Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БЛОКИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для диагностики нарушения динамики верхнешейных двигательных сегментов у пациентов с болями в шее и затылке на фоне патологии шейного отдела позвоночника и кранио-вертебрального перехода.

Одной из актуальных проблем современной неврологии является проблема своевременной диагностики нарушения подвижности верхних шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) у пациентов с болями в шее и голове.

Болевые синдромы шейной области распространены очень широко: от 14 до 71% популяции хотя бы раз в жизни испытали такие боли (Чечет Е.А., Табеева Г.Р. Боль в шее при различных цефалгиях. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 6(4):87-93. DOI:10.14412/2074-2711-2014-4-87-93), а доля пациентов с указанными жалобами в амбулаторной практике составляет 11% (Матхаликов Р.А. Боль в шее / «РМЖ», 2007; 10: 837). Важным анатомическим фактором служит то, что второй сегмент позвоночных артерий (ПА), составляющий по длине около 70% сосуда (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология / М., Реальное время, 2003; 2-е изд., доп. и перераб. - 336 с.), располагается в канале поперечных отростков, а следовательно, на кровотоке в вертебрально-базилярной системе сказывается любое нарушение подвижности шейных ПДС (Ситель А.Б. Соло для позвоночника / М.: Метафора, 2006. - 224 с.). Особенно важное значение в формировании клинической картины имеют аномалии и нарушение подвижности (нестабильность или блокирование) верхнешейного отдела позвоночника - ПДС C₀-C₁ и C₁-C₂, поскольку именно эти сегменты обеспечивают движение головы, а также поскольку в данной области ПА (сегмент V3) выходит из канала поперечных отростков и, делая два изгиба под прямым углом, входит в полость черепа. Показана высокая вероятность инсультов не только в бассейне ПА, но и в регионах, снабжаемых сонными артериями (Thiel Н, Rix G. Is it time to stop functional pre-manipulation testing of the cervical spine? / Man Ther. 2005 May; 10(2): 154-8; Thomas LC, Rivett DA, Bolton PS. Validity of the Doppler velocimeter in examination of vertebral artery blood flow and its use in pre-manipulative screening of the neck. / Man Ther. 2009 Oct; 14(5):544-9.). Этот феномен объясняется обкрадыванием передней части Виллизиева круга вследствие цервикогенных нарушений кровотока в заднем циркуляторном бассейне (Haynes M.J. Reply to Thomas L.C., Rivett D.A., Bolton P.S. Validity of the Doppler velocimeter in examination of vertebral artery blood flow and its use in pre-manipulative screening of the neck / Man Ther. 2009 Oct; 14(5):e6; author reply e7-8. doi: 10.1016/j.math.).

Для диагностики аномалий и нарушения подвижности в верхнем шейном отделе позвоночника традиционно используется рентгенография (Dvorak J., Panjabi М.М., Novotny J.E., Antinnes J.A. In vivo flexion/extension of the normal cervical spine / J Orthop Res. 1991 Nov; 9(6):828-34.), компьютерная томография ( Olerud С., Shalabi A., Alavi K., Sundin A. Static and dynamic CT imaging of the cervical spine in patients with rheumatoid arthritis / Skeletal Radiol. 2015 Feb; 44(2):241-8.) или магнитно-резонансная томография (Karhu J.O., Parkkola R.K., Koskinen S.K. Evaluation of flexion/extension of the upper cervical spine in patients with rheumatoid arthritis: an MRI study with a dedicated positioning device compared to conventional radiographs / Acta Radiol. 2005 Feb; 46(1):55-66.). Однако магнитно-резонансная методика дорогостояща, а рентгеновская компьютерная томография сопряжена с повышенной дозой облучения. Стандартные рентгеновские методики доступны, но требуют от пациента дополнительного посещения еще одного кабинета и лишь затем - возвращения к лечащему врачу с данными исследования. Такой путь существенно замедляет функциональную диагностику и соответственно отодвигает оказание адекватной медицинской помощи.

В связи с бурным развитием диагностической, в том числе ультразвуковой, техники в последние две декады разрешающая способность ультразвуковых аппаратов позволяет оценивать подвижность ПДС (Laker SR, Concannon LG. Radiologic evaluation of the neck: a review of radiography, ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, and other imaging modalities for neck pain / Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Aug; 22(3):411-28) непосредственно. Также возможна косвенная оценка динамики верхнешейного отдела позвоночника по изменениям допплеровских сигналов ПА. Методика может быть применена неврологом или вертебрологом, прошедшим специальное обучение. Осуществление дополнительного исследования непосредственно во время клинического осмотра ускоряет постановку диагноза и приближает начало лечения.

Предлагаемые варианты применения допплерографии на шейном уровне помимо оценки собственно кровотока в брахиоцефальных сосудах, как правило, относятся к диагностике синдрома позвоночной артерии и не дают характеристики подвижности шейных ПДС.

Один из вариантов диагностики предусматривает вычисление соотношения скорости кровотока в позвоночных артериях (ПА) на интракраниальном и экстракраниальном уровнях (Захматова Т.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. / Вертеброгенный синдром позвоночной артерии: современные подходы диагностики и лечения // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - №2. - С. 26-27). При снижении соотношения скоростей ниже 1,1 диагностируется синдром ПА. Способ не предусматривает возможности определения уровня воздействия на ПА и характера изменения подвижности ПДС.

Другой способ также основан на регистрации линейных (ЛСК) скоростей кровотока (Калашников В.И. Синдром позвоночной артерии: клинические варианты, классификация, принципы диагностики и лечения / Международный неврологический журнал; 2010: 1 (31): http://www.mif-ua.com/archive/article/11842) в ПА. Измеряется ЛСК в обеих ПА в положении лежа на спине, а затем после ротации, а также после сгибания/разгибания шеи. Способ позволяет оценить воздействие на ПА на нижнем и верхнем шейном уровне, но не учитывает движения в среднем шейном уровне. Кроме того, принимается во внимание только ускорение ЛСК, но не придается значения замедлению скорости потока, которое тоже может отражать сегментарное воздействие на ПА.

Наиболее близким к заявленному нами является рентгенологический способ, описанный С.Т. Ветрилэ (Ветрилэ С.Т., Колесов С.В. Кранио-вертебральная патология / М., Медицина. 2007. - 317 с.). Для оценки подвижности верхнешейных ПДС выполняется рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении с выпрямленной шеей, а также в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника.

Производится расчет флексионно-экстензионных движений в верхнешейном отделе позвоночника по следующей схеме: на рентгенограмме в положении сгибания проводят линию по нижнему краю затылочной кости и нижнему краю затылочных мыщелков, вторую - через середину передней и задней дуг атланта, третью - по нижнему краю тела C₂. Аналогичную процедуру осуществляют на рентгенограмме в положении разгибания.

Далее суммируется величина четырех углов: между первой и второй линиями и между второй и третье линиями для положения сгибания и для положения разгибания. В норме эта величина (флексионно-экстензионный показатель) колеблется в пределах 27-33°.

Достоверным признаком уменьшения подвижности (блока) в верхнешейном отделе является снижение этого показателя менее 27°.

Преимущество способа - точная количественная оценка степени блокирования верхнешейных ПДС.

Недостатки способа:

- необходимость использования дорогостоящего рентгеновского аппарата;

- рентгеновское облучение пациента;

- необходимость дополнительных построений и измерений после выполнения снимков;

- более длительный диагностический процесс - необходимость посещения рентгеновского кабинета и второго визита к неврологу.

Основываясь на перечисленных недостатках, с нашей точки зрения, выбор данного способа для диагностики блокирования верхнешейных ПДС непосредственно во время осмотра неврологом является недостаточно удачным.

Задачей, решаемой в разработанном нами изобретении, является создание ультразвукового способа диагностики блокирования верхних шейных ПДС - C₀-C₁ и C₁-C₂ - у больных с болями в шее и затылке на фоне патологии шейного отдела позвоночника.

Достигаемым техническим результатом является определение блока сегментов верхнешейного отдела позвоночника (C₀-C₁ и C₁-C₂), что дает возможность уточнения клинического и функционального диагноза.

Разработанный способ осуществляется быстро, с помощью простой техники и непосредственно во время клинического осмотра без необходимости посещения дополнительных диагностических кабинетов.

Точный функциональный диагноз позволяет обоснованно рекомендовать варианты мягкотканевой мануальной терапии и лечебной физкультуры на верхнем шейном уровне.

Способ осуществляется следующим образом.

Допплерометрическое исследование кровотока в позвоночных артериях (ПА). Исследование производится пальчиковым датчиком 2 или 4 МГц допплеровского анализатора субокципитальным доступом в положении пациента на спине.

Регистрируют усредненную по времени максимальную скорость (ЛСК) кровотока (стандартные программы УЗ-прибора вычисляют эту скорость автоматически: различают максимальную, минимальную, среднюю и усредненную по времени ЛСК - именно последняя считается наиболее важной характеристикой скорости потока и используется в дальнейших расчетах) в каждой ПА в покое до выполнения пробы (V_3-0). В норме ЛСК в ПА в покое 12-42 см/с (Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвуковая диагностика. – 1995. - No 3).

Далее проводят пробу с кивательными движениями головы. Выполняются три последовательных движения головы вперед-назад, поскольку такое движение выполняется именно за счет верхнешейного отдела позвоночника и оказывает максимальное влияние на ПА перед вхождением в полость черепа, т.е. на уровне верхнешейных ПДС. Данная проба позволяет выявить изменения кровотока в третьем сегменте ПА в результате экстравазальных влияний на верхнешейном уровне (ПА между выходом из канала поперечных отростков до вхождения в полость черепа). После выполнения пробы повторно инсонируются обе ПА и регистрируется ЛСК в каждой ПА во время второго-третьего сердечных циклов по окончании пробы (V_3-1).

Далее вычисляют показатель реактивности I_mid в каждой ПА:

I_mid=(V_3-1/V_3-0-1)×100%.

Патологическим показатель считают, если он выходит за границы интервала [-15% +15%] или если находится в интервале [-5% +5%].

При этом вывод о наличии блока верхнешейных ПДС делают при одновременном выявлении следующего комплекса:

- значение I_mid находится в интервале [-5% +5%],

- значения ЛСК для обеих ПА менее 10 см/с.

По разработанному нами способу проведена диагностика 32 больных с болями в шейном отделе позвоночника и затылке, эпизодами головокружения и закладывания ушей на фоне: остеохондроза - 21 человек, ревматоидного артрита - 6 человек, полиостеоартроза - 5 человек.

Все пациенты страдали заболеванием от двух до десяти лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, миорелаксирующей терапии, физиотерапии, массажа. Всем пациентам выполнялись рентгенография шейного отдела позвоночника с наклонами головы назад и вперед, а также ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий с функциональными пробами.

Чувствительность ультразвукового признака блокирования сегментов C₁-C₂ и C₀-C₁ составила 92% при специфичности 86%.

Клинический пример N1.

Больная П., 28 лет, обратилась в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на ноющую боль в задней части шеи и затылке, возникающую до 4 раз в неделю при длительности приступов до нескольких суток. Интенсивность по ВАШ до 6-7 баллов, для купирования приступа требуется несколько таблеток комбинированных аналгетиков. Приступы провоцируются переменой погоды, физическим или интеллектуальным напряжением. Отмечает также тянущие боли и «треск» в шее при поворотах и наклонах головы.

При мануальном обследовании выявлены болезненность и ограничение объема активных движений шейного отдела позвоночника. При пальпации отмечено напряжение и уплотнение перикраниальных мышц, более выраженное на уровне кранио-вертебрального перехода; триггерные точки в подзатылочных мышцах. Напряжены мышцы нижнешейного отдела - слева наружный край трапецивидной мышцы, задняя и средняя лестничные, справа грудинно-ключично-сосцевидная, передняя и средняя лестничные. Имеется ограничение пассивных движений на верхнем и нижне-шейном уровнях. Пальпаторно выявлено блокирование ПДС - C₀-C₁ с правосторонней латерофлексией, C₁-C₂ с левосторонней латерофлексией.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника признаки нарушения статики в виде сглаженности лордоза, признаки межпозвонкового остеохондроза со снижением высоты межпозвонковых дисков C₄-C₅ и C₅-C₆, унковертебральным артрозом и склерозом субхондральных поверхностей. При функциональных пробах флексионно-экстензионый показатель составил 21°.

При ультразвуковом исследовании позвоночных артерий не выявлено стенотических процессов и значимых деформаций сосудов. ЛСК (усредненная по времени максимальная линейная скорость) в правой и левой ПА - 9 см/с. Проба с повторными наклонами головы позволила вычислить показатель реактивности I_mid: в правой ПА «+5%», в левой ПА «0%» (свидетельствует о наличии блока в верхнешейном сегменте), что соответствует зарегистрированному при рентгенологическом исследовании ограничению подвижности в сегментах верхнешейного уровня.

После обследования больной начат курс мягкотканевой мануальной терапии. Проведено 8 сеансов. После лечения боли не возобновлялись, подвижность шейного отдела позвоночника восстановлена полностью, сохранялось лишь незначительное напряжение нижнешейных мышц с акцентом слева и без триггерных точек. Назначены курс лечебной физкультуры для пролонгирования ремиссии и повторная явка через 6 месяцев.

Клинический пример N2.

Пациент Е., 33 лет, обратился в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на боли и чувство тяжести в затылочной области и по задней поверхности шеи, ощущение неустойчивости, периодически "прокалывающие" боли из области затылка к левому глазу; интенсивность по ВАШ 7-8 баллов. Описанные боли стали беспокоить около полугода назад. При длительной статической нагрузке в положении сидя (работа с ПК) появляются тянущие боли вдоль шеи с иррадиацией в межлопаточную область.

При осмотре определяется болезненность и ограничение объема активных и пассивных движений в шейном отделе, более выраженное на верхнешейном уровне. При пальпации отмечена болезненность и напряжение мышц нижнешейного уровня с акцентом справа, обеих нижних косых мышц головы с триггерными точками в них, а также в нижних порциях кивательных мышц. Пальпаторно выявлено блокирование ПДС - C₀-C₁ C₁-C₂ с правосторонней латерофлексией, а также блокирование сегментов C₅-C₆-C₇.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника с функциональными пробами имеются статодинамические функциональные нарушения: сглаженность шейного лордоза; правосторонняя латерофлексия суставов C₀-C₁ и C₁-C₂; уплотнение замыкательных пластинок в дисках C₄-C₅ и C₅-C₆; унковертебральный артроз C₅-C₆; спондилоартроз в двигательных сегментах C₄-C₅, C₅-C₆, C₆-C₇ с обеих сторон. При функциональных пробах флексионо-экстензионный показатель составил 19°.

При ультразвуковом исследовании позвоночных артерий не выявлено стенотических процессов и значимых деформаций сосудов, отмечено выраженное усиление сигналов позвоночного венозного сплетения с 2-х сторон. ЛСК (усредненная по времени максимальная линейная скорость) в правой ПА - 8 см/с, в левой ПА - 9 см/с. Проба с повторными поворотами головы позволила вычислить показатель реактивности I_mid: в правой ПА (V3) «+3%», в левой ПА (V3) «-2%» (свидетельствует о наличии блока в верхнешейном сегменте), что соответствует зарегистрированному при рентгенологическом исследовании блоку в сегментах верхнешейного уровня.

После обследования больному начат курс мягкотканевой мануальной терапии. Проведено 6 сеансов. После лечения боли, чувство тяжести и ощущение неустойчивости не возобновлялись, подвижность шейного отдела позвоночника значительно улучшилась, сохранялось лишь некоторое ограничение пассивной подвижности в нижнешейном отделе позвоночника, а также незначительное напряжение нижнешейных мышц с акцентом слева и без триггерных точек. Назначен курс лечебной физкультуры для пролонгирования ремиссии и повторная явка через 6 месяцев.