Способ протезирования передней брюшной стенки для профилактики развития компартмент синдрома

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Несмотря на большое количество разнообразных способов протезирования (on lay, sub lay, in lay) вентральных грыж, процент рецидива грыж остается высоким (3-44%) (Тимербулатов В.М., Попов О.С., Попова О.В 2006; Чистяков А.А., Богданов Д.Ю., 2005). Причинами значительного количества рецидивов являются существенное натяжение тканей передней брюшной стенки и резкое повышение внутрибрюшного давления при герниопластике (H. VanGeffen, R.K. Simmerrnacher, K. Bosschaetal, 2003). За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ аллопластики средних грыж (Патент РФ 2496427, МПК А61В 17/00, (2006.01) 2012 г. ), включающий выполнение срединной лапаротомии, рассечение послеоперационного рубца с участками кожи над грыжевым выпячиванием, рассечение грыжевого мешка и отслойку париетальной брюшины до наружного края прямых мышц живота, выкраивание из пропиленовой сетки протеза. Из полипропиленовой сетки выкраивают два прямоугольных протеза. Размещают их по передней и задней поверхности прямых мышц живота с обеих сторон, достигая наружных краев. С верхней поверхности протез укрывают участками сохраненного грыжевого мешка, с нижней стороны - париетальной брюшиной. По наружному и внутреннему краю прямых мышц через все слои брюшной стенки и протез, покрытый париетальной брюшиной и частью грыжевого мешка, накладывают П-образные швы на расстоянии 3-4 см друг от друга, по внутреннему краю прямых мышц оставляют свободный край дупликатуры протеза шириной 1 см из свободных краев протеза, покрытых брюшиной, с помощью узловых швов формируют дупликатуру.

В известном способе верхнюю поверхность протеза укрывают участками сохраненного грыжевого мешка, а нижнюю поверхность - париетальной брюшиной, однако не во всех случаях удается сшить париетальную брюшину или если удается, то происходит натяжение тканей и у больных развивается компартмент синдром в послеоперационном периоде. Кроме того, грыжевой мешок может быть деформирован или быть многокамерным и непригодным для укрытия протезов, поэтому решение этой проблемы в предлагаемом способе это использование эндопротезов с односторонней адгезией на основе полипропилена и коллагена, что позволяет проводить профилактику спаечного процесса органов брюшной полости с эндопротезом. Так же в известном способе из свободных краев протеза, покрытых брюшиной, с помощью узловых швов формируют дупликатуру шириной 1 см, в предлагаемом способе создание дубликатуры позволяет создавать нужную ширину между краями прямых мышц, за счет сближения или разведения дубликатуры протезов, для профилактики компартмент синдрома в послеоперационном периоде. Во многих случаях у пациентов с обширными и гигантскими грыжами ширина грыжевого дефекта не позволяет свести края дефекта, для этого создание дубликатуры обеспечивает равномерное распределение нагрузки на обе стенки влагалища прямых мышц и позволяет без натяжения тканей надежно укрепить переднюю брюшную стенку.

Техническим результатом изобретения является сокращение риска возникновения компартмент синдрома и соответственно снижение вероятности рецидива грыжи, а также надежное укрепление передней брюшной стенки без отграничения эндопротезов от органов брюшной полости.

Технический результат достигается тем, что до операции проводят катетеризацию мочевого пузыря, затем измеряют внутрибрюшное давление. Пациенту выполняют герниотомию с эндопротезированием передней брюшной стенки двумя эндопротезами с односторонней адгезией на основе полипропилена и коллагена. Эндопротезы фиксируют П-образными швами, по наружному и внутреннему краю прямых мышц живота, укрывая их с двух сторон. В центре грыжевого дефекта, двумя непрерывными швами, формируют дубликатуру из протезов, затем интраоперационно измеряют внутрибрюшное давление и разводят или сближают края дубликатуры протезов, до исходной цифры внутрибрюшного давления для профилактики развития компартмент синдрома. Затем фиксируют дубликатуру протезов и послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг. 1 изображен этап формирования дубликатуры протезов:

1 - непрерывные швы, фиксирующие дубликатуру протезов;

2 - П-образные швы, фиксирующие протезы;

3 - сторона протеза для профилактики спаечного процесса с органами брюшной полости (коллагеновый слой);

4 - прямые мышцы живота.

На фиг. 2 изображен предлагаемый способ протезирования:

1 - непрерывные швы, фиксирующие дубликатуру протезов;

2 - П-образные швы, фиксирующие протезы;

3 – дубликатура эндопротезов;

4 - прямые мышцы живота.

Способ осуществляется следующим образом.

Для профилактики компартмент синдрома, перед операцией и во время операции проводят непрямое измерение внутрибрюшного давления через катетер, введенный в мочевой пузырь. Пациенту выполняют герниотомию (иссечение послеоперационного рубца, выделение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка, при необходимости разделение содержимого грыжевого мешка и погружение содержимого в брюшную полость). Затем выполняют эндопротезирование передней брюшной стенки двумя эндопротезами с односторонней адгезией на основе полипропилена и коллагена. Эндопротезы фиксируют П-образными швами, по наружному и внутреннему краю прямых мышц живота, укрывая их с двух сторон (передняя и задняя поверхность). В центре грыжевого дефекта 2-мя непрерывными швами формируют дубликатуру из протезов, которая позволяет сблизить или развести края грыжевого дефекта для исключения развития компартмент синдрома в послеоперационном периоде. Для определения нужной ширины, между краями прямых мышц и создаваемой дубликатуры, во время операции проводят измерение внутрибрюшного давления. После фиксации дубликатуры протезов ушивают послойно подкожную клетчатку и кожу.

Пример конкретного выполнения

Больная М., 55 лет. В 2014 г. в областной клинической больнице больной была выполнена верхнесрединная лапаротомия, холецистэктомия по поводу острого гангренозного холецистита. В послеоперационном периоде у больной при ревизии послеоперационной раны было выявлено ее нагноение. Через месяц у больной было выявлено грыжевое выпячивание на всем протяжении послеоперационного рубца. Через три месяца больная планово госпитализирована в отделение общей хирургии для оперативного лечения грыжи. При поступлении у больной имело место Послеоперационная вентральная грыжа гигантского размера, невправимая в брюшную полость, области эпи- и мезогастрия S_m W₃ R₀. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия 3 ст., риск 4, гипертрофия миокарда левого желудочка, ХСН 2А (2ФК), ожирение 3 ст. При осмотре пациентки в эпи- и мезогастральной области определяется грыжевое выпячивание размерами 20×30×15 см, мягкой и эластичной консистенции, невправимое в брюшную полость. Размер дефекта в области грыжевого выпячивания 15×20 см. Внутрибрюшное давление до операции было равным 9 мм рт.ст. После дообследования больной выполнено грыжесечение с эндопротезированием по предлагаемому способу. Проведено иссечение "старого" послеоперационного рубца, затем выполнено выделение грыжевого мешка и его рассечение. Грыжевой мешок деформирован, содержал множество камер с участками большого сальника петлями тонкого кишечника и поперечно ободочной кишки. Содержимое грыжевого мешка отделено острым и тупым путем от грыжевого мешка и погружено в брюшную полость. Выполнено иссечение грыжевого мешка. Затем проведено протезирование двумя эндопротезами с односторонней адгезией на основе полипропилена и коллагена размером 20×20. Ширина дубликатуры для профилактики компартмент синдрома составила 3 см, а ширина между краями прямых мышц 6 см, при которой внутрибрюшное давление не изменилось. Затем выполнено послойное ушивание подкожной клетчатки и кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений. За время наблюдения у больной не наблюдалось дыхательных и гемодинамических расстройств, а также повышение внутрибрюшного давления. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сократить риск возникновения компартмент синдрома и соответственно снизить вероятность рецидива грыжи, а также надежно укрепить переднюю брюшную стенку без отграничения эндопротезов от органов брюшной полости.