СПОСОБ ФИКСАЦИИ СЛИЗИСТОЙ НЕБА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к челюстно-лицевой хирургии, а именно к лечению остеонекрозов верхней челюсти, новообразований верхней челюсти, и может быть использовано в хирургический стоматологии, восстановительной реконструктивной хирургии. Всплеск заболеваемости атипичными остеомиелитами лицевого черепа, протекающими по типу остеонекрозов у лиц с наркотической зависимостью, диктует применение активной хирургической тактики. Хирургическое лечение остеонекрозов средней зоны лица у лиц с наркотической зависимостью проводится с использованием вне и внутриротовых доступов к верхней челюсти и костям средней зоны лица. В ходе оперативного вмешательства проводится иссечение измененной костной ткани, что приводит к возникновению дефектов, которые вызывают стойкие деформации лицевого черепа и сообщения с верхнечелюстными синусами и полостью носа.

В качестве первого аналога выбран способ хирургического доступа при резекции верхней челюсти, при котором выполняют разрез на коже лица от корня скуловой дуги, по нижнему краю глазницы до лобного отросткаверхней челюсти, далее параназально, огибая крыло носа, до верхнего края носощечной складки, далее разрез идет по носощечной складке с рассечением мягких тканей и слизистой щеки и заканчивается на 1 см кнаружи от угла рта [1].

Недостатками первого аналога является использование после резекции верхней челюсти протеза-обтуратора, так как не происходит устранение сообщения с верхнечелюстными синусами, возникающими при резекции верхней челюсти, что ведет к нарушению функции жевания, речи.

В качестве второго аналога выбран способ ортопедической реабилитации пациентов с наличием сообщения с верхнечелюстными синусами или полостью носа, заключающийся в изготовлении разобщающего послеоперационного челюстного протеза для верхней челюсти при всех видах ее резекции, обеспечивающего формирование протезного ложа на участке проведенной операции [2].

Недостатком второго аналога является использование съемной ортопедической конструкции, которая лишь заполняет образовавшийся дефект и требует последующей корректировки на этапах лечения.

В качестве прототипа выбран способ лечения распространенных опухолей верхней челюсти, при котором предварительно производят прямоугольной формы сквозную резекцию твердого неба, далее иссекают опухоль, при этом откидывают костно-слизистый лоскут, рассекают небную занавеску и прилежащие отделы мягкого неба и восстанавливают целостность мягкого неба репозицией мобилизованного костно-слизистого лоскута [3].

Недостатком данного способа является отсутствие фиксации небной занавески и слизистой твердого неба, что способствует заживлению вторичным натяжением с образованием сообщения с верхнечелюстными синусами или полостью носа и необходимостью в дальнейшем использовать протез-обтуратор для восполнения дефекта верхней челюсти.

Для устранения указанного недостатка в прототипе предложено после проведения оперативного вмешательства по поводу резекции верхней челюсти формировать фрезевые отверстия в теле скуловой кости или верхней челюсти, через которые проводят фиксацию П-образными швами, слизистую твердого неба.

Задачей предлагаемого изобретения является способ, позволяющий закрыть послеоперационную рану в области верхней челюсти, способствующий разобщению полости рта и полости носа за счет улучшения заживления послеоперационных ран.

Поставленная задача решается способом хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти, включающим остеотомию и удаление некротически измененной костной ткани верхней челюсти, сглаживание костных краев, созданием перфорационных отверстий в области верхней челюсти и/или скуловой кости, и фиксацию через них при помощи шовного материала слизистой неба.

Предлагаемый способ пояснен следующими рисунками:

Фиг. 1. Разметка оперативного доступа по Кохеру -Веберу.

Фиг. 2. Вид на кожно-мышечный лоскут при остеонекрозе верхней челюсти.

Фиг. 3. Вид после удаления некротически измененной костной ткани.

Фиг. 4. Слизистая неба фиксирована через перфорационные отверстия в области скуловой кости при помощи шовного материала Викрил. Виден катетер Фолея.

Фиг. 5. Вид на катетер Фолея, раздутого до нужной величины. Фиксирующие швы завязаны со стороны слизистой неба.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Больного укладывают на спину с повернутой головой в сторону, противоположную пораженной. Применяется наружный оперативный доступ по Кохеру-Веберу или внутриротовой.

Далее описание будет приведено с учетом наружного доступа: разрез проводят через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, огибая его крыло, и далее по носогубной складке до внутреннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2-4 мм, до наружного угла глаза. Разрез в области нижнего века проводят сразу с рассечением кожи и круговой мышцы глаза, далее рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уздечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелем или распатором отделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с мимическими мышцами. При скелетировании в области подглазничного отростка возможна мобилизация подглазничного нерва и артерии путем проведения остеотомии или рассечения кости костными кусачками.

Скелетируют переднюю поверхность верхней челюсти и скуловой кости, определяются с границами измененной костной ткани, проводят иссечение измененной костной ткани шире на 0,5-1 см, чем было определено визуально и по данным рентгенологического исследования. При проведении частичной резекции верхней челюсти в области намеченной линии остеотомии предварительно удаляют зуб на стороне поражения. Рассечение кости проводится при помощи остеотомов или с использованием хирургического наконечника и различных фрезевых насадок, разъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отростки основной кости. При наличии показаний - периостальных наслоений и секвестрации кортикальных пластинок крыловидных отростков - также проводят их резекцию. В последующем проводится санация гнойной раны многократными промываниями теплыми растворами антисептиков, проводится удаление грануляционной ткани. Осуществляется тщательный гемостаз. Далее переходят к следующему этапу оперативного вмешательства.

При помощи фрез или хирургических дрелей проводится формирование фрезевых отверстий в области верхней челюсти и/или скуловой кости и фиксацией через них при помощи шовного материала слизистой неба. В некоторых случаях возможно использование в качестве основы для данного шва силиконовых дренажей или трубок по типу фиксации П-образного шва, на которых завязывается хирургический шов, что способствует его лучшему снятию. Верхнечелюстной синус тампонируют йодоформным тампоном, мазевой турундой или катетером Фолея для предотвращения развития гематом и улучшении эпителизации. Далее проводят послойное ушивание раны.

Клинический пример

Пациент Б., 38 лет, находился на стационарном лечении в клинике с диагнозом: Токсический фосфорный остеонекроз верхней и нижней челюсти. В анамнезе отмечал употребление синтетического наркотического препарата дезоморфин в течение 2 лет. При поступлении основной жалобой являлось длительное гнойное отделяемое и обнажение костной ткани верхней и нижней челюсти (более 12 месяцев). После обследования пациенту в условиях эндотрахеального наркоза была проведена операция по предложенному способу.

Был выполнен оперативный доступ по Кохеру-Веберу слева: разрез проводили через предварительно инфильтрированные ткани физиологическим раствором через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, огибали его крыло, и далее по носогубной складке до внутреннего угла глаза. Затем разрез продолжали по нижнеглазничному краю. Далее рассекали слизистую оболочку преддверия полости рта от уздечки верхней губы до верхнечелюстного бугра справа, скальпелем и распатором отделяли от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с мимическими мышцами. Скелетировав переднюю поверхность верхней челюсти и скуловой кости, определились с границами измененной костной ткани. С помощью боров и фрез проведена остеотомия верхней челюсти до нижнеглазничного края. В последующем проводили санацию гнойной раны и многократно промывали теплыми растворами антисептиков, удалили грануляционную ткань. При помощи фрез провели формирование двух фрезевых отверстий в области верхней челюсти и скуловой кости слева и фиксацией через них при помощи шовного материала Викрил 2-0 слизистой неба. Верхнечелюстной синус заполнен катетером Фолея, раздут при помощи физиологического раствора до нужного объема. Далее провели послойное ушивание раны при помощи шовного матераиала Викрил 2-0,3-0, Пролен 4-0, 3-0. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы были сняты на 12 сутки.

Срок наблюдения 2 года, без отрицательной динамики.

Предлагаемый способ позволяет достичь стойких хороших результатов, избежать проведения дополнительных линий остеотомии, новых зон забора соединительно тканных лоскутов, снизить операционное время, способствовать разобщению полости рта и полости носа за счет улучшения заживления послеоперационных ран и фиксации твердого неба.

Литература

1. Клочихин А.Л., Чистяков А.Л., Буниатян А.А. СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Заявка на патент РФ: 2010125820/14, 23.06.2010.

2. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Степанов А.Г., Кравцов Д.В., Санодзе Д.О., Арутюнов А.С. СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ РАЗОБЩАЮЩЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЧЕЛЮСТНОГО ПРОТЕЗА ДЛЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Заявка на патент РФ: 2009128755/14, 27.07.2009.

3. Сдвижков A.M., Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г., Кабисов Р.К. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Заявка на патент: 4948954/14, 25.06.1991.