Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ ПРИЗНАКОВ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, точнее к функциональной диагностике внутренних болезней, и может быть использовано в педиатрии, кардиологии, неврологии для установления кардиоваскулярного риска.

Известен способ диагностики риска развития раннего атероматозного поражения сосудов при артериальной гипертензии, дислипидемии, ожирении и отягощенной наследственности по развитию атеросклероза. В исследовании участвовало 86 подростков (15,68±0,24 года). У 18 из них отмечена артериальная гипертензия, у 46 - дислипидемия в сочетании с артериальной гипертензией. В контрольную группу вошли 22 человека с гармоничным физическим развитием. Показано, что провоспалительными маркерами у подростков с риском развития сердечно-сосудистой патологии являются лабораторные показатели высокочувствительного С-реактивного белка и липопротеина (Строгий В.В., Кильчевская Е.В. «Некоторые факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у подростков». Здравоохранение. Минск, №2, 2011, с. 64-69).

Известен способ оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем путем проведения холтеровского мониторирования и вычисления средних значений частоты сердечных сокращений (ЧСС) в периоды бодрствования (ЧССБ) и сна (ЧССС), при этом вычисляют циркадный индекс (ЦИ) как отношение ЧССБ к ЧССС и считывают значение ЦИ от 1,24 до 1,44, не зависящее от пола, возраста обследуемого и характера основного водителя ритма сердца, характеризующий правильную, стабильную структуру суточного ритма ЧСС и отсутствие грубого поражения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем (Патент РФ №2151545).

Недостатком способа является ограничение возрастного диапазона.

Известен способ оценки артериальной ригидности путем неинвазивной артериографии путем супрасистолического измерения пульсации с аорты, т.е. использования окклюзионного давления +35 мм рт.ст. к систолическому АД в автоматическом режиме, что позволяет избежать дискомфорт при избыточном пережатии руки манжетой и снизить планку возрастного диапазона исследований до 3-х лет. Способ позволяет судить об аортальной жесткости и адаптирован к проведению исследования в детском возрасте, начиная с раннего возраста (Патент РФ №2338458).

Известен способ оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы ребенка в процессе его роста на ранних этапах развития патологии, включающий определение показателей артериальной ригидности: скорости распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ, м/с) и центрального давления на аорте (ЦАД, мм рт.ст.) с последующей оценкой с референсными значениями, по центильным таблицам, при этом дополнительно определяют еще 3 характеристики артериальной ригидности: индекс аугментации (ИА, %), пульсовое давление (ПАД, мм.рт.ст.) и среднее давление (СрАД, мм рт.ст.), полученные результаты (СРПВ, ИА, ПАД, СрАД, ЦАД) оценивают по центильным таблицам (10-90 центиль) и относительно медианы показателей артериографии, при этом повышение хотя бы одного показателя выше 90-го перцентиля и понижение индекса аугментации ниже 10-го перцентиля оценивают как патологию, при значениях каждого показателя в диапазоне от медианы до 90-перцентиля, а при значениях ИА от медианы до 10-го центиля - выделяют группу риска по развитию гемодинамических нарушений (Заявка на изобретение №2014122270/14 от 02.06.2014 г.). Способ выбран в качестве прототипа.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка доступных в практической медицине доклинических маркеров диагностики ранних признаков развития сердечно-сосудистой патологии у детей.

Техническим результатом реализации поставленной задачи является выявление значения пульсового артериального давления (ПАД) как индикатора состояния сосудов и установление зависимости уровня ПАД от возраста, роста и индекса массы тела (ИМТ). Установлена связь высокого ПАД у детей при избыточной массе тела ребенка с признаками ремоделирования стенок сосудов.

Сущность способа заключается в том, что для оценки риска развития сердечно-сосудистой патологии у ребенка измеряют артериальное давление, затем вычитают из значения систолического давления (САД) значение диастолического давления (ДАД) и получают значение пульсового артериального давления (ПАД), это значение сравнивают с референсными значениями по перцентильной таблице пульсового артериального давления (ПАД). Если ПАД выше 90-го перцентиля, диагностируют наличие начальных признаков ремоделирования сосудистой стенки.

Измерение АД проводят в положении ребенка сидя или лежа в состоянии спокойного бодрствования. Значение артериального давления для корректной оценки ПАД должно быть не выше 95-го перцентиля от физиологической поло-ростовой нормы.

Для оценки ПАД представлены перцентильные таблицы распределения значения ПАД у здоровых детей в возрасте 3-17 лет, с нормальным ИМТ. Мальчики и девочки по уровню ПАД в возрастных и ростовых группах в большинстве возрастных и ростовых групп значимо не различались, поэтому приведена объединенная статистика распределения значений ПАД и тем самым продемонстрирована зависимость ПАД от возраста и роста детей. Выявлены значения ПАД выше 90-го перцентиля у 7,2% здоровых детей, 7,7% детей с избыточной массой тела и у 22,4% - с ожирением. Зафиксировано значимое преобладание случаев повышенного значения ПАД в группе детей с ожирением.

Способ осуществляют следующим образом.

У детей в возрасте от 3 до 17 лет измеряют артериальное давление. Из значения систолического давления (САД) вычитают значение диастолического давления (ДАД), получают значение пульсового артериального давления (ПАД) и этот результат сравнивают с референсными значениями по перцентильной таблице пульсового артериального давления (ПАД), при этом, если ПАД выше 90-го перцентиля, диагностируют наличие начальных признаков ремоделирования сосудистой стенки. Важным моментом является то, что значение САД должно быть ниже 95-го перцентиля, поскольку изученные закономерности связи ПАД с показателями ремоделирования были получены при применении метода артериографии, методическим условием проведения которого уровень САД должен быть в пределах возрастной физиологической нормы.

Группу здоровых формировали при проведении профилактических осмотров школьников (школы г. Москвы) и детей из детских садов (Москва и Московская область). При обследовании соблюдались следующие условия: ребенок находился в состоянии расслабленного спокойного бодрствования в течение 10 мин лежа на кушетке, перед исследованием исключался прием плотной пищи, тонизирующих напитков, табакокурение. Регистрацию параметров осуществляли при уровне АД не выше 95 перцентиля по полу и росту. Группу детей с повышенным ИМТ формировали из числа пациентов, направленных на артериографию с амбулаторного приема кардиолога или эндокринолога в Консультационно-диагностическом центре ФГБНУ НЦЗД, в отделение инструментальной и лабораторной диагностики. Анализ ПАД проводили с учетом возраста, пола, роста и ИМТ.

Можно отметить четкую зависимость уровня ПАД не только от роста, но и от возраста детей (р=0,001), что диктует необходимость оценки его по перцентильным таблицам. Перцентильные таблицы ПАД у здоровых детей с разбивкой по возрастным и ростовым группам получены по результатам обследования. ПАД выше 90-го перцентиля выявлен у 7,2% практически здоровых детей, у 7,7% с избыточным весом и 22,4% детей с ожирением. Показана зависимость уровня ПАД от возраста, роста и ИМТ. Установлена связь высокого ПАД у детей с избыточной массой тела с признаками ремоделирования стенки сосудов. Представленные перцентильные таблицы значений ПАД у здоровых детей с нормальным ИМТ использованы для обнаружения повышенного ПАД у детей в группах риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Статистическая обработка данных исследования выполняли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21 (IBM, США). Обследовано 502 ребенка в возрасте от 3 до 17 лет, 227 (45%) девочек и 275 (55%) мальчиков. В группу практически здоровых детей был включен 291 ребенок (ИМТ у 97,4% детей был в пределах нормы, у 8 детей незначительно снижен), в группу с повышенным ИМТ - 211 детей: 104 ребенка с избыточным весом и 107 - с ожирением. Распределение значений ПАД по возрастным и ростовым группам представлено в табл.1.

ПАД выше 90-го перцентиля было обнаружено у 7,2% здоровых детей, у 7,7% с избыточным весом и 22,4% детей с ожирением.

Для оценки перцентиля роста у детей и подростков (Приложение 1) и, затем, по перцентилю роста и полу для оценки уровня АД (Приложение 2 - мальчики, Приложение 3 - девочки), который должен был быть ниже 95 перцентиля по полу и росту использовалось Рекомендации ВНОК « Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков». Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В (http://www.scardio.ru/content/images/recommendation/diagnostika_lechenie_i_profilaktika_ag_u_detey_i_podrostkov.pdf)

Клинические примеры осуществления способа.

Пример 1. Мальчик К., 13 лет, рост - 161 см (75-й перцентиль роста - приложение 1), ИМТ - 27,7 кг/м². Ожирение 2-й степени. Жалобы на головную боль на фоне смены погоды, периодические повышения АД. ЭКГ, ЭхоКГ, общий анализ крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы - без патологии. У ребенка измеряют артериальное давление (мм рт.ст.) традиционным методом Короткова, в положении ребенка лежа, в состоянии спокойного бодрствования. Уровень АД у ребенка составил 121/54 мм рт.ст. Значение САД -121 мм рт.ст. - ниже 95-го перцентиля по возрасту, полу и росту (Приложение 2). Затем, путем вычитания значения диастолического давления (ДАД) - 54 мм рт.ст. из значения систолического давления (САД) - 121 мм рт.ст. получили значение ПАД - 67 мм рт.ст., которое по перцентильной таблице 1, в соответствии с ростом и возрастом ребенка - выше 95-го перцентиля. Делают вывод о начальных признаках ремоделирования стенки сосуда, который подтвердился при дальнейшем обследовании методом артериографии. Выявлены признаки ремоделирования сосудов - скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) выше 95-го перцентиля и индекс аугментации (ИА) - ниже 10-го перцентиля. Таким образом, значение ПАД является индикатором состояния сосудов и позволяет определить процесс ремоделирования до проведения артериографии. Ребенок находится в группе риска по развитию ССЗ, несмотря на нормальный уровень АД в момент измерения. Далее контроль состояния ребенка может осуществляться по уровню ПАД.

Пример 2. Девочка Г., 13 лет, 165 см рост (90-й перцентиль роста - Приложение 1), ИМТ- 37,4 кг/м². Наследственность отягощена по ожирению, сердечно-сосудистым заболеваниям и диабету. Предъявляет жалобы на головные боли, рассеянность в быту, подъемы АД на фоне стрессовых реакций, плохая успеваемость в школе. Диагноз: цефалгии, высокорослость, экзогенно-конституциональное ожирение 2-й степени. При измерении АД - 126/55 мм рт.ст. Значение САД - 126 мм рт.ст. - ниже 95-го перцентиля по возрасту, полу и росту (Приложение 3). Затем, путем вычитания значения диастолического давления (ДАД) - 55 мм рт.ст. мм рт.ст. из значения систолического давления (САД) - 126 мм рт.ст. получили значение ПАД - 71 мм рт.ст., которое оказалось выше 95-го перцентиля (Таблица 1). Был сделан вывод о ремоделировании сосудов, который затем подтвердился при обследовании методов артериографии в виде повышенного СРПВ (11,32 м/с). По результатам УЗИ печени выявлен жировой гепатоз. Таким образом, у ребенка выявлен процесс формирования ССЗ и, при наблюдении в динамике необходимо оценивать уровень ПАД, несмотря на нормальный уровень САД в момент осмотра.

Пример 3. Мальчик Г., 16 лет. Рост - 169 см (25-й перцентиль - Приложение 1) ИМТ - 21,4 кг/м2 - норма. Семейный анамнез отягощен, т.к. отец и дед умерли в молодом возрасте от ССЗ. Жалобы на периодические синкопальные состояния, жалоб на повышение АД не было. Первое обследование в 15 лет - АД 114/53 мм рт.ст., таким образом, ПАД - 61 мм рт.ст. - приближен к 90-му перцентилю (Таблица 1). Был сделан вывод, что нельзя исключить начало ремоделирования стенки сосуда, и это было вскоре подтверждено методом артериографии - повышение СРПВ, снижение индекса аугментации. В 16 лет проведено обследование в динамике - АД на приеме у врача 120/53 мм рт.ст. Значение САД - 120 мм рт.ст. - ниже 95-го перцентиля по возрасту, полу и росту (Приложение 2). Затем, путем вычитания значения диастолического давления (ДАД) - 53 мм рт.ст. из значения систолического давления (САД) - 120 мм рт.ст. получили значение ПАД - 67 мм рт.ст., которое оказалось выше 95-го перцентиля (Таблица 1), т.е. процесс ремоделирования сосудов и развития ССЗ сохраняется. Это было подтверждено и результатами артериографии. Суточное мониторирование АД показало отрицательную динамику в виде стабилизации артериальной гипертензии днем и ночью, выявлен высоконормальный уровень глюкозы крови в течение суток с недостаточным его снижением ночью. Таким образом, у подростка процесс ремоделирования сосудов и формирования ССЗ выявлен по повышенному уровню ПАД, несмотря на нормальный уровень САД каждый раз на приеме у врача. Отрицательная динамика уровня ПАД отразила развитие процесса формирования ССЗ у подростка.

Показано, что у детей ПАД является индикатором изменений сосудистой стенки, которые связаны с развитием ССЗ, что позволяет применять этот показатель гемодинамики при амбулаторном наблюдении и на диспансерных осмотрах и при его повышении выделять детей в группу риска по развитию ССЗ для проведения профилактики.

На основании результатов проведенного изучения ПАД можно констатировать, что данный показатель может иметь практическое значение для выявления детей групп риска по развитию ССЗ на начальном этапе развития.

При этом техническая простота определения ПАД при измерении АД, в отличие от измерения скорости распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ) и индекса аугментации (ИА), определяемых только методом артериографии, делает оценку ПАД широкодоступной в практическом здравоохранении.