Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ И СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ОККЛЮЗИИ БРОНХИАЛЬНЫХ И МЕЖРЁБЕРНЫХ АРТЕРИЙ

Область техники, к которой относится изобретение

Группа изобретений относится к области медицины, в частности, к рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и предназначено для использования при осуществлении ангиографии и эндоваскулярной окклюзии бронхиальных и межреберных ветвей грудной аорты в случаях их патологической гиперплазии и легочных кровотечений при малоинвазивном лечении кровохарканья и легочных кровотечений без вскрытия грудной клетки под контролем рентгеновского изображения.

Уровень техники

В Российской Федерации десятки тысяч людей среднего и старшего возраста страдают хроническими заболеваниями легких (муковисцидоз, поликистоз, бронхоэктатическая болезнь, опухоли и туберкулез легких), частым осложнением которых является кровохарканье и легочное кровотечение. Легочное кровотечение относится к жизнеугрожающим неотложным состояниям, при которых летальность достигает 30-50%, а при массивном кровотечении - превышает 50%. Физикальными способами обследования, рентгенографией, компьютерной томографией и даже бронхоскопией не всегда удается выяснить причину легочных кровотечений. По данным ряда авторов в 7-22% наблюдений не удается идентифицировать генез кровотечения, когда отсутствуют какие-либо эндобронхиальные или паренхиматозные изменения [Диагностика и лечение легочных кровотечений: методические рекомендации №25 Департамента Здравоохранения г. Москвы. - М., 2017. - 27 с. Составители: Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, А.П. Вильк, А.М. Гасанов, Л.С. Коков, О.В. Квардакова, И.Е. Попова, А.А. Саприн].

Наиболее эффективным способом выявления сосудов - источников легочного кровотечения является инвазивная ангиография с использованием специальных устройств - ангиографических катетеров [Респираторная медицина: руководство в 3-х т. / под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Литтерра, 2017 - Т. 2., раздел «Болезни сосудистого русла легких», с. 277-304]. Селективная катетеризация этих артерий обычно производится стандартными катетерами (кобра, правый коронарный Джадкинса), но при использовании таких инструментов это крайне затруднительная процедура, поскольку просвет грудной аорты составляет 22-27 мм, а размер устьев межреберных и бронхиальных сосудов, которые располагаются в грудной аорте, в норме не превышает 1,5-2,0 мм.

До появления эндоваскулярной хирургии патологические ветви грудной аорты, кровоснабжающие легочную ткань - большие аорто-легочные коллатерали, устраняли только с помощью хирургической перевязки или клипирования. С развитием эндоваскулярной хирургии и внедрения эмболизации спиралями и сетчатыми объемными окклюдерами проблема устранения патологических коллатеральных артерий была решена. Однако это относится только к сосудам большого диаметра - свыше 3 мм, когда применяются металлические спирали, плетеные объемные окклюдеры, доставляемые специальными устройствами или через дополнительные микрокатетеры [Рентгенэндоваскулярная хирургия. Нац. Руководство: в 4 т. Т. 1 Врожденные пороки сердца/ под ред. Б.Г. Алекяна. - М.: Литтерра, 2017. - 576 с., гл. «Закрытие больших аортолегочных коллатеральных артерий с помощью окклюдера». с. 453-457]. Такой подход не может быть выполнен на сосудах малого диаметра. Также известен способ, заключающийся в использовании попеременно нескольких коронарных катетеров различных модификаций, посредством которых вводят пробные порции рентгеноконтрастного вещества [Руководство по ангиографии. Под ред. И.Х. Рабкина. М.: «Медицина, 1977, 280 с.]. Однако данный метод сопряжен с высоким риском эмболии сосудов головного мозга из-за многократных продвижений катетеров через дугу аорты и введение в сосудистое русло дополнительных порций контраста, которые не приносят полезной диагностической информации о состоянии бронхиальных артерий, но связаны с повышенным риском токсического повреждения почек и повреждения вещества спинного мозга (миелитом).

Раскрытие изобретения

Решаемой технической проблемой явилось снижение риска развития осложнений, обусловленных катетеризацией бронхиальных и межреберных ветвей грудной аорты малого диаметра, выполняемой в случаях их патологической гиперплазии, легочных кровотечениях.

Достигаемым техническим результатом является снижение риска развития осложнений, обусловленных катетеризацией бронхиальных и межреберных ветвей грудной аорты малого диаметра, за счет сокращения времени рентгеновского облучения и объема введенного в сосудистое русло пациента рентгеноконтрастного вещества, минимизации риска повреждения устьев бронхиальных и межреберных артерий, а также развития рефлюкса микроэмболов из устьев эмболизируемых ветвей грудной аорты.

Технический результат достигается посредством способа катетеризации бронхиальных и межреберных артерий, включающего выполнение следующих этапов:

1-ый этап - проводят обзорную аортографию из артериального доступа,

2-й этап - на полученных аортограммах выявляют патологически измененные бронхиальные и межреберные артерии, а именно: артерии, расширенные до 3 мм в диаметре, извитые стволовые - начальные части межреберных и бронхиальных артерий, а также выявляют устья измененных артерий и измеряют поперечный диаметр - просвет грудной аорты на уровне тел 4-6 грудных позвонков;

3-й этап - выполняют селективную катетеризацию устьев измененных межреберных и бронхиальных артерий, для чего заменяют введенный на 1-м этапе катетер на ангиографический бронхиальный катетер с атравматичным коническим кончиком и индивидуально подобранным типоразмером, при этом типоразмер определяют с учетом поперечного диаметра - просвета грудной аорты на уровне тел 4-6 грудных позвонков, а именно: выбирают длину дистального сегмента рабочей части катетера до начала первого изгиба катетера - сегмента-S1 следующим образом:

при поперечном просвете грудной аорты 17-21 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 17 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 22-25 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 20 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 26-30 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 23 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 31-35 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 25 мм;

селективный катетер проводят по ангиографическому проводнику коаксиально до уровня перешейка грудной аорты, далее ангиографический проводник удаляют,

выполняют диагностический поиск устьев межреберных и бронхиальных артерий путем осуществления возвратно-поступательных движений катетером с амплитудой в 1-2 см за каждую тракцию до появления пульсирующих движений катетера,

вводят рентгеноконтрастное вещество для подтверждения селективной катетеризации устья межреберной или бронхиальной артерии.

Технический результат достигается также посредством способа окклюзии бронхиальных и межреберных артерий включающий выполнение катетеризации с последующей артериографией, и при выявлении на полученных артериограммах межреберных и бронхиальных артерий поступления контрастного вещества из разветвлений бронхиальных артерий в сегментарные или долевые ветви легочной артерии, или дыхательные пути, через селективный катетер, фиксированный в устье патологически измененной бронхиальной артерии, вводят взвесь сферических микроэмболов диаметром 500-600 мкм, смешанных с изотоническим раствором NaCl и рентгеноконтрастным веществом в объемном соотношении 1:1:1, причем объем взвеси, необходимой для эндоваскулярной окклюзии просвета бронхиальной артерии, подбирают с учетом характера гиперплазии ствола и разветвлений бронхиальной артерии, эмболизирующую взвесь вводят порциями по 1-2 мл, медленно под контролем рентгеноскопии, до появления симптома «стояния контраста», затем выполняют контрольную селективную артериографию с введением рентгеноконтрастного вещества и регистрацией селективной артериограммы, окклюзию артерии считают достаточной, если в основную часть периферических разветвлений и ствола бронхиальной артерии раствор рентгеноконтрастного вещества не поступает - просвет артерии блокирован.

Достижение перечисленных результатов обусловлено следующим. Внутренний просвет (т.е. внутренний диаметр) грудной аорты на уровне 4-6 грудного позвонка в области отхождения от аорты бронхиальных артерий и межреберных артерий, которые также могут давать бронхиальные ветви, можно определить только после ее контрастирования. В случае легочного кровотечения, угрожающего жизни больного, из-за дефицита времени нет возможности проведения предоперационной КТ-ангиографии. Кроме того, для проведения этого исследования необходимо внутривенно ввести не менее 100 мл рентгеноконтрастного вещества и подвергнуть пациента рентгеновскому облучению в дозе, минимум, 8-10 мЗв.

Согласно разработанной нами технологии для определения поперечного размера внутреннего просвета грудной аорты достаточным является введение только 40 мл рентгеноконтрастного вещества, в связи с тем, что однократным введением рентгеноконтрастного вещества и выполнением аортографии можно достигнуть контрастирования отходящих от нее ветвей (межреберных и бронхиальных артерий), оценить степень их гиперплазии и измерить поперечный просвет грудной аорты. Это существенно меньше, чем требуется для проведения КТ-ангиографии. Причем это исследование является первым, диагностическим, этапом единого вмешательства и без перерыва переходит в лечебную фазу. После обзорной аортографии может быть выполнена селективная артериография только целевой, наиболее измененной бронхиальной или межреберной артерии. Это также обусловливает снижение объема расходуемого рентгеноконтрастного вещества и лучевой нагрузки.

Что касается минимизации риска повреждения устьев бронхиальных и межреберных артерий и развития рефлюкса микроэмболов из устьев эмболизируемых ветвей грудной аорты, то эти аспекты результата обусловлены тем, что точный подбор типоразмера катетера позволяет существенно ограничить число попыток для достижения успешной селективной катетеризации сосуда, при этом дистальный сегмент рабочей части катетера до начала первого изгиба катетера (сегмент-S1 на фиг. 1) устанавливается в устье бронхиальной или межреберной артерии в положении «в распор», проникая вглубь просвета катетеризируемой артерии на 1,5-2,0 мм, что позволяет безопасно вводить эмболизирующий материал.

Одной из разработанных нами методик является способ катетеризации бронхиальных и межреберных артерий, включающий выполнение нескольких этапов. 1-ый этап - проводят обзорную аортографию из артериального доступа. 2-й этап - на полученных аортограммах выявляют патологически измененные бронхиальные и межреберные артерии, а именно: артерии, расширенные до 3 мм в диаметре, извитые стволовые - начальные части межреберных и бронхиальных артерий, а также выявляют устья измененных артерий и измеряют поперечный диаметр - просвет грудной аорты на уровне тел 4-6 грудных позвонков. 3-й этап - выполняют селективную катетеризацию устьев измененных межреберных и бронхиальных артерий, для чего заменяют введенный на 1-м этапе катетер на селективный катетер с атравматичным коническим кончиком и индивидуально подобранным типоразмером. Типоразмер определяют с учетом поперечного диаметра - просвета грудной аорты на уровне тел 4-6 грудных позвонков, а именно: выбирают длину дистального сегмента рабочей части ангиографического бронхиального катетера до начала первого изгиба катетера - сегмента-S1 следующим образом:

при поперечном просвете грудной аорты 17-21 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 17 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 22-25 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 20 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 26-30 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 23 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 31-35 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 25 мм.

Селективный катетер проводят по ангиографическому проводнику коаксиально до уровня перешейка грудной аорты, далее ангиографический проводник удаляют. Выполняют диагностический поиск устьев межреберных и бронхиальных артерий путем осуществления возвратно-поступательных движений катетером с амплитудой в 1-2 см за каждую тракцию до появления пульсирующих движений катетера. Вводят рентгеноконтрастное вещество для подтверждения селективной катетеризации устья межреберной или бронхиальной артерии.

Другой разработанной методикой является способ окклюзии бронхиальных и межреберных артерий. При выявлении на полученных, согласно описанному выше методу катетеризации, артериограммах межреберных и бронхиальных артерий поступления контрастного вещества из разветвлений бронхиальных артерий в сегментарные или долевые ветви легочной артерии, или дыхательные пути, через селективный катетер, фиксированный в устье патологически измененной бронхиальной артерии, вводят взвесь сферических микроэмболов диаметром 500-600 мкм, смешанных с изотоническим раствором NaCl и рентгеноконтрастным веществом в объемном соотношении 1:1:1. Объем взвеси, необходимой для эндоваскулярной окклюзии просвета бронхиальной артерии, подбирают с учетом характера гиперплазии ствола и разветвлений бронхиальной артерии. Эмболизирующую взвесь вводят порциями по 1-2 мл, медленно под контролем рентгеноскопии, до появления симптома «стояния контраста». Затем выполняют контрольную селективную артериографию с введением рентгеноконтрастного вещества и регистрацией селективной артериограммы. Окклюзию артерии считают достаточной, если в основную часть периферических разветвлений и ствола бронхиальной артерии раствор рентгеноконтрастного вещества не поступает - просвет артерии блокирован.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг. 1 представлена схема ангиографического бронхиального катетера для «взрослого»; на фиг. 2 показана схема установки катетера pig-tail в грудной аорте; на фиг. 3 - обзорная аортограмма (схема); на фиг. 4 - расположение устьев бронхиальных ветвей аорты (вид спереди) [цит. по Р. Неттеру, 2003]; на фиг. 5 - ангиограмма грудного отдела аорты, согласно клиническому примеру 1; на фиг. 6 - селективная ангиограмма правой межреберно-бронхиальной артерии, согласно клиническому примеру 1; на фиг. 7 - контрольная селективная ангиограмма после завершения эндоваскулярной окклюзии; визуализируется короткий отрезок сосуда, что свидетельствует о прекращении по нему кровотока (белая стрелка); на фиг. 8 - селективная бронхиальная артериограмма; а) артериальная фаза контрастирования; выявляются расширенные и сильно извитые ветви левой бронхиальной артерии, образующие в ткани нижней доли левого легкого множественные очаги гиперваскуляризации; б) «венозная фаза» селективной бронхиальной артериограммы; выявляется выраженный сброс контрастированной крови из бронхиальных артерий в легочное русло с ретроградным заполнением артериальных ветвей всей нижней доли левого легкого; на фиг. 9 - контрольная селективная артериограмма окклюзированных ветвей левой бронхиальной артерии.

На фиг. 1 представлены следующие обозначения: а - атравматичный дистальный конец рабочей части бронхиального катетера; С - коническая часть первого сегмента катетера; буквами S и цифрами показаны номера сегментов катетера, буквами R и цифрами показаны изгибы катетера; S1 - первый сегмент более короткий, чем у катетера «взрослой модификации»; S2 - второй сегмент; S3 - третий сегмент; S4 - четвертый сегмент; R1 - первый изгиб; R2 - второй изгиб.

Осуществление изобретения

Способ осуществляется следующим образом.

1-ый этап - проведение обзорной аортографии из артериального доступа.

Для этого катетер типа «pig tail» по методике Сельдингера (Seldinger SI «Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique». Acta radiologica. (1953). 39(5): 368-76) вводят в артериальное русло через общую бедренную артерию и устанавливают в просвете грудной аорты на уровне тел 3-4 грудного позвонка или ее перешейка (Фиг. 2).

Производят ангиографию грудной аорты путем введения рентгеноконтрастного вещества в объеме 30-40 мл со скоростью инъекции 15-20 мл/с (Фиг. 3).

2-й этап - анализ полученных аортограмм с целью выявления патологически измененных бронхиальных и межреберных артерий.

Для этого производят измерение поперечного диаметра (просвета) грудной аорты на уровне тел 4-6 грудных позвонков при помощи стандартной математической программы. Выявляют наличие и места отхождения от аорты (устья) межреберных и бронхиальных ветвей. Визуально, путем сравнения, регистрируют наиболее измененные - расширенные до 3 мм в диаметре, извитые стволовые (начальные) части межреберных и бронхиальных артерий, отмечают устья измененных артерий.

3-й этап - селективная катетеризация устьев расширенных межреберных и бронхиальных артерий.

Для проведения этого этапа производят смену катетера «pig tail» на селективный катетер с атравматичным коническим кончиком и индивидуально подобранным типоразмером. Типоразмер селективного катетера определяется на основании данных измерения поперечного просвета грудной аорты, которое было проведено на втором этапе выполнения разработанной нами технологии. При этом для катетеризации бронхиальных и межреберных ветвей грудной аорты выбирают длину дистального сегмента рабочей части ангиографического бронхиального катетера до начала первого изгиба катетера (сегмент-S1, фиг. 1):

при поперечном просвете грудной аорты 17-21 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 17 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 22-25 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 20 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 26-30 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 23 мм,

при поперечном просвете грудной аорты 31-35 мм используют бронхиальный катетер, имеющий длину сегмента-S1 25 мм.

Проведение селективного катетера производится по ангиографическому проводнику коаксиально до уровня перешейка грудной аорты. После этого ангиографический проводник удаляется. При этом катетер самостоятельно принимает форму, способствующую селективной катетеризации устьев межреберных и бронхиальных артерий.

Диагностический поиск устьев межреберных и бронхиальных артерий осуществляют путем возвратно-поступательных движений катетером с амплитудой в 1-2 см за каждую тракцию. Эти манипуляции повторяют многократно в просвете грудной аорты, стремясь повернуть катетер рабочим концом в область задней стенки аорты, где анатомически располагаются устья межреберных и бронхиальных артерий.

В случаях, когда бронхиальные артерии отходят самостоятельными стволами, их устья располагаются на передней или боковой стенке грудной аорты в том же анатомическом регионе (фиг. 4).

Область диагностического поиска ограничена проекцией тел 4-6 грудных позвонков. О попадании рабочего конца селективного катетера в устье какой-либо из межреберных или бронхиальных артерий свидетельствует появление пульсирующих движений катетера, передаваемое стенкой аорты на фиксированный в устье кончик катетера. Для подтверждения селективной катетеризации устья межреберной или бронхиальной артерии вводят рентгеноконтрастное вещество через ручной инъектор (шприц) в объеме 5-7 мл со скоростью 1-2 мл/с. Получаемое изображение фиксируют на видеорегистраторе или рентгеновской пленке.

4-й этап - анализ полученных артериограмм межреберных и бронхиальных артерий.

Патологическими изменениями межреберных и бронхиальных артерий считают: расширение диаметра начальных отделов артерий до 3 мм, извитой ход основного ствола и дистальных разветвлений артерии, попадание рентгеновского контраста из разветвлений бронхиальных артерий в дистальные ветви легочной артерии или легочные вены, поступление контрастного вещества из разветвлений бронхиальных артерий в дыхательные пути - сегментарные или долевые бронхи.

5-й этап - эндоваскулярная окклюзия бронхиальных и межреберных артерий.

Этот этап выполняется только в случаях обнаружения поступления контрастного вещества из разветвлений бронхиальных артерий в сегментарные или долевые ветви легочной артерии, или дыхательные пути (экстравазация). Через селективный катетер, фиксированный в устье патологически измененной бронхиальной артерии, вводится взвесь сферических микроэмболов диаметром 500-600 мкм (в качестве таковых могут быть использованы, например, эмболы окклюзирующие из гидрогеля "Эмбокс" производства компании «Пластис-М», Россия), смешанных с изотоническим раствором NaCl и рентгеноконтрастным веществом в объемном соотношении 1:1:1. Объем взвеси, необходимой для эндоваскулярной окклюзии просвета бронхиальной артерии, определяется характером гиперплазии ствола и разветвлений бронхиальной артерии, и может колебаться от 2-3 мл до 10-12 мл. Эмболизирующую взвесь вводят порциями по 1-2 мл, медленно под контролем рентгеноскопии. Контроль полноты окклюзии просвета бронхиальной артерии осуществляют после появления симптома «стояния контраста», которое выражается в замедленном протекании эмболизирующей взвеси. Контрольная селективная артериография осуществляется введением рентгеноконтрастного вещества и регистрацией селективной артериограммы. Окклюзию бронхиальной артерии считают достаточной, если в основную часть периферических разветвлений и ствола бронхиальной артерии раствор рентгеноконтрастного вещества не поступает - просвет артерии блокирован.

Клинический пример №1

Больной Ф., 42 лет, диагноз: кровохарканье неясной этиологии. В анамнезе двусторонняя пневмония, правосторонний плеврит.

Поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель с прожилками крови, редким (1 раз в несколько часов) откашливанием мокроты с кровью - до 20-30 мл. С целью выявления источника кровохарканья и возможности устранения источника кровотечения выполнено эндоваскулярное вмешательство. Через правую бедренную артерию по методике Сельдингера проведен катетер «pig tail», выполнена обзорная аортография (фиг. 5).

На полученных ангиограммах визуализируется нисходящая часть грудной аорты и сегментарные ветви - межреберные артерии (узкие белые стрелки на фиг. 5). Также в проекции левого главного бронха и бифуркации трахеи визуализируются ствол и начальные разветвления правой бронхиальной артерии (широкая белая стрелка на фиг. 5).

Исходя из измерений поперечного просвета грудной аорты (поперечный размер составил 27 мм), избран селективный катетер имеющий длину сегмента-S1 23 мм. Произведена смена катетера. Выполнена селективная артериография (фиг. 6).

Изменения межреберной артерии (извитость, дополнительные ответвления, увеличение диаметра до 2,5-3 мм) указывали на усиленный кровоток по этим сосудам (узкая белая стрелка на фиг. 6). Отходящая от межреберной артерии бронхиальная ветвь также извита, расширена и через дополнительные мелкие ветви анастомозирует с сосудами легких - субсегментарными ветвями легочной артерии (широкая белая стрелка на фиг. 6). Эти участки системно-легочных анастомозов косвенно указывали на них, как на источники кровохарканья. Принято решение о проведении эндоваскулярной окклюзии межреберно-бронхиальной артерии.

Используя тот же катетер, селективно установленный и фиксированный в устье межреберной артерии, произвели эндоваскулярную окклюзию этих сосудов. Через селективный катетер введено 1,5 мл взвеси микроэмболов диаметром 500 мкм. Достигнут симптом «стояния контраста» (фиг. 7).

Приступы кровохарканья у больного прекратились. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример №2

Больной Л., 34 лет. Диагноз: бронхоэктатическая болезнь легких, массивное легочное кровотечение II б степ.

С целью установления источника и малоинвазивного лечения легочного кровотечения выполнено эндоваскулярное вмешательство. Произведена обзорная аортография. Внутренний диаметр грудной аорты на уровне левого главного бронха - 25 мм. Избран катетер, имеющий длину сегмента-S1 20 мм. Выполнена селективная бронхиальная артериография. Выявлена левая бронхиальная артерия, которая почти от устья разделяется на верхнюю и нижнюю бронхиальные ветви, которые сильно расширены (2,5-3 мм) и извиты, образуя петли в стволовой части с выраженной и развитой периферической сетью в ткани нижней доли левого легкого (фиг. 8а). Через многочисленные системно-легочные анастомозы периферические ветви бронхиальных артерий анастомозируют с сосудами легких. При этом происходит ретроградное (против тока крови в легочной артерии) заполнение легочно-сосудистого русла (фиг. 8б), что свидетельствует о значительном сбросе крови в легочные сосуды в объеме 800-1000 мл/мин.

Это указывает на то, что обнаруженные бронхиальные артерии и их периферические разветвления являются источниками легочного кровотечения, которое представляет угрозу для жизни больного. С целью прекращения легочного кровотечения и, одновременно, сохранения жизненно важного органа - легкого, принято решение о проведении малоинвазивной органосохраняющей операции - транскатетерной эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий, являющихся источниками легочного кровотечения. Используя тот же катетер, селективно установленный и фиксированный в устье межреберной артерии, произвели эндоваскулярную окклюзию этих сосудов. Через селективный катетер введено 5,5 мл взвеси микроэмболов диаметром 500 мкм. Достигнут симптом «стояния контраста» (фиг. 9). Легочное кровотечение купировано. Пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.