СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и неонатологии, и позволяет прогнозировать развитие перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных детей, рожденных от матерей, имевших угрозу прерывания беременности в сроки 22-27 недель. Данный способ может выявлять риск развития перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных детей вне зависимости от их гестационного возраста.

Актуальность

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому их прогнозирование, ранняя диагностика и лечение являются ключевыми задачами на пути снижения неблагоприятных перинатальных исходов (Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. В 2-х томах. Т. 1. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 608 с.). Угроза прерывания беременности является наиболее частым и опасным осложнением гестации, а рождение недоношенного ребенка значительно увеличивает вероятность перинатальных поражений центральной нервной системы. Сроки гестации 22-27 недель наиболее уязвимы для состояния новорожденных и, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, расчет перинатальной заболеваемости и смертности начинается с этого периода. Поэтому прогнозирование перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у пациенток с угрожающими преждевременными родами в сроки 22-27 недель является актуальным и помогает своевременно выявлять группы риска по развитию данной патологии, корректировать тактику лечения и выбрать способ родоразрешения.

Известен способ прогнозирования риска реализации перинатального поражения центральной нервной системы в неонатальном периоде у доношенных детей, родившихся в состоянии асфиксии. Способ включает определение уровня HCO3std (X₁), концентрации IL-6 (X₂) и IL-8 (X₃). Затем вычисляют диагностический индекс DI по формуле: DI=0,2584X₁+0,0027X₂+0,0006X₃-5,2825. При DI более 0 делают заключение об отсутствии лабораторных признаков развития неврологической патологии. При DI менее 0 прогнозируют высокий риск реализации перинатального поражения нервной системы у новорожденных в неонатальном периоде (патент №2465595 Россия, МПК G01N 33/49. Способ прогнозирования риска реализации перинатального поражения центральной нервной системы в неонатальном периоде у доношенных детей, родившихся в состоянии асфиксии / Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Бычкова С.В. и др. // Патенты. Полезные модели. - 2012. - №30).

Способ имеет недостатки:

- исследуется кровь ребенка, что означает позднее прогнозирование риска реализации перинатального поражения центральной нервной системы и делает возможным его определение только после родов;

- способ требует определения трех параметров и расчета DI по специальной формуле, что также создает определенные трудности.

Известен способ ранней диагностики перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных, основанный на определении в амниотической жидкости малонового диальдегида в первом периоде родов вагинальной амниотомией при раскрытии шейки матки 4-5 см. Концентрацию малонового диальдегида в мкмоль/л вычисляют по специальной формуле. При этом концентрацию малонового диальдегида в амниотической жидкости, равную или менее 4,50 мкмоль/л, расценивают как норму, а концентрацию малонового диальдегида в амниотической жидкости более 4,50 мкмоль/л - как перинатальное поражение ЦНС у новорожденного (патент №2289136 Россия, МПК G01N 33/52. Способ ранней диагностики перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных / Кореновский Ю.В., Горбенко Е.В., Варшавский Б.Я., Фадеева Н.И. // Изобретения. Полезные модели. - 2006. - №34).

Способ имеет недостатки:

- техническую сложность и инвазивность забора амниотической жидкости для проведения исследования, необходимость большого объема биоматериала (500 мл);

- возможность попадания в забираемую пробу вагинального секрета и крови, что искажает результаты исследования;

- прогнозирование перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных возможно только в первом периоде родов;

- сложность определения концентрации малонового диальдегида с использованием специальной формулы.

Известен способ прогнозирования перинатальной патологии у беременных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями путем определения в венозной крови беременной способности лейкоцитов крови к продукции γ-интерферона, количества антител к γ-интерферону, аутоантител к основному белку миелина и S-100, и при снижении продукции γ-интерферона менее 16 МЕ/мл, аутоантител к основному белку миелина и S-100 менее (-) 40 условных единиц для каждого показателя и повышении антител к γ-интерферону более 20 условных единиц прогнозируют перинатальную патологию (патент №2256914 Россия, МПК 7 G01N 33/49, 33/53. Способ прогнозирования перинатальной патологии у беременных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями. / Тареева Т.Г., Ткачева И.И., Микаелян А.В. и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2005. - №20).

Способ имеет недостатки:

- необходимость определения четырех параметров, каждый из которых требует дорогостоящих реактивов;

- не ясен механизм развития патологии ЦНС у новорожденных при данном сочетании показателей, т.к. содержание γ-интерферона в крови менее 16 МЕ/мл, сниженный уровень аутоантител к основному белку миелина и S-100 соответствует неосложненному течению беременности и нормальному развитию плода, а повышение уровня антител к γ-интерферону может быть в результате развития аллергической реакции;

- изменение продукции γ-интерферона в венозной крови может сопровождать угрозу преждевременных родов;

- не указан срок беременности, при котором проводится данное исследование.

Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных. Для прогнозирования данной патологии проводят определение содержания интерлейкина-1β в периферической венозной крови беременной с 35 недели беременности, осложненной гестозом. При его значении, большем 40 пкг/л, прогнозируют перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы у новорожденных (патент №2313095 Россия, МПК G01N 33/68, 33/53. Способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных / Борзова Н.Ю., Сотникова Н.Ю., Мание С.С. и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - №35). Данный способ выбран нами в качестве прототипа.

Способ имеет недостатки:

- данный способ используется только у беременных с гестозом, что ограничивает возможность его применения;

- прогнозирование перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы осуществляется после 35 недель гестации, поэтому антенатальная коррекция указанных поражений также ограничена по времени.

Указанные недостатки могут быть устранены в предлагаемом способе.

Заявляемый технический результат достигается тем, что у пациенток с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель гестации в периферической венозной крови определяют содержание sRAGE и при его значении, равном 659,5 пкг/л или менее, прогнозируют развитие перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденного с точностью 75,6%.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать развитие перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей, рожденных от матерей, чья беременность осложнилась угрозой прерывания в сроки гестации 22-27 недель, по определению содержания sRAGE в периферической венозной крови матери в указанные сроки. Ранее данный показатель для прогнозирования развития перинатальных поражений ЦНС у новорожденных не использовался.

Рецептор для конечных продуктов гликозилирования (RAGE) - это мультилигандовый поверхностный клеточный рецептор, представитель суперсемейства иммуноглобулинов. Его растворимая форма (sRAGE) является ингибитором эффектов, опосредованных через RAGE. Сообщается о снижении уровня sRAGE в сыворотке венозной крови у женщин с преждевременными родами по сравнению со здоровыми беременными (Germanova A., Koucky М. [et al.]. Soluble receptor for advanced glycation end products in physiological and pathological pregnancy // Clin Biochim. - 2010.- Vol. - 43 (4-5). P. - 442-6). Однако другие исследования указывают на то, что при угрожающих преждевременных родах в сроках 24-34 недели гестации происходит повышение sRAGE по сравнению с неосложненной беременностью (Hajek Z., Germanova A. [et al.] Can the soluble receptor for advanced glycation end products (sRAGE) be helpful in detection of feto-maternal infection/inflamation? Resalts of a pilot study // J of Perinat med. - 2008. - Vol. - 36 (5). P. - 399-404). В работе Costatine M. et al. сообщается о снижении sRAGE в пуповинной крови детей, рожденных у матерей с высоким риском перинатальной патологии с родами в сроки 24-31 неделя гестации, у которых впоследствии развился детский церебральный паралич или произошла смерть в течение первого года жизни (Costantine М., Weiner S. [et al.] Umbilical cord blood biomarkers of neurologic injury and the risk of cerebral palsy or infant death // Int J Neurosci. - 2011. - Vol. - 29(8). P. - 917-922). В исследованиях Buhimischi С. et al. показано снижение sRAGE в пуповинной крови детей, рожденных от матерей с угрожающими преждевременными родами (в том числе и с преждевременным разрывом плодных оболочек) с диагностированной внутриамниотической инфекцией при амниоцентезе в сроки гестации 23-37 недель (Buhimischi С., Baumisch М. [et al.] Characterization of RAGE, HMGB 1, and S100β in inflamation-induced preterm birth and fetal tissue injury // Am J Pathol. - 2009. - Vol.175 (3). - P. 958-975).

Мы считаем, что при развитии угрозы прерывания беременности происходит повреждение и гипоксия тканей как материнского организма, так и плода, что вызывает высвобождение DAMPs (damade-associated molecular pattern molecules) и накопление конечных продуктов гликозилирования (AGE's). Связывание DAMPs с лигандами RAGE приводит к активации ядерного фактора NF-κВ и выбросу провоспалительных цитокинов и еще большему развитию повреждений. Главным образом RAGE синтезируется на нейронах головного мозга, глии, скелетных мышцах, клетках иммунной системы. Растворимая форма RAGE, являясь его структурным аналогом, также связывает DAMPs и AGE's, но не приводит к активации NF-κВ, а наоборот, инактивирует их. Мы полагаем, что вследствие длительной ишемии происходит перераспределение sRAGE в область очагов повреждения, а именно в нервную систему и центральные органы иммунной системы, что согласуется с данными исследования Buhimischi С. на мышиной модели преждевременных родов и внутриматочного воспаления (Buhimischi С., Baumisch М. [et al.] Characterization of RAGE, HMGB1, and S100β in inflamation-induced preterm birth and fetal tissue injury // Am J Pathol. - 2009. - Vol. 175 (3). - P.958-975). Как известно, угроза прерывания беременности приводит к увеличению проницаемости маточно-плацентарного барьера. Возможно, sRAGE, относясь к суперсемейству иммуноглобулинов и имея структурное сходство с молекулами антител, способен проникать через плацентарный барьер, накапливаясь в поврежденной ткани центральной нервной системы плода. Кроме того, мы не исключаем вероятность генетической неполноценности системы AGE's - RAGE вследствие генетического полиморфизма и возможности альтернативного сплайсинга мРНК RAGE. Работы, посвященные зависимости концентрации sRAGE и наличия тех или иных аллелей генов, подтверждают нашу гипотезу (Gaens K.H. [et al.] Association of polymorphism in the receptor for advanced glycation end products (RAGE) gene with circulating RAGE levels // J Clin Endocrinol Metab. - 2009. - Vol. - 94 (12). - P.5174-80).

Способ осуществляется по стандартной методике следующим образом.

1. У женщины с угрожающими преждевременными родами в сроки гестации 22-27 недель производят забор 1 мл периферической венозной крови.

2. Кровь центрифугируют 5 минут при 1500 оборотах в минуту, для исследования отбирают 200 мкл отцентрифугированной сыворотки.

3. Количественное определение sRAGE человека в образцах сыворотки крови проводят методом твердофазного иммуноферментного анализа в соответствии с методическими рекомендациями фирмы-производителя, используемой тест-системы (Quantikine, R&D Systems, Minneapolis, MN, USA).

4. Результат анализа вычисляют по калибровочному графику после измерения оптической плотности и считают в пкг/л.

Отличительными признаками заявленного способа являются: установлен новый прогностический параметр содержания sRAGE в периферической венозной крови женщины с угрожающими преждевременными родами в сроки гестации 22-27 недель, при количественном значении которого, равном 659,5 пкг/л или менее, прогнозируют развитие перинатальных поражений ЦНС.

Преимущества заявляемого способа:

1. Исследование проводится в более ранние сроки 22-27 недель, что позволяет своевременно сформировать группы риска по развитию данной патологии, провести профилактические мероприятия и выбрать способ родоразрешения.

2. Способ распространяется как на доношенных, так и на недоношенных детей.

3. Способ позволяет прогнозировать перинатальные поражения ЦНС у новорожденных от матерей с угрожающими преждевременными родами.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациентка Т., 22 года. Беременность первая, с ранних сроков сопровождается угрозой выкидыша. В 20 недель в связи с истмико-цервикальной недостаточностью наложен наружный акушерский пессарий. Поступила в родильное отделение с жалобами на периодические схваткообразные боли внизу живота. При влагалищном исследовании выявлено размягчение и укорочение шейки матки до 2 см. Выставлен диагноз: Беременность 26 недель 3 дня. Угрожающие преждевременные роды. Наружный акушерский пессарий. Анемия 1 степени. Кольпит. При обследовании по заявленному способу: выявлена концентрация sRAGE 405,0 пг/л. Прогнозируется перинатальное поражение ЦНС. После проведения сохраняющей терапии беременность пролонгирована на 4 недели, затем произошли 1 преждевременные роды в 30 недель 2 дня в головном предлежании. Дородовое излитие околоплодных вод. Длительный безводный промежуток (48 часов). Родилась девочка массой 1200, рост 38 см. Диагноз ребенка при рождении после проведения обследования: Перинатальное поражение ЦНС. Церебральная ишемия 2 степени, ВЖК 1 степени. Респираторный дистресс-синдром. Конъюгационная желтуха. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 2. Пациентка П., 26 лет. Беременность первая, в первом триместре перенесла ОРВИ. Поступила в родильное отделение с жалобами на периодические схваткообразные боли внизу живота. При осмотре: матка возбудима, шейка матки размягчена, проходима до внутреннего зева. Диагноз при поступлении: беременность 26-27 недель. Угрожающие преждевременные роды. Риск плацентарной недостаточности. При обследовании по заявленному способу: выявлена концентрация sRAGE 1274 пг/л. Перинатальное поражение ЦНС не прогнозируется. Беременность на фоне лечения была сохранена и завершилась своевременными родами в головном предлежании. Родилась здоровая девочка весом 3050 г, рост 53 см. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 3. Пациентка В., 30 лет, беременность вторая, в анамнезе своевременные роды. Данная беременность осложнилась ранним гестозом легкой степени тяжести. Поступила в родильное отделение с диагнозом: Беременность 22 недели. Угрожающие преждевременные роды. Плацентарная недостаточность. Мочекаменная болезнь. Нефроптоз справа. Хронический гастрит. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. При поступлении жалобы на схваткообразные боли внизу живота, при внутреннем акушерском исследовании выявлены структурные изменения шейки матки. При обследовании по заявленному способу: выявлена концентрация sRAGE 560,3 пг/л. Прогнозируется перинатальное поражение ЦНС. После проведения сохраняющей терапии данная беременность пролонгирована. Произошли вторые своевременные роды при беременности 38 недель. Острая гипоксия плода. Выраженное маловодие. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Родился живой доношенный мальчик массой 2600, рост 49 см. При обследовании новорожденного выявлено перинатальное поражение ЦНС. Церебральная ишемия 2 степени. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 4. Пациентка В., 30 лет. Беременность первая, в первом триместре перенесла ОРВИ, угрозу прерывания беременности. Поступила в родильное отделение с жалобами на периодические схваткообразные боли внизу живота. Диагноз при поступлении: беременность 25 недель. Угрожающие преждевременные роды. При обследовании по заявленному способу: выявлена концентрация sRAGE 659,5 пг/л. Прогнозируется перинатальное поражение ЦНС. Беременность при проведении сохраняющей терапии пролонгирована на 10 недель и завершилась преждевременными родами в 35 недель. Родился мальчик весом 2750 г, рост 46 см. При обследовании новорожденного выявлено перинатальное поражение ЦНС. Церебральная ишемия 2 степени. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Результаты исследований сведены в таблицу 1.

Таким образом, заявленный способ прост в исполнении и позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей, рожденных от матерей с угрожающими преждевременными родами в сроки гестации 22-27 недель, что позволяет выбрать правильную тактику лечения беременных и способ родоразрешения. Своевременно принятые профилактические мероприятия будут способствовать снижению частоты перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей и одновременно позволят снизить экономические затраты на их лечение.