Способ уменьшения натяжения швов при протезирующей герниопластике пупочных грыж с большим диастазом прямых мышц живота

Способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применен при оперативном лечении пациентов трудоспособного, пожилого и старческого возраста, страдающих пупочными грыжами с большим диастазом прямых мышц живота.

В настоящее время при лечении больных с пупочными грыжами большинство хирургов используют протезирующие способы герниопластики, которые отличаются вариантом размещения сетчатого протеза.

Известен способ протезирующей герниопластики методом «onlay» (Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж / В.В. Паршиков, В.А. Ходак, В.В. Петров, Р.В. Романов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 5, № 1. – С. 213-218).

Согласно данной методике, после выделения и обработки грыжевого мешка ушивают брюшину непрерывным швом. Далее сшивают края грыжевых ворот узловыми швами. Пластику завершают размещением и фиксацией сетчатого протеза в подкожной клетчатке на передней поверхности передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота и белой линии живота.

Недостатки способа: высокая частота раневых осложнений и хронического болевого синдрома, длительный послеоперационный период.

Известен способ протезирующей герниопластики методом «inlay» (Отдаленные результаты оперативного лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота / А.В. Юрасов [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 7, № 4. – С. 309-314).

По предлагаемой методике после выделения и обработки грыжевого мешка непрерывным швом ушивают брюшину. Далее выкраивают сетчатый протез соответственно размерам грыжевых ворот. Пластику завершают размещением и фиксацией сетчатого протеза по периферии грыжевых ворот.

Недостатки способа: сохранение диастаза между прямыми мышцами живота, ослабление функции передней брюшной стенки и высокий риск образования рецидива грыжи.

Известен способ протезирующей герниопластики «IPOM» (Интраперитонеальная пластика послеоперационных и пупочных грыж / М.А. Молчанов // Аспирантский вестник Поволжья. – 2015. - № 1. – С. 157-162).

По данной методологии после выделения и обработки грыжевого мешка размещают и фиксируют сетчатый протез позади брюшины, то есть со стороны брюшной полости. При этом нити фиксирующих швов проводят через мышечно-апоневротические структуры и завязывают их на передней поверхности апоневротического влагалища прямых мышц живота. Пластику завершают ушиванием грыжевых ворот узловыми швами.

Недостатки способа: риск образования спаек между сетчатым протезом и органами брюшной полости, техническая сложность метода и дороговизна расходных материалов.

Известен способ протезирующей герниопластики методом «sublay» (Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой / В.В. Паршиков [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7. – С. 159-163).

Согласно авторам, после выделения и обработки грыжевого мешка ушивают брюшину. Далее между брюшиной и внутрибрюшной фасцией, то есть в предбрюшинном пространстве, размещают и фиксируют сетчатый протез. Пластику завершают ушиванием грыжевых ворот узловыми швами.

Недостатки способа: сильное натяжение тканей при устранении диастаза прямых мышц живота более 5 см, высокая частота хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Для уменьшения натяжения швов при герниопластике пупочных грыж используются различные послабляющие приемы.

Известен способ герниопластики пупочных грыж с использованием оригинальных металлических устройств (Профилактика и хирургического лечение сложных дефектов брюшной стенки: дисс. … докт. мед. наук / Е.Н. Любых. – Москва, 1993. – 251 с.)

Согласно данной методике, на передней брюшной стенке больного накладывают специальные металлические устройства, при помощи которых сближают края грыжевых ворот в течение нескольких дней, после чего выполняют грыжесечение с укреплением грыжевых ворот сетчатым протезом.

Недостатки способа: техническая сложность и длительное освоение метода, дороговизна металлических устройств для сближения краев грыжевых ворот.

Известен вертикальный послабляющий разрез передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота (Патент РФ № 2540532. Способ пластики передней брюшной стенки после предшествующей герниопластики с использованием синтетического протеза / В.И. Белоконев, М.Г. Гуляев).

По данной методологии на передней стенке апоневротического влагалища прямой мышцы живота справа и слева вдоль грыжевых ворот выполняют вертикальный послабляющий разрез, в результате чего уменьшается натяжение швов в области герниопластики.

Недостатки способа: большая протяженность послабляющего разреза, значительная травматичность методики.

Известна методика с выполнением вертикальных послабляющих разрезов апоневротического влагалища прямых мышц живота в шахматном порядке (Патент на изобретение № 2299694. Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах / У.З. Загиров, Р.Д. Юсеф, З.М. Магомедов).

Согласно авторам, на передней стенке апоневротического влагалища прямой мышцы живота с одной стороны и на задней стенке апоневротического влагалища прямой мышцы живота – с другой стороны выполняют вертикальные послабляющие разрезы в шахматном порядке. Длина разрезов – по 4 см, расстояние между разрезами – 4 см. В результате выполнение послабляющих разрезов уменьшается натяжение швов в области герниопластики.

Недостатки способа: травматичность методики вследствие большого количества разрезов апоневротического влагалища прямых мышц живота.

Известен волнообразный послабляющий разрез передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота (Заявка на изобретение № 2013144833. Способы снижения частоты осложнений и рецидивов при выполнении опосредованной пластики пахового канала (варианты) / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев).

При этом на передней стенке апоневротического влагалища прямой мышцы живота выполняют S-образный (в случае операции справа) или зеркально-отображенный S-образный (слева) послабляющий разрез. В результате послабляющего разреза образуются лоскуты передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота, которые по мере уменьшения натяжения швов в области пахового канала самостоятельно перемещаются друг относительно друга.

Недостатки способа: возможность использования только у больных с паховыми грыжами.

Известен способ пластики задней стенки пахового канала лоскутом из передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота (Заявка на изобретение № 2013149183. Способ безрецидивной опосредованной пластики пахового канала с укреплением поперечной фасции живота / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев).

По предлагаемой методике из передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота выкраивают лоскут прямоугольной формы, которым затем укрепляют заднюю стенку пахового канала.

Недостатки способа: возможность использования только у больных с паховыми грыжами, значительная травматичность методики.

Технически результат – уменьшение натяжения швов при протезирующей герниопластике с размещением сетчатого протеза в предбрюшинном пространстве путем выполнения послабляющего разреза передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота, уменьшающего натяжение тканей в зоне герниопластики, частоту возникновения и выраженность хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Технический результат достигают следующим образом.

По классической методике выполняют операционный доступ, выделение и обработку грыжевого мешка, ушивание брюшины, размещение и фиксацию сетчатого протеза в предбрюшинном пространстве (Атлас операций при грыжах живота / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко. – Симферополь, 2004. – 315 с.)

Далее по нашей методике на передней стенке апоневротического влагалища прямых мышц живота (4) справа и слева определяют границы участков для выполнения послабляющего разреза. Наружная граница данных участков соответствует условной вертикальной линии, проведенной по наружному краю прямой мышцы живота (5); внутренняя граница – условной вертикальной линии, проведенной по внутреннему краю прямой мышцы живота (6); верхняя граница – условной горизонтальной линии, проведенной на 1,5-2,0 см выше центра грыжевых ворот (7); нижняя граница – условной горизонтальной линии, проведенной на 1,5-2,0 см ниже центра грыжевых ворот (8). После этого на обозначенных выше участках передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота выполняют послабляющие разрезы. Послабляющие разрезы представлены изогнутыми линиями, которые образованы: точкой в проекции пересечения условной вертикальной линии по наружному краю прямой мышцы и условной горизонтальной линии на 1,5-2,0 см выше центра грыжевых ворот (9); точкой в проекции пересечения условной вертикальной линии по наружному краю прямой мышцы живота и условной горизонтальной линии на 1,5-2,0 см ниже центра грыжевых ворот (10); точкой в проекции пересечения условной вертикальной линии по внутреннему краю прямой мышцы живота и условной горизонтальной линии на 1,5-2,0 см выше центра грыжевых ворот (11); точкой в проекции пересечения условной вертикальной линии по внутреннему краю прямой мышцы живота и условной горизонтальной линии на 1,5-2,0 см ниже центра грыжевых ворот (12).

В результате выполнения послабляющих разрезов по обозначенным выше координатам точек формируют латеральный (13) и медиальный (14) лоскуты передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота. Далее сшивают края грыжевых ворот узловыми швами (15). При ушивания грыжевых ворот сформированные в результате послабляющих разрезов медиальный и латеральный лоскуты передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота перемещаются друг относительно друга за счет натяжении, создаваемого нитями швов. Затем образованные в результате послабляющих разрезов дефекты передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота ушивают 2-3 узловыми швами (16). Операцию заканчивают ушиванием кожи и подкожной клетчатки.

Эффективность разработанного послабляющего разреза подтверждена в топографо-анатомическом исследовании, объектом которого стали 16 нефиксированных трупов людей. Исследование выполнено на базе БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ». При выполнении исследования соблюдали требования Постановления Правительства Российской Федерации от 21 июля 2012 г. N 750 "Об утверждении Правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях.

На каждом трупе после моделирования протезирующей герниопластики с размещением сетчатого протеза в предбрюшинном пространстве на уровне пупочного кольца накладывали узловой шов с захватом внутренних краев прямых мышц живота. C использованием ручного динамометра измеряли начальное натяжение узлового шва в момент сопоставления внутренних краев прямых мышц живота между собой. Далее выполняли послабляющие разрезы апоневротического влагалища прямых мышц живота и повторно измеряли конечное натяжение узлового шва. При этом на 8-ми трупах выполняли послабляющий разрез апоневротического влагалища прямых мышц живота по известной методике У.З. Загирова – патент на изобретение № 2299694. Еще на 8-ми трупах выполняли послабляющий разрез апоневротического влагалища прямых мышц живота по предлагаемой методике. Оценку достоверности различий выполняли с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, различия считали значимыми при уровне достоверности более 95% (p<0,05). Полученные данные, а также достоверность их различий, занесены в таблицу 1.

Таблица 1

Сравнение натяжения узлового шва до и после выполнения послабляющих разрезов апоневротического влагалища прямых мышц живота в топографо-анатомическом анатомическом исследовании

Эффективность предложенного способа герниопластики подтверждена в рандомизированном клиническом исследовании, объектом которого стали 20 пациентов, поступивших на плановое хирургическое лечение в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница №1» по поводу пупочных грыж с диастазом прямых мышц живота 5,0-8,0 см.

Исследованные пациенты были распределены на две рандомизированные клинические группы. В одной группе пациенты были прооперированы предлагаемым способом герниопластики. В другой группе пациенты были прооперированы с использованием известного способа герниопластики по У.З. Загирову – патент на изобретение № 2299694.

У каждого пациента во время операции после проведения основных этапов грыжесечения измеряли натяжение узлового шва, наложенного на края грыжевых ворот, до и после выполнения послабляющих разрезов апоневротического влагалища прямых мышц живота. Данный шов накладывали на уровне максимальной ширины грыжевых ворот, который во всех случаях соответствовал уровню пупочного кольца. Оценку достоверности различий выполняли с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, различия считали значимыми при уровне достоверности p<0,05. Полученные данные, а также достоверность их различий, занесены в таблицу 2.

Таблица 2

Сравнение натяжения узлового шва до и после выполнения послабляющих апоневротического влагалища прямых мышц живота в клиническом исследовании

Сравнивали показатели натяжения узлового шва, полученные в топографо-анатомическом и клиническом исследованиях. Оценку достоверности различий выполняли с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, различия считали значимыми при уровне достоверности p<0,05. Полученные данные, а также достоверность их различий, занесены в таблицу 3.

Таблица 3

Сравнение показателей натяжения узлового шва, полученных в топографо-анатомическом и клиническом исследованиях

Из таблицы 3 видно, что показатели натяжения узлового шва в клиническом исследовании достоверно меньше аналогичных показателей в топографо-анатомическом исследовании. Выявленные различия объясняются ригидностью мышц и апоневрозов передней брюшной стенки на трупах.

В клиническом исследовании изучена зависимость между натяжением узлового шва и степенью его прорезывания через захваченные в шов апоневротические структуры. Наличие и отсутствие прорезывания шва определяли визуально. Натяжение узлового шва более 20 Ньютон выявлено у всех 20 пациентов до выполнения послабляющего разреза передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота. Натяжение узлового шва 10-20 Ньютон отмечено у всех 10 пациентов, прооперированных известным способом. Натяжение узлового шва менее 10 Ньютон выявлено у всех 10 пациентов, прооперированных по предлагаемой методике. Оценку достоверности различий выполняли с использованием непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона, различия считали значимыми при уровне достоверности p≤0,05. Полученные данные, а также достоверность их различий, занесены в таблицу 4.

Таблица 4

Результаты изучения зависимости между натяжением узлового шва и степенью его прорезывания в клиническом исследовании

Из таблицы 4 видно, что при натяжении узлового шва 10-20 Ньютон, которое было отмечено только у пациентов, прооперированных известным способом, в 40% наблюдалось его прорезывание. В свою очередь, при натяжении узлового шва менее 10 Ньютон, которое отмечено только у пациентов, прооперированных предлагаемым способом, нив одном случае не зафиксировано его прорезывание.

На основании полученных клинических данных были разработаны показания к выполнению послабляющего разреза апоневротического влагалища прямых мышц живота при герниопластике пупочных грыж, которые учитывают натяжение швов при ушивании грыжевых ворот. При натяжении швов менее 10 Ньютон послабляющий разрез апоневротического влагалища прямых мышц живота не выполняют, поскольку швы при таком натяжении не прорезываются. В случае натяжения швов 10-20 Ньютон после герниопластики рекомендуют выполнить послабляющий разрез апоневротического влагалища прямых мышц живота, так как при таком натяжении в 40% случаев швы прорезываются. У пациентов с натяжением швов более 20 Ньютон после герниопластики всегда выполняют послабляющий разрез апоневротического влагалища прямых мышц живота, так как при таких показателях натяжения швы прорезываются в 80%.

В клиническом исследовании у каждого пациента изучен показать внутрибрюшного давления до, во время и после операции. Оценку достоверности различий выполняли с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, различия считали значимыми при уровне достоверности p≤0,05. Полученные данные, а также достоверность их различий, занесены в таблицу 5.

Таблица 5

Сравнение клинических групп по показателю внутрибрюшного давления до, во время и после операции

Из таблицы 5 видно, что в случае применения заявленного способа пластики грыжевых ворот показатель внутрибрюшного давления во время операции после ушивания грыжевых ворот и через сутки после операции достоверно меньше, чем при использовании известного метода герниопластики.

В клиническом исследовании изучена зависимость между показателями натяжения узлового шва и внутрибрюшного давления во время операции. Учитывались только показатели натяжения шва после выполнения послабляющих разрезов апоневротического влагалища прямых мышц живота.

В результате установлена статистически значимая корреляционная зависимость между показателями натяжения узлового шва и внутрибрюшного давления во время операции. Положительный коэффициент корреляции свидетельствует о том, что по мере увеличения натяжения швов при герниопластике увеличивается и показатель внутрибрюшного давления, который способствует возникновению послеоперационных осложнений.

В клиническом исследовании изучено течение раннего и позднего послеоперационного периода у прооперированных пациентов. Ранний послеоперационный период – период пребывания пациента в хирургическом стационаре. Поздний послеоперационный период – период пребывания пациента на амбулаторном лечении. Оценку достоверности различий между клиническими группами выполняли с использованием непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона, различия считали значимыми при уровне достоверности p<0,05.

В группе больных, прооперированных по предлагаемому способу, осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдали. В группе больных, прооперированных по известному способу, наблюдали незначительное серозное воспаление послеоперационной раны (10%) и парез кишечника (10%). Все осложнения разрешены самостоятельно. Установлены достоверные различия между исследованными клиническими группами по частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде (таблица 6).

Таблица 6

Сравнение клинических групп по частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде

Оценку течения позднего послеоперационного периода у прооперированных пациентов осуществляли через каждые 6 месяцев на протяжении года (таблица 7). Через 6 месяцев 2 (20%) пациентов из группы, прооперированной по предлагаемой методике, и 6 (60%) пациентов из группы, прооперированной по известному способу, жаловались на непостоянную боль в области проведенной операции, что расценено как хронический болевой синдром. Через год после операции наличие признаков хронического болевого синдрома отмечено только у 4 пациентов из группы, прооперированной по известному способу (40%).

Таблица 7

Сравнение клинических групп по частоте хронического болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде

Разработанный способ позволяет значительно снизить натяжение швов при выполнении протезирующей герниопластики, по сравнению с известной методикой. Так, предлагаемый способ уменьшил натяжение швов с 23,2 до 6,8 Ньютон, то есть на 71%. В свою очередь, известный способ уменьшает натяжение швов с 22,8 до 12,3 Ньютон, то есть всего лишь на 46%.

По данным Е.Н. Любых (1993), герниопластика пупочных грыж с использованием оригинальных металлических устройств уменьшает натяжение швов с 18,9 до 7,5 Ньютон, то есть на 60%. Предлагаемый способ уменьшает натяжение швов с 23,2 до 6,8 Ньютон, то есть на 71%.

Биомеханическая эффективность предлагаемого способа сначала оценена в анатомическом исследовании на трупах, а затем в клиническом исследовании. Аналогичных исследований ранее не проводилось.

Использованная при изучении эффективности предлагаемого способа герниопластики методология измерения натяжения швов с интерпретацией полученных показателей в Ньютон практически не применялась ранее.

При оценке эффективности предлагаемого способа герниопластики были сравнены показатели натяжения швов, полученные в топографо-анатомическом и клиническом исследовании, что характеризует новизну нашего способа. Результаты оценки показали, что на трупах ввиду ригидности мышц и апоневрозов передней брюшной стенки показатели натяжения швов достоверно больше.

Установлено, что при использовании предлагаемого способа герниопластики натяжение швов было менее 10 Ньютон. При таком натяжении никогда не наблюдалось прорезывания швов. В случае использования известного способа натяжение швов составило 10-20 Ньютон, при этом в 40% наблюдалось их прорезывание.

На основании полученных клинических данных были разработаны показания к выполнению послабляющего разреза апоневротического влагалища прямых мышц живота при герниопластике пупочных грыж, которые учитывают натяжение швов на этапе ушивания грыжевых ворот. При этом послабляющий разрез выполняют всегда при натяжении швов более 20 Ньютон. При натяжении швов 10-20 Ньютон выполнение послабляющего разреза рекомендовано нами, но не обязательно.

В случае применения предлагаемого способа пластики грыжевых ворот показатель внутрибрюшного давления во время и после операции достоверно меньше, чем при использовании известного метода герниопластики.

Была обнаружена достоверная корреляционная связь между натяжение швов и показателем внутрибрюшного давления. Таким образом, выявлена закономерность: по мере увеличения натяжения швов при герниопластике увеличивается и показатель внутрибрюшного давления, который способствует возникновению послеоперационных осложнений.

При выполнении герниопластики по предлагаемому способу полностью устраняется диастаз между прямыми мышцами живота, что благоприятно сказывается на восстановлении функции передней брюшной стенки и трудовой реабилитации пациентов.

Предложенный способ малотравматичен, так как образованные на этапе выполнения послабляющих разрезов дефекты передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота по завершении герниопластики ушиваются.

При использовании предлагаемого послабляющего разреза апоневротического влагалища прямых мышц живота швы никогда не прорезывались. Поэтому предлагаемый способ позволяет уменьшить частоту возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Разработанный способ технически прост, доступен для выполнения хирургу любой квалификации, не требует дорогостоящего оборудования и может быть использован в любом специализированном медицинском учреждении.

Описание к фигурам.

Фигура 1. Определение границ участков передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота и выполнение послабляющих разрезов.

1 – край белой линии живота;

2 – внутренний край прямой мышцы живота;

3 – сетчатый протез, размещенный в предбрюшинном пространстве;

4 – передняя стенка апоневротического влагалища прямой мышцы живота;

5 – условная вертикальная линия, проведенная по наружному краю прямой мышцы живота;

6 – условная вертикальная линия, проведенная по внутреннему краю прямой мышцы живота;

7 – условная горизонтальная линия, проведенная на 1,5-2,0 см выше центра грыжевых ворот;

8 – условная горизонтальная линия, проведенная на 1,5-2,0 см ниже центра грыжевых ворот;

9 – точка в проекции пересечения условной вертикальной линии по наружному краю прямой мышцы живота и условной горизонтальной линии на 1,5-2,0 см выше центра грыжевых ворот;

10 – точка в проекции пересечения условной вертикальной линии по наружному краю прямой мышцы живота и условной горизонтальной линии на 1,5-2,0 см ниже центра грыжевых ворот;

11 - точка в проекции пересечения условной вертикальной линии по внутреннему краю прямой мышцы живота и условной горизонтальной линии на 1,5-2,0 см выше центра грыжевых ворот;

12 - точка в проекции пересечения условной вертикальной линии по внутреннему краю прямой мышцы живота и условной горизонтальной линии на 1,5-2,0 см ниже центра грыжевых ворот;

13 – латеральный лоскут передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота;

14 – медиальный лоскут передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота.

Фигура 2. Ушивание грыжевых ворот узловыми швами, самостоятельное перемещение сформированных в результате послабляющих разрезов лоскутов передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота друг относительно друга.

13 – латеральный лоскут передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота;

14 – медиальный лоскут передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота;

15 – узловой шов, наложенный на края грыжевых ворот, представленными белой линией живота.

Фигура 3. Ушивание послабляющих разрезов, завершение герниопластики.

16 – узловой шов, наложенный на края дефекта передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота, образованного в результате послабляющего разреза.