СПОСОБ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ КАРИЕСА ЗУБОВ

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для оценки качества результатов эндодонтического лечения осложненных форм кариеса временных и постоянных зубов.

Известен способ количественной оценки качества результатов эндодонтического лечения, разработанный D. Orstavik с соавт., заключающийся в том, что оценку состояния околоверхушечных тканей осуществляют на основании периапикального индекса PAI, базирующегося на данных о зависимости между рентгенологической картиной и результатами гистологического исследования по пятибалльной шкале (Orstavik D., Kerekes К., Eriksen Н.М. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis // Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - V.2, №1. - P.20-34).

Недостатком способа является отсутствие оценки состояния корня зуба, что не позволяет его применять для анализа результатов эндодонтического лечения зубов с незавершенным формированием или резорбцией корней.

Известен более совершенный способ количественной оценки качества результатов эндодонтического лечения - модифицированный периапикальный индекс PAI, предложенный А.М. Соловьевой, заключающийся в оценке рентгенологических изменений периодонтальной щели, кортикальной пластинки, костномозговых пространств, наличия очагов деминерализации губчатой костной ткани, состояния рисунка костных балок и степени сформированности верхушки корня по шкале от 0 до 6 в зависимости от характера поражения периапикальных тканей (табл.1).

Значение модифицированного периапикального индекса PAI в 1 балл расценивается как полное восстановление костной ткани, 2 балла - частичное восстановление костной ткани, 3 балла - расширение периодонтальной щели, 4 балла - изменение костных структур с нечеткими границами, 5 баллов - изменение костных структур с четкими овальными границами (гранулема). Суммарное значение периапикального индекса PAI в сроки динамического наблюдения от 1 до 3 баллов оценивается как положительная динамика результатов эндодонтического лечения патологии периодонта; от 4 до 5 баллов - как отрицательная (Соловьева А.М. Применение модифицированного периапикального индекса PAI для оценки результатов эндодонтического лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней // Пародонтология. - 1999. - №3 (13). - С.48-50).

Недостатком способа является то, что оценка качества результатов эндодонтического лечения базируется только на данных рентгенологического обследования без учета особенностей клинического течения хронического верхушечного периодонтита.

Наиболее близким к предлагаемому является способ количественной оценки качества результатов эндодонтического лечения, где комплексный апикальный индекс (КАИ), предложенный Л.А. Дегтяревой, заключается в оценке клинико-анамнестических данных обследуемого зуба (табл.2), учете анамнеза и наличия симптомов, характерных для различных форм хронического периодонтита по шкале от 0 до 12 в зависимости от тяжести клинических проявлений и рентгенологических характеристик состояния периапикальных тканей в соответствии с разработанным А.М. Соловьевой модифицированным периапикальным индексом PAI (табл.1), включающим оценку изменений периодонтальной щели, кортикальной пластинки, костномозговых пространств, наличия очагов деминерализации губчатой костной ткани, состояния рисунка костных балок и степени сформированности верхушки корня по шкале от 0 до 6 в зависимости от характера поражения периапикальных тканей с последующим математическим вычислением величины индекса по формуле:

КАИ=Σ клинико-анамнестических баллов + Σ баллов PAI,

где КАИ - комплексный апикальный индекс;

Σ клинико-анамнестических баллов - сумма баллов, полученных в соответствии с критериями количественной оценки клинико-анамнестических характеристик состояния зубов (табл.2).

Σ баллов PAI - сумма баллов, полученных в соответствии с критериями оценки модифицированного периапикального индекса PAI (табл.1).

На основании полученных значений индекса КАИ рассчитывается показатель активности течения хронического верхушечного периодонтита по формуле:

АП=КАИ/12n,

где АП - показатель активности течения хронического верхушечного периодонтита;

КАИ - комплексный апикальный индекс, включающий сумму баллов, полученных в ходе рентгенологической и клинико-анамнестической оценки;

n - количество зубов, суммарная оценка которых больше нуля.

В случаях получения индекса КАИ, равного «0» баллов, обследуемый зуб в расчетах не учитывается. Для удаленных зубов индекс КАИ не определяется. При невозможности осуществления рентгенологической оценки зуба, кроме удаленных зубов, ее значение принимают равным значению, определяемому в соответствии с клинико-анамнестической характеристикой.

На основании рассчитанного по формуле показателя АП определяют степень активности хронического верхушечного периодонтита: легкая (0,08-0,33), средняя (0,34-0,66) и тяжелая (0,67-1,0) (Дегтярева Л.А. Комплексная оценка состояния околоверхушечных тканей зуба при хроническом верхушечном периодонтите // Современная стоматология. - 2006. - №1. - С.19-24).

К недостаткам способа относятся: отсутствие оценки качества обтурации корневых каналов после эндодонтического лечения, выраженной в количественном эквиваленте, а также отсутствие в интерпретации качества результатов эндодонтического лечения осложненных форм кариеса допустимых диапазонов, определяющих показания к выбору определенного метода и тактики лечения в отношении исследуемого зуба.

Задачей предлагаемого способа является повышение объективности и достоверности результатов исследования путем дополнительной оценки качества пломбирования корневых каналов.

Поставленную задачу достигают за счет того, что дополнительно проводят рентгенологический анализ качества корневых пломб, включающий определение дефектов обтурации в устьевой части корневого канала, мезиодистальном его заполнении, оценку уровня апикальной обтурации, а также выявление возможных ошибок эндодонтического лечения, выраженных в количественном эквиваленте, причем в сомнительных случаях определение проводят по более высокому показателю оценочной шкалы, а для многокорневых зубов - по наивысшему из выявленных значений, при этом каждый последующий параметр состояния корневой пломбы и критерий ее оценки вторичен от предыдущего в зависимости от степени риска развития возможных постэндодонтических осложнений и расположен в возрастающем порядке, характеризуя повышение уровня дефектности лечения, за исключением первых критериев оценки каждого из параметров количественной характеристики рентгенологического состояния корневой пломбы, которым присвоен 1 балл, соответствующий идеальному состоянию результата лечения для данного параметра, при оценке состояния периапикальных тканей зубов дополнительно учитывают размер дефекта костной ткани, наличие очага резорбции костной ткани в области би-(три-)фуркации; вовлечение в воспалительный процесс фолликула постоянного зуба, а вычисление комплексного индекса эндодонтического лечения, выраженного в баллах, проводят по формуле:

КИЭЛ=Кл+R_тк+ΣR_пл,

где КИЭЛ - комплексный индекс эндодонтического лечения;

Кл - количественная характеристика клинического состояния зуба после эндодонтического лечения;

R_тк - количественная характеристика рентгенологического состояния периапикальных тканей зуба после эндодонтического лечения;

ΣR_пл - сумма баллов, полученная в соответствии с критериями количественной характеристики рентгенологического состояния корневой пломбы после эндодонтического лечения,

анализ результатов осуществляют на основании вычисления числовых диапазонов допустимых значений комплексного индекса эндодонтического лечения зубов, определяющих тактику лечения больного, при этом комплексный индекс до 12 баллов свидетельствует о полноценной герметичности корневой пломбы, патологические изменения в периапикальных тканях отсутствуют, зуб не нуждается в лечении, прогноз благоприятный, при диапазоне 13-19 баллов - корневая пломба неудовлетворительно герметизирует корневой канал, при этом риск развития периапикальных осложнений сведен к минимуму, рекомендовано динамическое наблюдение в течение 6-24 месяцев, а при диапазоне 20-36 баллов - неудовлетворительная герметичность корневой пломбы, высокая вероятность возникновения постэндодонтических осложнений, рекомендовано повторное эндодонтическое вмешательство, прогноз сомнительный, если индекс достигает 37 баллов и более рекомендовано хирургическое лечение.

Способ осуществляют следующим образом.

Оценку качества результатов эндодонтического лечения осложненных форм кариеса временных и постоянных зубов проводят непосредственно после терапевтического лечения и в отдаленные сроки динамического наблюдения с помощью основных клинических методов обследования, к которым относят сбор жалоб, анамнез заболевания, оценку локального статуса (цвет зуба, реакция на перкуссию, осмотр и пальпация слизистой оболочки маргинальной и альвеолярной десны в области исследуемого зуба) и рентгенологического обследования (внутриротовая прицельная рентгенография).

В процессе рентгенологической оценки периапикальных тканей обращают внимание на наличие визуально определяемой периодонтальной щели, целостность кортикальной пластинки, размеры костномозговых пространств, ориентацию и наличие рисунка костных балок, отмечают наличие очагов просветления костной ткани, характер их границ и размеры, стадию сформированности корня или наличие его резорбции, а также наличие очага резорбции костной ткани в области би-(три-)фуркации; вовлечение в воспалительный процесс фолликула постоянного зуба.

Рентгенологический анализ качества корневых пломб включает определение дефектов обтурации в устьевой части корневого канала, мезиодистального его заполнения, оценку уровня апикальной обтурации, а также выявление возможных ошибок эндодонтического лечения.

В соответствии с табл.3, 4, 5 фиксируют параметры клинико-рентгенологической оценки качества эндодонтического лечения в количественном эквиваленте.

В сомнительных случаях определение проводят по более высокому показателю оценочной шкалы, а для многокорневых зубов устанавливают по наивысшему из выявленных значений, при этом каждый последующий параметр состояния корневой пломбы и критерий ее оценки вторичен от предыдущего в зависимости от степени риска развития возможных постэндодонтических осложнений и расположен в возрастающем порядке, характеризуя повышение уровня дефектности лечения, за исключением первых критериев оценки каждого из параметров количественной характеристики рентгенологического состояния корневой пломбы, которым присвоен 1 балл, соответствующий идеальному состоянию результата лечения для данного параметра.

Далее осуществляют математическое вычисление комплексного индекса эндодонтического лечения (КИЭЛ), выражаемого в баллах, по формуле:

КИЭЛ=Кл+R_тк+ΣR_пл, где:

КИЭЛ - комплексный индекс эндодонтического лечения;

Кл - количественная характеристика клинического состояния зуба после эндодонтического лечения (табл.3);

R_тк - количественная характеристика рентгенологического состояния пери-апикальных тканей зуба после эндодонтического лечения (табл.4);

ΣR_пл - сумма баллов, полученная в соответствии с критериями количественной характеристики рентгенологического состояния корневой пломбы после эндодонтического лечения (табл.5).

Анализ результатов осуществляют на основании теоретического расчета числовых диапазонов допустимых значений комплексного индекса эндодонтического лечения зубов, определяющих тактику лечения больного (табл.6).

Получение индекса КИЭЛ в значении до 12 баллов свидетельствует о полноценной герметичности корневой пломбы, патологические изменения в периапикальных тканях отсутствуют, зуб не нуждается в лечении, прогноз благоприятный; в диапазоне 13-19 баллов - корневая пломба неудовлетворительно герметизирует корневой канал, однако риск развития периапикальных осложнений сведен к минимуму, рекомендовано динамическое наблюдение в течение 6-24 месяцев; в диапазоне 20-36 баллов - неудовлетворительная герметичность корневой пломбы, высокая вероятность возникновения постэндодонтических осложнений, рекомендовано повторное эндодонтическое вмешательство, прогноз сомнительный; если индекс достигает 37 баллов и более - рекомендовано хирургическое лечение.

Данные исследования повторяют через определенные промежутки времени в соответствии с задачами исследования и подвергают сравнительной оценке. Дополнительная оценка состояния корневой пломбы позволяет осуществлять количественный анализ эндодонтического лечения осложненных форм кариеса зубов, проводить оценку качества корневых пломб в динамике, а в соответствии с полученными значениями интерпретировать рассчитанный коэффициент с целью определения показаний к выбору определенного метода и тактики лечения в отношении исследуемого зуба. Дополнительное определение размеров дефекта костной ткани, наличия очага резорбции в области би-(три-)фуркации, вовлечения в воспалительный процесс фолликула постоянного зуба позволяет более точно сформулировать показания к выбору способа и тактики лечения патологии эндо- и периодонта, определить показания для хирургического вмешательства, а также использовать разработанный способ оценки качества результатов эндодонтического лечения не только во взрослой, но и в детской стоматологической практике.

Предлагаемый способ оценки качества результатов эндодонтического лечения осложненных форм кариеса зубов апробирован для анализа эффективности терапевтического лечения у 104 больных в возрасте от 18 до 45 лет, которые в процессе исследования были разделены на 2 группы. В первую группу включено 52 пациента, которым осуществляли терапевтическое эндодонтическое лечение зубов по поводу хронического (обострения хронического) фиброзного, гангренозного, гипертрофического пульпитов, обтурацию корневых каналов выполняли пломбированием цинкоксидэвгеноловой пастой «Endomethasone» в сочетании с гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации с последующим наложением изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента и восстановлением анатомической формы зубов композитами химического или светового отверждения. Вторую группу обследованных составили 52 пациента, у которых в этих целях в качестве герметизирующего материала для пломбирования корневых каналов применяли эндогерметик на основе эпоксидной смолы «АН plus». Всего вылечено 156 зубов, распределение которых в зависимости от нозологии представлено в табл.7. Во всех клинических случаях в процессе проведения основного и дополнительного обследований патологических изменений периодонта не выявлено.

Препарирование кариозных полостей, удаление ранее наложенных пломб осуществляли алмазными борами под инфильтрационной либо проводниковой анестезией. Трепанацию полостей зубов осуществляли с учетом топографических особенностей их расположения, характерных для определенных групп зубов. С помощью «Gates Glidden» расширяли устья корневых каналов, проводили инструментальную и медикаментозную обработку с учетом данных о рабочей длине, полученных методом апекслокации. Для расширения и создания оптимальной для пломбирования формы корневых каналов применяли методики «Step-back» и «Crown-down». Пломбировочный материал вносили с помощью каналонаполнителя, гуттаперчевые штифты конденсировали латерально с использованием спредера. При восстановлении анатомической формы зубов применяли линейную технику с наложением изолирующей прокладки. Пломбировочный материал вносили в полость порциями толщиной не более 2 мм и полимеризовали галогеновой лампой в течение 40 секунд. Окончательным этапом пломбирования являлось шлифование и полирование реставраций. Оценку качественных результатов эндодонтического лечения осложненных форм кариеса с использованием разработанного способа осуществляли в сроки 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после лечения на основании данных сбора анамнеза, объективного осмотра, а также рентгенологического обследования в указанные сроки.

Результаты анализа проведенного эндодонтического лечения зубов позволили выявить количественные характеристики клинического, рентгенологического состояния периапикальных тканей зубов, рентгенологического состояния корневых пломб, а также рассчитать в процентном эквиваленте диапазоны допустимых значений комплексного индекса эндодонтического лечения зубов (КИЭЛ), представленные в табл.8, и определить соответствующую им тактику ведения больного.

В обеих исследуемых группах в срок до 24 месяцев динамического наблюдения состояние корневых пломб на основании данных клинического и рентгенологического обследований было удовлетворительным, клинических показаний к повторному эндодонтическому вмешательству на протяжении указанного срока не выявлено. Значение индекса КИЭЛ в первой исследуемой группе в среднем составило 6,83 балла, во второй - 5,81 балла. Во второй группе наблюдений среднее значение индекса КИЭЛ оставалось в диапазоне до 7 баллов в течение динамического наблюдения до 48 месяцев, тогда как в первой исследуемой группе через 36 месяцев было отмечено увеличение среднего значения индекса КИЭЛ до 8,52 баллов, в 2,56% случаев клинически диагностирована болезненная перкуссия вылеченных зубов, в 1,28% выявлено ухудшение рентгенологической характеристики состояния периапикальных тканей, а именно равномерное расширение периодонтальной щели с сохранением кортикальной пластинки без признаков деминерализации костной ткани.

Через 48 месяцев динамического обследования в первой исследуемой группе среднее значение индекса КИЭЛ составило 9,12 баллов, тогда как во второй группе наблюдений данный показатель в среднем составлял 7,06 баллов. Неудовлетворительная герметизация корневого канала (индекс КИЭЛ от 13 до 19 баллов) в первой группе наблюдения была диагностирована в 8,97% клинических случаев, показания к повторному эндодонтическому лечению (индекс КИЭЛ от 20 до 36 баллов) выявлены в 1,28% случаев. Во второй исследуемой группе не выявлено клинических случаев, нуждающихся в повторном эндодонтическом лечении, однако динамическое наблюдение в сроки 6, 12, 18, 24 месяцев (индекс КИЭЛ от 13 до 19 баллов) показано в 5,13% наблюдений.

Среднее значение индекса КИЭЛ в первой и во второй исследуемых группах через 60 месяцев составило соответственно 10,38 и 7,61 баллов. В первой группе удовлетворительное состояние корневой пломбы (индекс КИЭЛ до 12 баллов) было диагностировано в 74,36% случаев, неудовлетворительная герметизация корневого канала (индекс КИЭЛ от 13 до 19 баллов) - в 19,23% случаев, (индекс КИЭЛ от 20 до 36 баллов) - в 5,13% случаев, а показания к хирургическому лечению (индекс КИЭЛ превышающий 37 баллов) - в 1,28%. Во второй исследуемой группе через 60 месяцев динамического обследования неудовлетворительная герметизация корневого канала, не требующая повторного эндодонтического лечения с рекомендацией динамического наблюдения в сроки 6, 12, 18, 24 месяцев (индекс КИЭЛ от 13 до 19 баллов), диагностирована в 8,97% наблюдений.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод о целесообразности применения предлагаемого способа: способ дает возможность достоверно оценить результаты эндодонтического вмешательства в динамические сроки наблюдений, провести независимый анализ клинического применения различных материалов и методик при пломбировании корневых каналов.

Техническим результатом способа является повышение достоверности и объективности оценки результатов эндодонтического лечения осложненных форм кариеса за счет дополнительной количественной характеристики клинического, рентгенологического состояния периапикальных тканей зубов, а также корневых пломб, что позволяет характеризовать качество результатов терапевтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки, определять показания к определенному методу лечения. Способ высокоинформативен, прост в применении, не требует дорогостоящего оборудования и специального обучения персонала, что дает возможность использовать его в условиях амбулаторного приема, без дополнительных временных затрат врача на его осуществление.