Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ЭССЕНЦИАЛЬНОГО ТРЕМОРА

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.

Перед практикующим неврологом нередко стоит задача дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора. Задача изобретения - обнаружить болезнь Паркинсона в тех случаях, когда тремор имеет нетипичный для нее фенотип (т.е. напоминает эссенциальный), ригидность четко не определяется, а гипокинезия слабо или умеренно выражена, может оказаться непростой, особенно при отсутствии у невролога большого опыта в диагностике болезней движения.

Диагностика различных видов тремора основана, как правило, на некоторых традиционных клинических и электрофизиологических критериях. Его природу чаще всего определяют на основании таких параметров, как: тип тремора (покоя, постуральный, интенционный); локализация (распределение); амплитуда; частота; ритмичность; рисунок («скатывание пилюль», флексия-экстензия и другое); течение заболевания; факторы, усиливающие или уменьшающие дрожание; сопутствующие неврологические симптомы.

Этот анализ также подкрепляется данными инструментальных исследований.

Такой комплексный подход, как правило, дает положительные результаты для установления диагноза. Тем не менее, в дебюте заболевания диагностика может быть ошибочной. При двух наиболее частых видах патологического тремора - болезни Паркинсона (БП) и эссенциальном треморе (ЭТ) - в 20% случаев в первые годы заболевания ставится неправильный диагноз. Для ЭТ более характерно постурально-кинетическое дрожание, для БП - тремор покоя. И все же, ориентируясь на тип тремора, не всегда можно однозначно поставить диагноз. Так, при ЭТ в 20% случаев наблюдается тремор покоя; как правило, он присоединяется при длительном течении заболевания и не наблюдается изолированно. При БП редко, но встречается изолированный постуральный тремор рук высокой частоты (до 9 Гц). Кроме того, в клинической практике встречаются случаи дрожательной формы БП, при которых дрожание не обнаруживает типичных паркинсонических черт. Это не позволяет легко распознать его паркинсоническую природу. Например, в ранние стадии БП, когда тремор имеет эпизодический характер и во время визита пациента к врачу дрожание может отсутствовать (продромальный тремор); смешанный тремор в виде одинаково выраженного постурального дрожания и тремора покоя без заметного преобладания того или иного компонента; моносимптомный тремор покоя, когда отсутствуют другие проявления паркинсонизма - гипокинезия, ригидность и постуральные нарушения. Диагностические затруднения усиливаются и в случае, когда указанные особенности дрожания выявляются в пожилом возрасте.

На сегодняшний день имеется большое количество исследований, имеющих своей целью определить, по каким треморографическим параметрам ЭТ и БП различаются между собой и возможно ли по какому-либо параметру или их комбинации дифференцировать эти типы тремора с приемлемой точностью (иными словами диагностировать тип тремора у конкретно взятого пациента). Еще в 1990-х годах стало понятно, что наиболее часто определяемые параметры тремора - амплитуда и частота - дифференциально-диагностической значимостью не обладают, хотя и было подтверждено различие эссенциального и паркинсонического тремора по частоте. Так, по данным Timmer J., Gantert С., Deuschl G., Honerkamp J. Characteristics of hand tremor series. BiolCybern., 1993, 70: 75-80) в частотный диапазон ниже 6 Гц попадает около 80% пациентов с БП и около 60% пациентов с ЭТ. Предлагалось также дифференцировать эссенциальный и паркинсонический тремор по степени асимметричности формы кривой тремора, оцениваемой, в частности, по параметру убывания автокорреляционной функции. По результатам работы (Deuschl G., Lauk М. Tremor classification and tremor time series analysis. Chaos. 1995; 5 (1): 48-51), проведенной на 62 пациентах с БП и 42 пациентах с ЭТ, было сообщено о высокой точности диагностики по данному параметру. Однако в последующем при проведении исследований на выборках большего объема диагностическая значимость параметра убывания автокорреляционной функции подтверждена не была (Lucking С.Н., Koster В., Guschlbauer В., Lauk М., Timmer J. Parkinsonian and essential tremors: different entities or different manifestations of the same disorder? Adv. Neurol. 1999; 80: 335-9). Целый ряд работ был посвящен изучению различий и попыткам дифференциальной диагностики ЭТ и БП по паттерну сокращений мышц-антагонистов. Первоначально утверждалось, что синхронный паттерн присущ ЭТ, а альтернирующий - БП (Young RR. Tremors are additive. Ann Neurol 1993; 33: 439-440). Некоторые авторы сообщали о различных вариантах паттерна треморной активности антагонистов при ЭТ в противовес БП с характерным для нее альтернирующим паттерном (Milanov I. Electromyographic differentiation of tremors. ClinNeurophysiol 2001; 112 (9): 1626-1632). Другие исследователи обнаруживали оба паттерна при каждой из вышеуказанных патологий и, более того, сообщалось о переключении с одного паттерна на другой у одного и того же пациента (Boose A., Spieker S., Jentgens C., Dichgans J. (1996). Wrist tremor: Investigation of agonist-antagonist interactionby means of long-term EMG recording and cross-spectral analysis. Electromyogr Motor С 101: 355-363). Из приведенных выше работ видно, что тремор при ЭТ и БП различается по целому ряду параметров, однако величина перекрытия по каждому параметру между группами существенна и не позволяет использовать какой-либо изолированно взятый параметр треморограммы для дифференциальной диагностики. Это обстоятельство обусловило появление работ, имеющих своей целью дифференцировать ЭТ и БП по комбинации нескольких параметров.

В частности, известен способ дифференциальной диагностики по данным треморографического исследования с применением акселерометрии и ЭМГ, частота тремора достоверно отличалась в группах ЭТ и БП, но с существенным перекрытием. В обеих группах был получен разброс фазового сдвига от 0° до 180°, что соответствует полному спектру паттернов - от синхронного до альтернирующего. При наличии у пациентов с ЭТ тремора покоя получены достоверные различия по фазе в покое в группах ЭТ и БП (тенденция к синхронной при ЭТ и к альтернирующей при БП). Проведя дискриминантный анализ, исследователи пришли к заключению о том, что при наличии различий, свидетельствующих о различном патогенезе данных видов тремора, на уровне отдельно взятого пациента ни один из параметров и их комбинация не обладают достаточной дифференциально-диагностической значимостью. При этом наиболее «дискриминативной» из всех исследованных электрофизиологических характеристик тремора оказалась частота (Burne J.A., Hayes M.W., Fung V.S., Yiannikas С., Boljevac D. The contribution of tremor studies to diagnosis of parkinsonian and essential tremor: a statistical evaluation. J Clin Neurosci, 2002; 9 (3): 237-242).

Известен также способ дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора путем нейрофизиологического анализа тремора (с применением акселерометрии и поверхностной электромиографии). Было обследовано 300 пациентов с постуральным тремором рук. В дальнейшем пациенты наблюдались в течение нескольких лет (срок наблюдения 36-70 месяцев), после чего при повторном осмотре устанавливался клинический диагноз (наиболее часто - эссенциальный тремор, за которым по частоте следовали паркинсонический тремор, усиленный физиологический, индуцированный лекарственными препаратами, психогенный, дистонический тремор, мозжечковый, кортикальный и тремор Холмса). На основании нейрофизиологических параметров были выработаны критерии диагностики эссенциального тремора: 1) наличие ритмической ЭМГ-активности; 2) частота тремора не менее 4 Гц; 3) отсутствие тремора покоя либо тремор покоя более низкой частоты, чем постуральный тремор (разница по частоте 1,5 Гц и более); 4) отсутствие латентного периода тремора при переходе из положения покоя в постуральную позицию; 5) смещение доминантного частотного пика не более, чем на 1 Гц в тесте с нагрузкой весом; 6) отсутствие изменений амплитуды тремора при концентрации внимания. Авторы показали, что различные критерии помогают разграничить различные типы тремора. Так, по параметру частоты тремора удалось дифференцировать мозжечковый и рубральный тремор, имеющие частоту ниже 4 Гц. По параметру смещения частотного пика при нагрузке весом удалось дифференцировать усиленный физиологический тремор и большую часть пациентов с психогенным тремором, по параметрам изменения амплитуды тремора при когнитивной нагрузке и наличию или отсутствию латентного периода - паркинсонический тремор (Gironell A., Kulisevsky J., Pascual-Sedano В., Barbanoj М. Routine neurophysiologic tremor analysis as a diagnostic tool for essential tremor: a prospective study. J ClinNeurophysiol 2004; 21 (6): 446-450). Однако вышеуказанные критерии разрабатывались без учета того факта, что в ряде случаев болезнь Паркинсона может сопровождаться тремором «эссенциального» фенотипа (например, в случаях трансформации ЭТ в БП), такой тремор не всегда реагирует на когнитивную нагрузку и не всегда имеет латентный период. В связи с этим, необходимо выделять критерии дифференциальной диагностики, которые «работали» бы не только в типичных случаях эссенциального тремора и болезни Паркинсона, но также помогали бы диагностировать болезнь Паркинсона в случаях сочетанного фенотипа вышеуказанных заболеваний.

Таким образом, несмотря на возрастающий научный и практический интерес к возможностям электрофизиологического анализа в изучении патофизиологии и феноменологии паркинсонического и эссенциального тремора, данные мировой литературы в целом разрозненны и зачастую противоречивы, что обуславливает необходимость продолжения исследований в данной области. Кроме того, в мировой литературе отсутствуют данные по сравнительному анализу межмышечной когерентности при ЭТ и БП, а также нет данных по электрофизиологическим характеристикам тремора при болезни Паркинсона с атипичным - напоминающим эссенциальный - фенотипом тремора. В связи с этим актуальна разработка объективных методов диагностики, в том числе с опорой на треморографические данные.

Технический результат предлагаемого способа заключается в расширении арсенала средств для дифференциации тремора при болезни Паркинсона от эссенциального тремора с высокой точностью и специфичностью.

Технический результат достигается тем, что для дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора проводят исследование электрофизиологических параметров постурального тремора рук больного, при этом исследуют количество гармонических частотных пиков в спектре акселерометра, отношение спектральной мощности электромиографии (ЭМГ) сгибателя в диапазоне 1-30 Гц в пробе с когнитивной нагрузкой к этому же показателю без нагрузки, частоту тремора в Гц, отношение межмышечной ЭМГ-ЭМГ когерентности на удвоенной частоте тремора к ЭМГ-ЭМГ когерентности на частоте тремора, спектральную мощность ЭМГ сгибателей в диапазоне 1-30 Гц, мкВ², по полученным данным рассчитывают диагностический коэффициент в баллах (Z) по формуле Z=3A+3B+2C+1D+1E, где A, В, С, D, Е - бинарные значения электрофизиологических параметров 0 или 1, полученные в зависимости от их отношения к «пороговой» величине, которая если составляет для количества гармонических частотных пиков в спектре акселерометра более 3, бинарное значение присваивают равным 1, если равно или менее 3 - присваивают 0 (А), для отношения спектральной мощности ЭМГ-сигнала сгибателя в диапазоне 1-30 Гц в пробе с когнитивной нагрузкой к этому же показателю без нагрузки более или равно 3 присваивают бинарное значение 1, если менее 3 - присваивают 0 (В), для частоты тремора равной или менее 5,3 Гц - бинарное значение присваивают равным 1, если более 5,3 Гц - присваивают 0 (С), для отношения межмышечной ЭМГ-ЭМГ когерентности на удвоенной частоте тремора к ЭМГ-ЭМГ когерентности на частоте тремора более или равно 0,8 бинарное значение присваивают равным 1, если менее 0,8 - присваивают 0 (D), для спектральной мощности ЭМГ сгибателей в диапазоне 1-30 Гц более или равной 200 мкВ² бинарное значение присваивают равным 1, если менее 200 мкВ² - присваивают 0 (Е), а 3, 3, 2, 1 и 1 - коэффициенты для А, В, С, D, Е соответственно, присвоенные в зависимости от диагностической значимости электрофизиологических параметров, и при значении Z равном или более 3 диагностируют болезнь Паркинсона, а менее 3 - эссенциальный тремор.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении пациента с жалобами на дрожание рук проводят треморографическое исследование. При этом исследуют количество гармонических частотных пиков в спектре акселерометра, отношение спектральной мощности электромиографии (ЭМГ) сгибателя в диапазоне 1-30 Гц в пробе с когнитивной нагрузкой к этому же показателю без нагрузки, частоту тремора в Гц, отношение межмышечной ЭМГ-ЭМГ когерентности на удвоенной частоте тремора к ЭМГ-ЭМГ когерентности на частоте тремора, спектральную мощность ЭМГ сгибателей в диапазоне 1-30 Гц, мкВ².

Для определения, каким образом тремор, сопровождаемый паркинсонизмом (т.е. тремор при классическом варианте болезни Паркинсона, а также при болезни Паркинсона с атипичным фенотипом тремора, в т.ч. при трансформации ЭТ в БП) отличается от «чистого» эссенциального тремора, и можно ли по каким-либо параметрам треморограммы определить наличие болезни Паркинсона, включили подгруппу ЭТ-БП в состав группы БП и сравнили ее параметры с таковыми в группе ЭТ. Таким образом, было проведено изучение треморограмм у 100 пациентов (62 пациента с БП, из них 23 пациента - с сочетанным фенотипом БП и ЭТ (подгруппа ЭТ-БП), 38 пациентов с ЭТ), которое показало, что между группами ЭТ и БП в наибольшей степени имеются отличия по указанным выше параметрам, более того - отличия имеются также между группой ЭТ и подгруппой сочетанного фенотипа (ЭТ-БП). При этом для дальнейшего анализа были выбраны те параметры, которые в наибольшей мере различались в группах ЭТ и БП, а именно: 1) количество гармонических частотных пиков в спектре акселерометра, 2) отношение спектральной мощности ЭМГ локтевого сгибателя кисти в диапазоне 1-30 Гц в пробе с когнитивной нагрузкой к этому же показателю без нагрузки; 3) частота тремора руки (по данным акселерометрии, Гц); 4) отношение межмышечной ЭМГ-ЭМГ когерентности на удвоенной частоте тремора к ЭМГ-ЭМГ когерентности на частоте тремора; 5) спектральная мощность ЭМГ сгибателей в диапазоне 1-30 Гц, мкВ².

Ниже представлены диаграммы (медианы, интерквартильный размах), позволяющие увидеть, как распределены вышеуказанные параметры в группах.

На фиг. 1 показано количество гармонических частотных пиков в спектре акселерометра в группах, достоверность различий в группах С БП и ЭТ p=0,000007 (по Манну-Уитни). На диаграмме видно, что при ЭТ в нашей выборке количество гармонических пиков не превышало 3-х. Однако в группе БП более 3-х гармонических пиков имеет менее половины больных. Иными словами, пороговое значение 4 гармонических пика и более является специфичным, но низко чувствительным маркером БП.

На фиг. 2 показано отношение спектральной мощности ЭМГ-сигнала локтевого сгибателя кисти в диапазоне 1-30 Гц в пробе с когнитивной нагрузкой к этому же показателю при оценке без нагрузки (для постурального тремора), достоверность различий в группах С БП и ЭТ p=0,00009 (по Манну-Уитни). При этом величину отношения равную 3-м и более имеют половина пациентов с БП и около четверти пациентов с ЭТ. При увеличении отношения диагностика БП становится более специфичной и менее чувствительной.

На фиг. 3 показана частота постурального тремора руки в группах БП и ЭТ. Достоверность различий в группах С БП и ЭТ p=0,000026 (по Манну-Уитни). На диаграмме видно, что для ЭТ нижний квартиль частоты соответствует примерно 5,3 Гц, незначительно выше этого уровня лежит верхний квартиль в группе БП. Это означает, что более половины пациентов с БП имеют частоту постурального тремора ниже 5,3 Гц и около 75% пациентов с ЭТ имеют частоту тремора больше 5,3 Гц.

На фиг. 4 показано отношение межмышечной ЭМГ-ЭМГ когерентности на удвоенной частоте тремора к ЭМГ-ЭМГ когерентности на частоте тремора, в исследуемых группах БП и ЭТ. Достоверность различий в группах С БП и ЭТ p=0,000012. На диаграмме видно, что величина соотношения в пределах между 0,8 и 0,9 примерно соответствует нижнему квартилю в группе БП и верхнему квартилю в группе ЭТ, то есть разграничивает около 75% всех пациентов.

На фиг. 5 показана спектральная мощность ЭМГ сгибателей при постуральном треморе в диапазоне 1-30 Гц, мкВ². Достоверность различий в группах С БП и ЭТ p=0,006835 (по Манну-Уитни). Из всех проанализированных выше параметров величина спектральной мощности ЭМГ в диапазоне 1-30 Гц перекрывается между группами в наибольшей мере. Вместе с тем значение более 200 мкВ² встречается практически у половины пациентов с БП и лишь у четверти пациентов с ЭТ.

Из приведенных выше диаграмм видно, что ни один из отдельно взятых параметров не позволяет дифференцировать ЭТ и БП. Мы создали эмпирическую формулу, суммарно учитывающую все вышеприведенные параметры, в которой каждому из параметров присваивается бинарное значение и коэффициент в формуле (в зависимости от значимости данного параметра) (см. таблица 1).

По полученным данным рассчитывают диагностический коэффициент в баллах (Z) по формуле: Z=3A+3B+2C+1D+1E, где А, В, С, D, Е бинарные значения электрофизиологических параметров 0 или 1, полученные в зависимости от их отношения к «пороговой» величине, приведенной в таблице 1, и которая если составляет для количества гармонических частотных пиков в спектре акселерометра более 3 - бинарное значение присваивают равным 1, если равно или менее 3 - присваивают 0 (А), для отношения спектральной мощности ЭМГ-сигнала сгибателя в диапазоне 1-30 Гц в пробе с когнитивной нагрузкой к этому же показателю без нагрузки более или равно 3 присваивают бинарное значение 1, если менее 3 - присваивают 0 (В), для частоты тремора равной или менее 5,3 Гц - бинарное значение присваивают равным 1, если более 5,3 Гц - присваивают 0 (С), для отношения межмышечной ЭМГ-ЭМГ когерентности на удвоенной частоте тремора к ЭМГ-ЭМГ когерентности на частоте тремора более или равно 0,8 бинарное значение присваивают равным 1, если менее 0,8 - присваивают 0 (D), для спектральной мощности ЭМГ сгибателей в диапазоне 1-30 Гц, более или равно 200 мкВ² бинарное значение присваивают равным 1, если менее 200 мкВ² - присваивают 0 (Е). А 3, 3, 2, 1 и 1 - коэффициенты для А, В, С, D, Е соответственно, присвоенные в зависимости от диагностической значимости электрофизиологических параметров. Пороговая величина и коэффициенты определялись для каждого параметра эмпирически, опираясь на сведения о распределении величин в выборках и значимости их отличий между группами. Очевидно, что максимальное значение, которое может принимать сумма Z, равно 10, а минимальное - 0. Получилась шкала, по которой пациенты с БП склонны набирать более высокие баллы, а пациенты с ЭТ - более низкие. Следующей задачей явилось определение «порогового» значения шкалы, которое может с приемлемой точностью дифференцировать ЭТ и БП (точнее свидетельствовать о наличии либо отсутствии БП при оценке постурального тремора руки при необходимости дифференциальной диагностики ЭТ и БП). Далее мы подсчитали балл по этой шкале для постурального тремора каждого из пациентов групп ЭТ и БП, после чего вычислили количество пациентов в каждой группе, набравших данный балл по шкале. Исходя из полученных результатов определили чувствительность и специфичность диагностики БП в ситуации проведения дифференциального диагноза между ЭТ и БП для каждого значения шкалы. Чувствительность диагностики БП при «пороговом» значении шкалы n рассчитывалась как отношение количества пациентов с БП набравших n баллов и выше, к объему всей выборки пациентов с БП. Специфичность диагностики БП для данного «порогового» значения рассчитывалась как отношение количества пациентов «неБП» (т.е. с ЭТ), набравших менее n баллов к общему объему выборки «неБП» (ЭТ). Результаты приведены в таблице 2 и фиг. 6.

На фиг. 6 также показаны кривые чувствительности и специфичности для шкалы оценки БП по треморографическим данным.

Исходя из полученных результатов в качестве порогового для диагностики БП значения шкалы было принято значение равное 3-м. Чувствительность диагностики БП в том случае, когда пациент набирает 3 балла и выше, составляет 0,774, а специфичность 0,842. Общая точность диагностики при данном пороговом значении составляет 80% (отношение числа всех правильно диагностированных случаев к общему объему обеих выборок). Таким образом, при значении Z равном или более 3 диагностируют болезнь Паркинсона, а менее 3 - эссенциальный тремор.

Для оценки качества диагностической модели проведен ROC-анализ с вычислением показателя AUC, который оказался равным 0,884 (что соответствует хорошему качеству диагностической силы модели). ROC-кривая приведена на фиг. 7.

Примеры осуществления способа.

Пример 1.

Пациентка К., 82 лет, обратилась с жалобами на дрожание рук и головы. Из анамнеза известно, что дрожание рук при выполнении движений беспокоило около 17 лет, в последние 3 года присоединилось также дрожание головы, в течение последнего года - дрожание правой руки в покое. Дрожание головы и рук отмечалось также у матери пациентки, а также дрожание рук - у дочери. В неврологическом статусе наблюдалась картина сочетанного фенотипа ЭТ и БП: двусторонний постурально-кинетический тремор рук с интенционным компонентом без четкой разницы сторон, тремор покоя правой руки, дрожание головы. Изменений мышечного тонуса не было. Обращал на себя внимание легко выраженный ахейрокинез в правой руке при ходьбе, легко выраженная гипокинезия в правой руке в моторных пробах и тенденция к ретропульсии в пробе с подталкиванием. Также отмечалась гипофония. По данным транскраниальной сонографии (ТКС) гиперэхогенности черной субстанции выявлено не было. Результаты треморографического исследования и расчет балла по диагностической шкале приведены далее.

1. Количество гармонических пиков в спектре акселерометра оказалось равно 1. Это меньше порогового значения 3, следовательно, показателю А присваивается бинарное значение в формуле равное 0.

2. Спектральная мощность ЭМГ сгибателя в диапазоне 1-30 Гц равна 119,2 мкВ², а при когнитивной нагрузке - 104,9 мкВ². Соотношение спектральной мощности при нагрузке к спектральной мощности ЭМГ без нагрузки составляет 104,9/119,2=0,88, что меньше порогового значения 3, следовательно, присваиваемое бинарное значение параметра B равно 0.

3. Частота тремора равна 5,3 Гц - не превышает пороговое значение 5,3 Гц - таким образом присваиваемое бинарное значение параметра C равно 1.

4. ЭМГ-ЭМГ когерентность на частоте тремора равна 0,98, на удвоенной частоте тремора 0,9. Значение параметра D вычисляется как отношение 0,9/0,98=0,91, что превышает пороговое значение 0,8. Таким образом, показателю D в формуле присваивается бинарное значение 1.

5. Значение параметра E принимается равным 0, так как значение спектральной мощности ЭМГ 119,2 мкВ² у данной пациентки меньше порогового значения 200 мкВ².

Диагностический коэффициент в баллах (Z) по формуле Z=3A+3B+2C+1D+1E у данной пациентки вычисляется как 3*0+3*0+2*1+1*1+0*1=3. По данной диагностической шкале 3 балла соответствует диагнозу болезнь Паркинсона. В дальнейшем у данной пациентки в процессе терапии диагноз был подтвержден положительным результатом пробы с леводопой в виде уменьшения тремора в правой руке.

Пример 2.

Пациентка Г. 61 года, находилась на стационарном лечении в НЦН РАМН в 2011 г. с жалобами на дрожание рук (больше справа), дрожание головы. Считает себя больной около 40 лет, когда стало беспокоить дрожание рук (правая рука всегда дрожала больше), в последние годы присоединилось дрожание головы. В неврологическом статусе определялся постурально-кинетический среднеамплитудный тремор рук с интенционным компонентом (D>S), тремор головы по типу «нет-нет», легко выраженная мышечная гипотония в руках, эпизодически возникающий легкий тремор покоя правой руки. Гипокинезии не выявлено. При добавлении к схеме терапии гексамидина отмечен положительный эффект в виде уменьшения дрожания. По данным ТКС обнаружна гиперэхогенность черной субстанции, не превышающая нормативные значения. Пациентка была выписана с диагнозом «Эссенциальный тремор». Результаты выполненного на тот момент треморографического исследования и расчет балла по диагностической шкале приведены далее.

1. Количество гармонических пиков в спектре акселерометра оказалось равно 4-м. Это больше порогового значения 3, следовательно, показателю A присваивается бинарное значение в формуле равное 1.

2. Спектральная мощность ЭМГ сгибателя в диапазоне 1-30 Гц равна 117,5 мкВ², а при когнитивной нагрузке - 147,6 мкВ². Соотношение спектральной мощности при нагрузке к спектральной мощности ЭМГ без нагрузки составляет 147,6/117,5=1,26, что меньше порогового значения 3, следовательно, присваиваемое бинарное значение параметра В равно 0.

3. Частота тремора равна 5,13 Гц, что не превышает пороговое значение 5,3 Гц. Таким образом, присваиваемое бинарное значение параметра C равно 1.

4. ЭМГ-ЭМГ когерентность на частоте тремора равна 0,64, на удвоенной частоте тремора 0,88. Значение параметра D вычисляется как отношение 0,88/0,64=1,37, что превышает пороговое значение 0,8. Таким образом, показателю D в формуле присваивается бинарное значение 1

5. Значение параметра E принимается равным 0, так как значение спектральной мощности ЭМГ равной 117,5 мкВ² у данной пациентки меньше порогового значения 200 мкВ².

Диагностический коэффициент в баллах (Z) по формуле Z=3A+3B+2C+1D+1E у данной пациентки вычисляется как 3*1+3*0+2*1+1*1+1*0=6. По данной диагностической шкале 6 баллов свидетельствует о наличии болезни Паркинсона, причем специфичность столь высокого балла весьма велика.

При повторном осмотре пациентки в 2014 году выявлен более выраженный тремор покоя правой руки, гипокинезия в правых конечностях, ретропульсия в пробе с подталкиванием. Пациентке был установлен диагноз «болезнь Паркинсона», рекомендован прием противопаркинсонических препаратов.