Способ консервативного лечения адаптированных проникающих ранений роговицы

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для консервативного лечения адаптированных проникающих ранений роговицы, а также микротравм, ожогов и заболеваний, связанных с поражением роговицы.

Успешное лечение проникающих ранений роговицы начинается с обеспечения хорошей адаптации краев раны путем проведения первичной хирургической обработки. Существуют шовные и бесшовные методики первичной хирургической обработки роговичных ран. В медицинской практике чаще применяются способы адаптации краев раны роговицы с наложением швов. Однако эти способы сопровождаются дополнительной травмой. При небольших ранах роговицы (до 2-3 мм), хорошей адаптации краев раны, нормальной глубине передней камеры, первичная хирургическая обработка обычно не производится.

Несмотря на достигнутые успехи в офтальмотравматологии самые современные методики не способны предотвратить процессы рубцевания, возникновения посттравматического роговичного астигматизма в отдаленном периоде.

Помимо создания условий для хорошей герметизации раны необходимо комплексное консервативное лечение, которое включает назначение препаратов, стимулирующих регенераторные процессы в роговице, способствующих хорошему заживлению раны и формированию более нежного и оптически прозрачного рубца.

Известен способ консервативного лечения травм роговицы, кератопатий, патологических изменений конъюнктивы, ксерофтальмий, представляющий собой глазные капли, в состав которых входят 10-30% депротеинизированный диализат из крови телят, 0,01-1% хитозан олигосахарид молекулярной массой 5000, 3000, 2000, 1500, вода (патент US 2012/0003323 А1). Авторы рекомендуют использовать капли в клинике с целью ускорения заживления, улучшения трофики и увлажнения травмированной роговицы.

Недостатком известного способа является наличие в составе капель консервантов в разной концентрации, таких как феноксиэтанол, фенилэтанол, бензалкония хлорид и других, являющихся токсичными и аллергенными для тканей глаза, особенно для роговицы.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ консервативного лечения травм, ожогов, трофических и дистрофических нарушений роговицы, в котором используют глазную пленку, содержащую хитозан, поливиниловый спирт, коллагеназу КК и глицерин (патент РФ №2232582, 2004).

Однако наличие в составе пленки глицерина и поливинилового спирта способно провоцировать аллергические реакции и раздражение роговицы. Кроме того, изготовление пленки - процесс трудоемкий, а ее применение вызывает неудобство использования у пациентов.

Авторы предлагают новый эффективный способ консервативного лечения адаптированных проникающих ранений роговицы, позволяющий даже в отдаленные сроки после травмы минимизировать риск возникновения роговичного астигматизма, значительно влияющего на остроту зрения пациента. Из источников отечественной и зарубежной литературы не обнаружено аналога, обладающего столь высокой биосовместимостью с тканями глаза, биодеградируемостью, отсутствием токсичности и раздражающего действия, крайне низкой аллергенностью.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения за счет ускорения процессов регенерации, уменьшения процессов рубцевания поврежденной роговицы, что клинически проявляется в улучшении зрительных функций в отдаленном периоде после травмы.

Технический результат достигается за счет того, что используют 2% комбинированный гидрогелевый раствор аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащий в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота «адгелон», 50 мг гепарина, в виде инсталляций в конъюнктивальную полость 4 раза в сутки в течение 1 месяца.

Способ осуществляют следующим образом.

Эффективность способа проиллюстрирована фигурами 1, 2, 3, 4 в виде фотографий.

На фигуре 1 на оптической когерентной томограмме показана роговичная рана пациента М. с отсутствием адаптации внутренних слоев на 10-й день стандартного консервативного лечения.

На фигуре 2 на оптической когерентной томограмме показана роговичная рана с неполной адаптацией краев и формированием рубца на 1/3 толщины роговицы у пациента М., пролеченного по стандартной методике в течение 1 месяца.

На фигуре 3 на оптической когерентной томограмме роговицы показано полное смыкание краев раны и формирование рубца у пациента П. на 10-й день лечения заявляемым способом.

На фигуре 4 на оптической когерентной томограмме роговицы показано формирование деликатного рубца роговицы у пациента П., пролеченного заявляемым способом в течение 1 месяца.

Для подтверждения эффективности заявляемого способа были проведены экспериментальные исследования на животных.

В исследовании участвовало 6 соматически здоровых кроликов породы шиншилла (12 глаз) обоего пола массой 1,5-2 кг, содержащихся в стандартных условиях вивария. Кролики разделены на опытную и контрольную группы, по 3 кролика (6 глаз) в каждой группе. Всем кроликам в условиях операционной под общим и местным обезболиванием нанесены типовые линейные проникающие роговичные разрезы на протяжении от 11 до 19 часов условного циферблата с помощью стального кератома «Оптимед» 2,75 мм. При условии адаптации краев раны на следующий день после операции начато лечение: кроликам опытной группы инсталляции в конъюнктивальную полость 2% комбинированного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота «адгелон», 50 мг гепарина 4 раза в сутки.

Кроликам контрольной группы инсталлировали в конъюнктивальную полость 0,25% раствор левомицетина и гель декспантенол 4 раза в сутки. Лечение в обеих группах проведено в течение 1 месяца. Кроликов вывели из эксперимента через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца. Глаза фиксировали в нейтральном 10% формалине, заливали в парафин, готовили серийные срезы, окрашенные гематоксилином-эозином, проводили гистологическое исследование.

На 14-й день после лечения заявляемым способом в опытной группе кроликов отмечали утолщение эпителиального слоя за счет активно пролиферирующего базального слоя, многочисленные фигуры митоза с сохранением незначительного отека эпителия в виде вакуолизации, активную пролиферацию и миграцию фибробластов стромы в область повреждения, беспорядочное расположение новообразующихся волокон стромы. Воспалительный инфильтрат отсутствовал.

На 14-й день после лечения в контрольной группе кроликов гистологически отмечали умеренный выраженный отек эпителия и собственного вещества: вакуолизацию эпителия, набухание и разрыхление волокон, складки Боуменовой капсулы, активную пролиферацию молодых элементов фибропластического ряда с формированием нежной волокнистой грануляционной ткани, резкое утолщение эпителия, состоящего из 9 слоев клеток, выстроенных с нарушением стратификации слоев. Воспалительный инфильтрат отсутствовал.

Через 1 месяц после лечения в опытной группе кроликов отек эпителия и собственного вещества сохранялся, в эпителии определяли участки пролиферации, количество слоев до 5-6. Новообразованные волокна стромы в большом числе располагались правильно, сохранялась слабая активность фибробластов.

Через 1 месяц после лечения в контрольной группе кроликов наблюдали уменьшение отека собственного вещества роговицы и формирование нежной волокнистой соединительной ткани с выраженной активностью фибробластов, а также регенерацию эпителия в виде толстого пласта на значительном протяжении, состоящего из 8 слоев клеток.

Через 3 месяца после лечения в опытной группе кроликов сохранялся слабо выраженный отек собственного вещества, эпителий состоял из 5 слоев клеток, регенерация и воспалительные клетки в эпителии и строме отсутствовали. Определяли значительные участки, где собственная ткань роговицы имела нормальное строение.

Через 3 месяца после лечения в контрольной группе кроликов эпителий роговицы имел четко выстроенную структуру, состоял из 8 слоев клеток, отек и признаки регенерации отсутствовали. В строме сохранялся умеренный отек, на значительном протяжении структура стромы в области рубца была нарушена, имелись единичные участки с нормальным строением собственной ткани роговицы.

При гистологическом исследовании срезов роговицы на препаратах в опытной и контрольной группах кроликов определяли 5 слоев: эпителий, Боуменова мембрана, строма, Десцеметова мембрана, эндотелий, определяли также раневой канал, проходящий через все слои роговицы.

Сравнительные результаты гистологических исследований в опытной и контрольной группах показали, что при лечении проникающих адаптированных ранений роговицы в условиях использования заявляемого способа формируется нежный рубец с минимальной деформацией стромы и эпителия, в условиях использования альтернативного метода консервативного лечения формируется рубец с утолщением эпителиального слоя и деформацией стромы.

Входящие в состав гидрогеля природные полисахариды, такие как гиалуроновая кислота, содержащаяся в большом количестве в роговице и стекловидном теле, хондроитинсерная кислота, наряду с аскорбатом хитозана, образуют стабильную защитную пленку на глазной поверхности, стимулируют метаболизм, пролиферацию и дифференцировку клеток, улучшают процессы регенерации ткани роговицы. Гепарин, сходный по химическому составу с гиалуроновой кислотой, улучшает микроциркуляцию, обладает антиэкссудативным действием. Сывороточный фактор роста крупного рогатого скота «адгелон» способствует заживлению роговичной раны и нормальному восстановлению ее ткани.

Клинический пример

1. Пациент М., 52 лет, поступил с проникающим адаптированным роговичным ранением с повреждением хрусталика левого глаза. При поступлении: острота зрения: 0,9/0,1 н.к., на роговице определялась адаптированная линейная рана протяженностью 2 мм чуть ниже оптического центра, регистрировалось локальное помутнение хрусталика в той же проекции без набухания, глазное дно без патологии. Первичная хирургическая обработка раны не производилась. Пациенту назначена комплексная терапия, включающая местное применение антибактериальных, глюкокортикостероидных, кератопластических препаратов, системное и парабульбарное введение антибактериальных и глюкокортикостероидных препаратов, физиолечение.

На 10-й день лечения офтальмологические исследования показали следующее: пневмотонометрия - 15/16 мм рт.ст., аторефрактометрия: sph -0,25 cyl -0,25 ах 12/sph -0,5 cyl -0,75 ах 78. По данным оптической когерентной томографии неполное смыкание краев раны (фиг. 1). При выписке острота зрения составила 0,9/0,4 н.к.

Через 3 месяца после травмы и лечения представлены следующие результаты исследования: пневмотонометрия - 15/15 мм рт.ст., аторефрактометрия: sph -0,5 cyl -0,25 ах 12/sph -0,5 cyl -1,75 ах 75, острота зрения 0,9/0,7 н.к. На оптической когерентной томограмме определили следующую динамику: рубец сформирован на 1/3 толщины роговицы, имеется дезадаптация раны во внутренних слоях (фиг. 2). При выполнении биомикроскопии отмечены остаточная перикорнеальная инъекция глазного яблока, на роговице чуть ниже оптического центра сформирован рубец протяженностью 1,5 мм, хрусталик с локальным периферическим помутнением без набухания. Глубжележащие структуры интактны.

2. Пациент П., 27 лет, поступил с диагнозом: проникающее адаптированное роговичное ранение с повреждением хрусталика правого глаза. При поступлении: адаптированная линейная рана на роговице локализовалась тотчас ниже оптического центра на 6 часах условного циферблата протяженностью 1,5 мм, регистрировалось локальное помутнение хрусталика в периферической части без набухания, глазное дно без патологии. Острота зрения при поступлении: 0,4 н.к./1,0. Первичная хирургическая обработка раны роговицы не проводилась. Пациенту назначено лечение по заявляемому способу, включающее инсталляции в конъюнктивальную полость 2% комбинированного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота «адгелон», 50 мг гепарина 4 раза в день. На 10-й день лечения проведены офтальмологические исследования: пневмотонометрия - 7/11 мм.рт.ст., аторефрактометрия: sph -0,25 cyl -0,5 ах 180/sph -0,25. По данным оптической когерентной томографии отмечено полное смыкание краев раны (фиг. 3). При выписке острота зрения составила 0,8 н.к./1,0.

Через 3 месяца после травмы и лечения были представлены следующие результаты исследования: пневмотонометрия - 13/12 мм рт.ст., аторефрактометрия: sph -0,25/sph -0,25, острота зрения 0,95/1,0. На оптической когерентной томограмме определяли положительную динамику: сформированный рубец деликатный, на значительной площади роговица однородна (фиг. 4). При выполнении биомикроскопии состояние глаза оставалось спокойное, на роговице сформирован полупрозрачный рубец, хрусталик с локальным периферическим помутнением без набухания. Глубжележащие структуры интактны.

Лечение по заявляемому способу проводят в течение одного месяца, в результате чего формируется рубец с минимальной деформацией эпителия и стромы роговицы. Всего пролечено 10 пациентов. Достоинствами заявляемого способа лечения являются ранняя регенерация роговицы, снижение процесса рубцевания, простота применения, отсутствие токсичности и аллергенности, хорошая биосовместимость с тканями глаза.

Заявляемый способ обеспечивает эффективное лечение за счет оказания на роговицу противовоспалительного, антиоксидантного, ранозаживляющего действия природных мукополисахаридов, содержащихся в растворе, хороших мукоадгезивных свойств аскорбата хитозана, его пролонгированного контакта с глазной поверхностью благодаря электростатическим взаимодействиям положительно заряженной молекулы аскорбата хитозана с отрицательно заряженными муциновым слоем слезной пленки и мембранами эпителия роговицы и конъюнктивы.