется повторное лечение.

На 7е сутки в обеих группах лимфоциты единичны, что говорит о купировании воспаления. При осмотре пациентов контрольной группы в 6 месяцев количество лимфоцитов возросло (3,3±1,4), чего нельзя сказать о пациентах основной группы, у которых эти показатели статистически не изменились.

Таким образом, на основании результатов клинико-лабораторных показателей пролеченных нами пациентов, можно сделать вывод, что использование озонированной дистиллированной воды и аппарата «Вектор» является эффективным и надежным методом терапии больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, который приводит к быстрой и стойкой ремиссии заболевания до года, сокращая длительность процедуры.

При оценке микробного статуса пародонтального кармана у пациентов, которым проводилась терапия по предложенной методике, выявлена положительная динамика в плане нормализации цитологических показателей, быстрая положительная динамика микробиологического мониторинга, значительное уменьшение обсеменённости грибами рода Candida по сравнению с данными у пациентов контрольной группы.

Кроме того, практическое отсутствие болезненности у пациентов при применении системы «Вектор», способствует повышению мотивации к проведению поддерживающего лечения в рамках вторичной профилактики ВЗП с применением данной технологии.

Клинический пример 1

Пациент К. 42 года обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и наличие зубных отложений. По данным объективного осмотра, цито-бактериоскопического анализа, рентгенологического исследования ему был поставлен диагноз К05.3 Хронический генерализованный пародонтит средней степени и назначено лечение: общее лечение – антибактериальное - метронидазол 250мг по 1 таблетке 2 раза в день – 5 дней, десенсибилизирующее - кларитин по 1 таблетке на ночь – 5 дней, стимулирующее – аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день – 21 день, местно - полоскать утром и вечером полость рта 0,05% раствором хлоргексидина — 5 дней. Профессиональную гигиену полости рта проводили с помощью ультразвукового и пескоструйного аппаратов. Для антисептической обработки полости рта использовали 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата. После процедуры пациент отмечал неприятные ощущения в полости рта в виде горького привкуса, жжение языка, некомфортное состояние после антисептической обработки, сухость во рту. На следующий день пациент предъявлял жалобы на жжение языка, на изменения цвета пломб и зубов в полости рта, что было подтверждено при объективном осмотре. В этот день провели терапию при помощи аппарата «Вектор» с дистиллированной водой без озонирования и последующей антисептической обработкой пародонтальных карманов из шприца озонированной дистиллированной водой. При осмотре через неделю пациент также жаловался на неприятные ощущения и сухость полости рта, жжение языка

Клинический пример 2

Пациент Н. 44 года обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и наличие зубных отложений. По данным объективного осмотра, цито-бактериоскопического анализа, рентгенологического исследования ему был поставлен диагноз К05.3 Хронический генерализованный пародонтит средней степени и назначено лечение: общее лечение – антибактериальное - метронидазол 250мг по 1 таблетке 2 раза в день – 5 дней, десенсибилизирующее - кларитин по 1 таблетке на ночь – 5 дней, стимулирующее – аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день – 21 день. Профессиональную гигиену полости рта проводили с помощью ультразвукового и пескоструйного аппаратов. Для антисептической обработки полости рта использовали озонированный раствор дистиллированной воды в концентрации 35 мг/л с использованием аппарата «Вектор». После процедуры пациент отмечал приятные ощущения свежести в полости рта. На следующий день пациент жалоб не предъявлял. Повторно провели терапию с озонированной водой аппаратом «Вектор». При осмотре через неделю у пациента нормализовалось состояние десны, что подтверждается цито-бактериоскопическими и индексными показателями. Контрольный осмотр через полгода показал хорошее состояние пародонта, отсутствие признаков выраженной воспалительной реакции. Пациент жалоб не предъявлял.

Таким образом, нами разработан способ, включающий новые шаги обработка десневых карманов озонированной дистиллированной водой при помощи аппарат «Вектор» в течение минуты в объёме 3,3 мл раствора на один зуб, что позволило получить новый, не известный из уровня техники результат: купирования воспалительных реакций сроком более одного года за счет улучшения трофики тканей десны, устранение кровоточивости десен, повышение качества жизни пациентов за счет устранения неприятных ощущений и сухости полости рта, а так же проявлений аллергических реакций и других эффектов традиционной медикаментозной терапии. Способ позволяет существенно сократить трудозатраты при лечении пациента за счет сокращения режима и длительности обработки зубов.