Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЬНЫХ С ОДЫШКОЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и может быть использовано для верификации наличия хронической сердечной недостаточности (ХСН) у сердечно-сосудистых больных с одышкой в амбулаторных условиях.

Известен способ диагностики ХСН у больных с гипертрофической кардиомиопатией, который предусматривает проведение радионуклидной вентрикулографии (Патент РФ №2058554, G01N 33/58, бюл. №11, 20.04.1996 г.). После проведения радионуклидной вентрикулографии проводят пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре в положении лежа до достижения 75% от расчетной мощности, определяемой по таблице Shephard, 1969, затем осуществляют повторную радионуклидную вентрикулографию на высоте реакции на нагрузку, измеряют конечно-систолический объем и максимальную скорость изгнания из левого желудочка сердца в состоянии покоя и на высоте реакции на нагрузку, вычисляют приросты конечно-систологического объема ΔКСО и максимальной скорости изгнания ΔCu_макс, определяют коэффициент из выражения , при этом при величине K, равной или более 6,0, диагностируют сердечную недостаточность.

При этом данный способ рассчитан только на определение ХСН у больных с гипертрофической кардиомиопатией, высокозатратен, требует высококвалифицированного медицинского персонала и создания специальных условий.

Известен способ диагностики скрытой диастолической ХСН путем использования стресс-эхокардиографии (Патент РФ №2334467, A61B 8/00, бюл. №27, 27.09.2008 г.). Исследуя частоту сердечных сокращений и время изоволюмического расслабления левого желудочка сердца в покое и при нагрузке, при увеличении времени изоволюмического расслабления, корригированного по частоте сердечных сокращений, на фоне увеличения частоты сердечных сокращений диагностируют скрытую диастолическую сердечную недостаточность.

При этом стресс-эхокардиография - дефицитный и не безопасный для больного способ диагностики, проводящийся только в крупных специализированных медицинских центрах страны. При этом ценность выявления скрытой диастолической ХСН не ясна, т.к. тактика при данном состоянии не разработана.

Известен способ диагностики хронической сердечной недостаточности, включающий оценку сократительной функции сердца, регистрацию наибольшего значения CO₂ в выдыхаемом воздухе в конце спокойного выдоха в состоянии покоя и при малой физической нагрузке, и при снижении этого показателя при нагрузке диагностируют сердечную недостаточность (Патент РФ №2234240, A61B 5/02, A61B 5/08, бюл. №26, 20.08.2004).

Но для проведения этой диагностики нужен капнограф, кроме того, существует много состояний, которые сопровождаются затруднением газообмена по причине патологии дыхательной системы. Таким образом, данный способ позволяет только отличить ХСН от функциональной патологии.

Существует способ выявления сердечной недостаточности путем проведения нагрузочных тестов (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2003. - Том 4. - №6 (22). - С.276-297). Среди таких тестов - тест 6-минутной ходьбы, спировелоэргометрия, тредмил-тест. Потребление кислорода на максимуме нагрузки отражает толерантность к нагрузкам и соответствует определенному функциональному классу сердечной недостаточности. Таким образом, по величине работы, выполненной обследуемым в ходе теста, можно косвенно судить о наличии и выраженности сердечной недостаточности.

Но специфичность данного подхода очень низка, т.к. существует большое количество причин для снижения переносимости физической нагрузки (болезни органов дыхания, ожирение, детренированность, анемия и др.). Данные тесты не позволяют дифференцировать причину низкой переносимости нагрузок у больного с сердечно-сосудистой патологией.

Мировым стандартом диагностики ХСН в последние 3 года стала эхокардиография с тканевой допплерометрией (Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography / S.F. Nagueh, C.P. Appleton, T.C. Gillebert et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2009. - Vol.22. - №2. - P.107-133). Основой является оценка размера левого предсердия и средней скорости раннего диастолического смещения митрального кольца.

Данный подход точно определяет наличие расстройств диастолической функции левого желудочка, но требует участие специалиста по функциональной диагностики и наличие эхокардиографа с возможностью проведения тканевой допплерометрии, что делает этот способ диагностики менее доступным по сравнению с рутинной эхокардиографией, диагностическая ценность которой существенно ниже.

Наиболее близким к предлагаемому способу диагностики является тест с 6-минутной ходьбой (American Thoracic Society Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test // Am J Respir Crit Care Med, 2002. - Vol.166. - P.111-117). Перед пробой пациента инструктируют в отношении необходимости пройти за 6 минут наибольшее расстояние. Результаты теста хорошо коррелируют с тяжестью сердечной недостаточности. Но при этом данный способ диагностики имеет очень низкую специфичность, т.к. причиной сниженной толерантности к нагрузке могут быть заболевания органов дыхания, анемия, детренированность и т.д.

Задачей предлагаемого способа диагностики является установление наличия хронической сердечной недостаточности у больных сердечно-сосудистым заболеванием с одышкой.

Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно после теста с 6-минутной ходьбой исследуемые принимают внутрь 5 мг торасемида, затем через сутки повторяют тест и при увеличении пройденной дистанции на 15 метров и более диагностируют хроническую сердечную недостаточность.

Суть способа заключается в проведении у больного с сердечно-сосудистым заболеванием и одышкой, существующей не менее месяца, теста с 6-минутной ходьбой. При этом следует убедиться, что именно одышка является состоянием, ограничивающим физические возможности больного. Затем пациент принимает внутрь 5 мг торасемида. Через сутки тест с 6-минутной ходьбой повторяют. Если прироста дистанции, пройденной больным за 6 минут, нет, то считается, что одышка у больного не связана с ХСН. Если прирост дистанции 6-минутной ходьбы при проведении пробы с торасемидом составит не менее 15 метров, то диагностируют ХСН.

В исследование был включен 21 амбулаторный больной с сердечно-сосудистым заболеванием и жалобой на одышку при ходьбе, из них 10 мужчин и 11 женщин. Возраст пациентов был от 35 до 78 лет. Среди сердечно-сосудистых патологий преобладали ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Критериями исключения явились: прием петлевых диуретиков, непереносимость торасемида или наличие противопоказаний к его назначению, продолжительность одышки менее 1 месяца, нестабильность проявлений одышки, наличие обострения заболевания, способного повлиять на одышку в последние 2 недели, наличие другой причины, кроме одышки, ограничивающей физическую активность пациента.

Верификацию ХСН осуществляли на основании клинических проявлений и данных эхокардиографии с тканевой допплерометрией и оценкой скорости раннего диастолического смещения кольца митрального клапана в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по эхокардиографии и Американского общества эхокардиографии (Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography / SF Nagueh, CP Appleton, TC Gillebert, PN Marino et al. // J Am Soc Echocardiogr 2009. - Vol.22 (2): 107-33). У 14 больных ХСН была подтверждена. Эти пациенты вошли в 1-ю группу. У 7 пациентов без структурно-функциональных изменений сердца ХСН была исключена. Данные пациенты составили 2-ю группу.

Всем пациентам назначали торасемид (Тригрим) в дозе 5 мг однократно. До приема препарата и через сутки проводили тест с 6-минутной ходьбой.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы STATISTICA 7.0. Оценка значимости отличий двух средних величин проводилась с помощью непараметрического критерия Mann-Whitney. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне p<0,05. Определение средней ошибки коэффициентов, равных 100%, проводилось по формуле (Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика (пособие для врачей). - М.: Медицина, 1974. - 384 с.):

, где n - количество случаев наблюдения, a t - доверительный коэффициент (при 95% достоверности равен 2).

Больные 1-й группы (с подтвержденной ХСН) были старше в сравнении с пациентами 2-й группы (без ХСН). Значимых отличий клинических проявлений выявить не удалось.

У больных с подтвержденной ХСН средняя дистанция 6-минутной ходьбы до применения торасемида была 494 м (95% доверительный интервал (ДИ): 452-536 м), через сутки дистанция увеличилась и составила 546 м (95% ДИ: 503-588 м). Таким образом, прирост дистанции составил 52 м (95% ДИ: 36-69 м). В группе пациентов с одышкой, но с исключенной ХСН, исходно средняя дистанция 6-минутной ходьбы составила 595 м (95% ДИ: 507-683 м), а через сутки стала меньше и составила 579 м (95% ДИ: 494-663 м). Таким образом, прирост дистанции составил -16 м (95% ДИ: -1 - -29 м). Отличие между группами динамики дистанции 6-минутной ходьбы достоверно при p=0,003. Динамика дистанции 6-минутной ходьбы представлена на рисунке 1, где A - динамика теста у пациентов 1-й группы (в метрах), а Б - динамика дистанции 6-минутной ходьбы у лиц 2-й группы (в метрах). Вертикальная ось отражает среднюю динамику теста с 6-минутной ходьбой.

Так как минимальный прирост дистанции 6-минутной ходьбы у больных с подтвержденной ХСН составил 15 метров (2 случая), то такой прирост можно признать диагностически значимым для решения вопроса о наличии у больного связи одышки с ХСН.

С учетом размера выборки больных с подтвержденной ХСН (n=14) с 95% достоверностью была определена ошибка коэффициента чувствительности данного способа диагностики. Ошибка коэффициента чувствительности оказалась равной 22%. Т.е. чувствительность способа для определения связи одышки с ХСН составила 89% (95% ДИ: 78-100%).

Максимальный прирост дистанции 6-минутной ходьбы у больных с одышкой без структурно-функциональных изменений сердца составил 0 метров (3 случая). Такой прирост, то есть отсутствие прироста, можно признать диагностически значимым для решения вопроса об отсутствии связи одышки с ХСН. Приняв во внимание размер выборки (n=7), с 95% достоверностью была определена специфичность описанной пробы с торасемидом. Ошибка коэффициента специфичности оказалась равной 36%. Т.е. специфичность способа для определения связи одышки с ХСН составила 82% (95% ДИ: 64-100%).

Другими словами, если прирост дистанции 6-минутной ходьбы при проведении пробы с торасемидом составит не менее 15 метров, то вероятность связи одышки с ХСН составит 89%, если же у пациента не будет наблюдаться прироста дистанции 6-минутной ходьбы, то вероятность отсутствия связи одышки с ХСН составит 82%. Однако данный способ диагностики не даст ответа на вопрос о связи одышки с ХСН, если прирост дистанции 6-минутной ходьбы составит от 0 до 14 метров.

Предлагаемый способ диагностики позволяет диагностировать ХСН при наличии одышки у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом способ не требует высокой квалификации и вполне может быть проведен средним медицинским работником. Единственным условием осуществления предложенного способа диагностики является наличие коридора длиной не менее 30 метров для проведения теста с 6-минутной ходьбой.