Способ прогнозирования наступления беременности у женщин с I и II стадиями эндометриоза после хирургического лечения

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования наступления беременности в течение года после проведения хирургического лечения бесплодия у женщин с I и II стадиями наружного генитального эндометриоза.

Актуальность предлагаемого способа определяется тем, что, несмотря на высокую частоту встречаемости бесплодия у женщин с эндометриозом I и II стадиями, эффективные методы коррекции фертильности у данных пациенток до сих пор отсутствуют. Наиболее распространенным методом лечения пациенток с бесплодием и «малыми» формами эндометриоза (I и II стадии) является хирургический метод (Surgery for endometriosis-associated infertility: do we exaggerate the magnitude of effect? / B. Rizk [et al.] // Facts Views Vis Obgyn. - 2015. - Vol. 7, №2. - P. 109-118). Проведенные в последние десятилетия многоцентровые исследования доказали, что лечебно-диагностическая лапароскопия достоверно повышает шанс наступления беременности у пациенток с эндометриозом I и II стадиями в течение первых 12 месяцев после операции по сравнению с теми женщинами с эндометриозом, которым проводилась только диагностическая операция (Laparoscopic surgery for endometriosis / J.M. Duffy [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2014. - №4. - CD011031). Однако частота наступления беременности после лечебно-диагностической лапароскопии остается пока еще сравнительно невысокой и не превышает 30-50% (Diwadkar G.B., Falcone Т. Surgical management of pain and infertility secondary to endometriosis // Semin Reprod Med. - 2011. - Vol. 29, №2. - P. 124-129; Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive 421 value of the current classification system / P. Vercellini [et al.] // Hum Reprod. - 2006. - Vol. 21. - P. 2679-2685). В связи с этим многие исследователи придерживаются мнения о том, что для повышения эффективности лечения бесплодия у пациенток с «малыми» формами эндометриоза целесообразно после хирургического удаления очагов эндометриоза использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе и ЭКО (Endometriosis and infertility Surgery and ART: An integrated approach for successful management / M.E. Coccia [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2008. - Vol. 138, №1. - p. 54-59). Однако ЭКО является дорогостоящим методом лечения, поэтому для оценки необходимости проведения ЭКО особую актуальность приобретает разработка новых эффективных методов прогнозирования спонтанного наступления беременности у пациенток с эндометриозом I и II стадиями после проведения хирургического лечения эндометриоза. Внедрение этих методов в практическое здравоохранение позволит врачу еще на дооперационном этапе оценить шанс наступления беременности после лапароскопии, своевременно скорректировать тактику ведения больных и решить вопрос о необходимости проведения ЭКО.

Ранее было предложено прогнозировать эффективность хирургического лечения бесплодия у пациенток с эндометриозом с помощью алгоритма, включающего в себя клинико-лабораторное обследование на дооперационном этапе с оценкой овариального резерва, спермы мужа и функции фаллопиевых труб. Прогнозируют спонтанное наступление беременности в течение 6-18 месяцев после проведения хирургического лечения у тех пациенток с эндометриозом и бесплодием, у которых отмечены сохранный овариальный резерв, нормальные характеристики спермы и проходимости труб (de Ziegler D., Borghese В., Chapron С. Endometriosis and infertility: pathophysiology and Management // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 730-738). Данный способ имеет ряд недостатков:

- для создания прогноза требуется проведение клинико-инструментального обследования как женщины с бесплодием и эндометриозом, так и ее мужа, что занимает большое количество времени;

- в способе не указано, при каких стадиях эндометриоза применяется данный прогностический комплекс;

- отсутствуют данные о точности прогноза.

Еще одним аналогом заявленного способа является способ прогнозирования частоты наступления беременности у женщин с наружным генитальным эндометриозом после проведения лечебной лапароскопической операции на основании определения до лечения показателей содержания в сыворотке крови эмбриональных антител с помощью ЭЛИ-П-теста и при показателях эффективности реакций ЭЛИ-П-теста 41 усл. ед и более прогнозируют наступление беременности в 57,4% случаев, при отклонении всех антигенов тест-системы в сторону снижения до 50% от нормативных показателей прогнозируют наступление беременности в 28,4%, а при снижении всех антигенов тест-системы свыше 50% от нормативных показателей прогнозируют отсутствие наступления беременности в 100% (Боровкова Л.В. Репродуктивная функция у больных с генитальным эндометриозом: автореф. дис.… д-ра мед. наук. - М., 2004. - 34 с.). Однако для создания прогноза по данному способу требуется проведение иммуноферметных исследований, которые зачастую имеют низкую воспроизводимость. Кроме того, этот способ имеет невысокую точность.

Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ прогнозирования спонтанного наступления беременности у женщин с I и II стадией наружного генитального эндометриоза путем иммунологического исследования периферической венозной крови до оперативного лечения, отличающийся тем, что определяют относительное количество IL-1β+ моноцитов и при его значении, равном 50,0% или более в моноцитарном гейте прогнозируют спонтанное наступление беременности в течение года (Патент №2557923 Россия. Способ прогнозирования спонтанного наступления беременности у женщин с I и II стадией наружного генитального эндометриоза // Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С. и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2015. - №21.)

Данный способ был выбран нами в качестве прототипа - способ имеет точность - 83,3%.

Техническим результатом является расширение арсенала технических средств, а также повышение точности, чувствительности и специфичности способа прогнозирования наступления беременности в течение года после проведения хирургического лечения бесплодия у женщин с I и II стадиями наружного генитального эндометриоза. Технический результат достигается тем, что до проведения оперативного лечения в периферической крови женщин с I и II стадиями эндометриоза определяют относительное содержание CD86+ нейтрофилов в нейтрофильном гейте и при его значении равном 31% или менее прогнозируют спонтанное наступление беременности в течение года после хирургического лечения с точностью 87,5%.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать спонтанное наступление беременности после хирургического лечения бесплодия у женщин с I и II стадиями наружного генитального эндометриоза по определению относительного содержания в периферической крови нейтрофилов, экспрессирующих CD86 молекулы.

Ранее было показано, что у пациентов с раком легкого усиливается экспрессия CD86 молекул на поверхности нейтрофилов, инфильтрирующих ткань опухоли, после взаимодействия нейтрофилов с активированными Т-клетками (Tumor-associated neutrophils stimulate Т cell responses in early-stage human lung cancer / E.B. Eruslanov [et al.] // J Clin Invest. - 2014. - Vol. 124, №12. - P. 5466-5480). У пациентов с ревматоидным артритом был выявлен низкий уровень экспрессии CD86 молекул на нейтрофилах, выделенных из синовиальной жидкости (Synovial fluid neutrophils transcribe and express class II major histocompatibility complex molecules in rheumatoid arthritis / A. Cross [et al.] // Arthritis Rheum. - 2003. - Vol.48, №10. - P. 2796-2806), а у пациентов с грануломатозом Вегнера в период обострения отмечалось повышение экспрессии CD86 молекул на поверхности нейтрофилов периферической крови (Polymorphonuclear neutrophils in Wegener's granulomatosis acquire characteristics of antigen presenting cells / C. Iking-Konert [et al.] // Kidney Int. - 2001. - Vol. 60, №6. - P. 2247-2262).

Для прогнозирования наступления беременности у женщин с бесплодием и «малыми» формами эндометриоза после проведения хирургического лечения бесплодия показатель CD86+ нейтрофилов ранее не использовался.

Известно, что ко-стимуляторные CD86 молекулы относятся к семейству В-7 молекул, которые экспрессируются преимущественно антиген-презентирующими клетками и участвуют в проведении ко-стимуляторного сигнала в Т-лимфоциты (Leung J., Suh W.K. The CD28-B7 Family in Anti-Tumor Immunity: Emerging Concepts in Cancer Immunotherapy // Immune Netw. - 2014. - Vol. 14 (6). - P. 265-276). Исследования последних лет доказали, что нейтрофилы, наряду с макрофагами и дендритными клетками, также можно отнести к антиген-презентирующими клеткам, поскольку они в определенных условиях способны экспрессировать на своей поверхности специфические молекулы, участвующие в процессе презентации антигена, такие как HLA-DR, CD80 и CD86 молекулы. Причем экспрессия CD86 молекул нейтрофилами повышается при развитии воспалительного процесса. (Takashima A., Yao Y. Neutrophil plasticity: acquisition of phenotype and functionality of antigen-presenting cell // J Leukoc Biol. - 2015. - Vol. 98, №4. - P. 489-496). По-видимому, высокое содержание СD86-позитивных нейтрофилов в периферической крови пациенток с бесплодием и эндометриозом отражает усиление активности системных воспалительных реакций, оказывающих дополнительное негативное влияние на состояние репродуктивной функции женщин и требующих дополнительной коррекции в послеоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом:

1) К 3 мл гепаринизированной крови из кубитальной вены добавляют 3 мл RPMI 1640 и выделяют обогащенную популяцию полиморфноядерных гранулоцитов стандартным методом скоростного центрифугирования в двойном градиенте плотности фиколл-урографина (d=1,078 и d=1,114) (Boum A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Invest. - 1968. - Vol. 21, №97. - P. 77.)

2) Популяцию нейтрофилов, располагающуюся в интерфазе фиколл-урографин d=1,078 и фиколл-урографин d=1,114, дважды отмывают физраствором, доводят концентрацию клеток до 1×10⁶ кл/мл. К 0,1 мл полученной суспензии одновременно добавляют 20 мкл моноклональных антител анти-СБ86, коньюгированных с флюоресцеинизотионатом (eBioscience, USA). Клетки инкубируют в течение 30 мин при комнатной температуре в темноте, отмывают в 1 мл физраствора.

3) Определяют относительное количество CD86+ клеток в нейтрофильном гейте на проточном цитометре. При его значении, равном 31% или менее, прогнозируют спонтанное наступление беременности в течение года.

Отличительные признаки способа: установлен прогностический параметр относительного содержания CD86+ нейтрофилов, при значении которого 31% или менее прогнозируют наступление беременности.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:

Пример 1. Больная Е., 32 лет, обратилась на амбулаторный прием по поводу отсутствия беременности в одном браке при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 4 лет. Из анамнеза - менархе с 14 лет, установились сразу, менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет. Бимануальное исследование не обнаружило каких-либо отклонений от нормы. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки и слизистая влагалища визуально не изменены. Матка в антефлексио-версио, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки четко не пальпируются, область их безболезненна, своды свободны. Пальпация крестцово-маточных связок безболезненна. Обследована по поводу бесплодия: по тестам функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза, гистологического исследования эндометрия - цикл двухфазный, овуляторный. Инфекционный статус не отягощен. Обследование гормонального фона сыворотки крови в пределах нормы. По данным гистеросальпингографии - полость матки не деформирована, просвет маточных труб имеет неизмененный вид, трубы контрастируются на всем протяжении, контраст свободно поступает в брюшную полость. Муж обследован, спермограмма не изменена. Посткоитальный тест положительный.

Клинический диагноз: первичное бесплодие. Подозрение на наружный генитальный эндометриоз.

Произведено определение в периферической крови относительного содержания CD86+ нейтрофилов, которое составило 25,7%.

Заключение: прогнозируется спонтанное наступление беременности в течение одного года после проведения оперативной лапароскопии и деструкции очагов эндометриоза.

На 9 день менструального цикла произведена лапароскопия, в ходе которой обнаружено: брюшная полость свободна, матка нормальных размеров. Маточные трубы не изменены, свободно проходимы при хромогидротубации. Яичники не изменены. На брюшине правой крестцово-маточной связки обнаружены единичные поверхностные очаги эндометриоза площадью менее 3 см². Произведена коагуляция очагов эндометриоза биполярным коагулятором. Выполнена биопсия брюшины. Гистологическое исследование удаленных тканей эндометриоз брюшины.

Диагноз при выписке: Бесплодие первичное. Наружный генитальный эндометриоз I и II стадии.

Спустя три месяца после операции наступила спонтанная беременность, завершившаяся своевременными родами.

Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 2. В отделение эндохирургии для уточнения причины бесплодия обратилась женщина 30 лет с жалобами на вторичное бесплодие в течение 6 лет, тянущие боли внизу живота до и во время менструации, купирующиеся приемом нестероидных противовоспалительных средств. В анамнезе 1 спорадический выкидыш. Состоит в одном браке, гинекологических заболеваний в анамнезе не отмечает. В ходе обследования на специализированном приеме по бесплодию выявлено наличие двухфазного менструального цикла (по тестам функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза и гистологического исследования эндометрия), по данным гистеросальпингографии полость матки не изменена, маточные трубы умеренно извиты, контрастируются на всем протяжении, контраст в брюшную полость поступает с обеих сторон. Гормональный и инфекционный фон не изменен. При влагалищном исследовании: шейка матки без дефектов; тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное; придатки не увеличены с обеих сторон, безболезненны при пальпации. Болезненность при пальпации в области крестцово-маточных связок и заднего свода. Супруг обследован - отклонений от нормы не выявлено. Посткоитальный тест положительный.

Клинический диагноз: вторичное бесплодие. Подозрение на наружный генитальный эндометриоз.

Проведено определение в периферической крови относительного содержания CD86+ нейтрофилов, которое составило 66,4%.

Заключение: прогнозируется отсутствие спонтанного наступления беременности в течение одного года после лапароскопии.

На лапароскопии: брюшная полость свободна, матка нормальных размеров. Маточные трубы визуально не изменены, при хромогидротубации заполняются красителем. На брюшине крестцово-маточных связок поверхностные и глубокие очаги эндометриоза более 3 см². Яичники нормальных размеров, в правом - постовуляторная «стигма».

Проведено иссечение и деструкция очагов эндометриоза. Эндометриоз верифицирован гистологически. Диагноз при выписке: Бесплодие вторичное. Наружный генитальный эндометриоз I и II стадии.

В течение года регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступила.

Прогноз по заявляемому способу подтвердился. Больной рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение.

Пример 3. Обратилась женщина 25 лет с жалобами на первичное бесплодие в течение 3-х лет в одном браке, периодически возникающие боли при половом контакте. Нарушений менструального цикла, гинекологических заболеваний в анамнезе не отмечает. На дооперационном этапе проведено полное клинико-лабораторное обследование супружеской пары. По тестам функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза и гистологического исследования эндометрия - менструальный цикл двухфазный, овуляторный. Гормональный фон соответствует возрасту и фазе менструального цикла. При обследовании выявлено вульвовагинальное инфицирование (уреаплазменное носительство) - проведена терапия, направленная на восстановление нормобиоценоза. По данным гистеросальпингографии полость матки имеет правильную форму, маточные трубы заполняются контрастом на всем протяжении, не расширены; контраст в брюшную полость поступает с обеих сторон. При осмотре: матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Несколько болезненен задний свод. Выделения слизистые, умеренные. Направлена на лапароскопию для уточнения причины бесплодия. Муж обследован - нормозооспермия. Посткоитальный тест положительный.

Диагноз: первичное бесплодие. Подозрение на наружный генитальный эндометриоз.

Произведено определение в периферической крови относительного содержания CD86+ нейтрофилов, которое составило 31%.

Заключение: прогнозируется наступление беременности в течение одного года после проведения оперативной лапароскопии и деструкции очагов эндометриоза. На 7 день менструального цикла произведена лапароскопия, в ходе которой обнаружено: брюшная полость свободна, матка нормальных размеров. Маточные трубы не изменены, свободно проходимы при хромогидротубации. Яичники не изменены. На брюшине задних листков широких маточных и крестцово-маточных связок обнаружены множественные поверхностные и глубокие очаги эндометриоза площадью более 3 см². Произведена коагуляция и иссечение очагов эндометриоза монополярным коагулятором. Выполнена биопсия брюшины. Гистологическое исследование удаленных тканей - эндометриоз брюшины.

Диагноз при выписке: Бесплодие первичное. Наружный генитальный эндометриоз I и II стадии.

Через 6 месяцев наступила беременность, завершившаяся своевременными родами.

Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Указанным способом обследовано 24 женщины с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом I и II стадиями Данные исследований приведены в таблице 1.

Преимущества заявляемого способа:

1) высокая точность - 87,5%, чувствительность - 88,9%, специфичность - 86,7%;

2) небольшое количество времени, необходимого для обследования женщины по заявляемому способу

3) способ позволяет оценить шанс спонтанного наступления беременности после проведения лечебной лапароскопии, своевременно скорректировать тактику ведения пациенток и оценить необходимость назначения им такого дорогостоящего метода, как ЭКО.