Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АТЕРОСКЛЕРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫХ ЯЗВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СТОПЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к инструментальной диагностике и хирургии, и может быть использовано для прогнозирования выполнения ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом, осложненных язвенным поражением стопы.

Известен способ прогнозирования ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненных трофическими язвами стоп, для этого оценивают транскутанное напряжение кислорода (TcpPO₂) на стопе пораженной конечности. Величина ТсрРО₂ более 30 мм рт.ст. является прогностическим фактором спонтанного заживления трофической язвы. При чрескожном напряжении кислорода менее 10 мм рт. ст. следует ожидать неблагоприятного исхода лечения с повышенным риском ампутации пораженной нижней конечности (Got I. Transcutaneous oxygen pressure (TcpPO₂): advantages and limitations / I Got // Diabetes Metabolism. - 1998. - Vol.4. - №24. - Р.379-384).

К недостаткам способа следует отнести необходимость использования дорогостоящей аппаратуры и неточность измерения чрескожного напряжения кислорода, связанного с развитием отека пораженной стопы на фоне воспаления.

Технический результат: повышение точности и специфичности прогнозирования ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом с язвенным поражением стопы.

Поставленная задача достигается тем, что у обследуемого при поступлении в стационар выполняют термометрию кистей, с помощью термодатчика определяют уровень температуры кожи ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, проводят непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынимают левую кисть и продолжают оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводят непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Для оценки состояния механизмов регуляции и выявления адаптационных резервов системы микроциркуляции нижних конечностей полученные результаты кожной температуры преобразуют в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).

Динамику изменения амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот оценивают по формуле:

А=А₂-А₁,

где А - значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры,

A₁ - показатель амплитуд колебаний кожной температуры на 13 минуте исследования;

А₂ - показатель амплитуд колебаний кожной температуры на 16 минуте исследования;

и при величине А менее 0,00001 прогнозируют в дальнейшем ампутацию нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом, осложненных язвенным поражением стопы.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациент находится в положении лежа на спине, температура в помещении составляет 20-24°С. Обследуемому накладывают термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединяют его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU. C. 32.001. A №18321). Включают прибор. Регистрируют температуру ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью. Затем измерение температуры проводят в покое в течение 10 минут, после чего выполняют непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынимают левую кисть и продолжают оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводят непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Полученные результаты кожной температуры преобразуют в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).

По формуле A=A₂-A₁ в соответствии со значениями A₁ иА₂ находят А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) и при его величине менее 0,00001 прогнозируют в дальнейшем ампутацию нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом, осложненных язвенным поражением стопы.

Примеры конкретного выполнения способа

Пример 1. Больная Львова А.А., 73 лет

Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии с обеих сторон. Окклюзии берцовых артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 3 Б степени. Трофическая язва правой стопы.

Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 20 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 7,4 мкмоль/л. Суточная доза инсулина составила 24 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции правой стопы, отек, гиперемия мягких тканей, трофическая язва подошвенной поверхности правой стопы 1,5×0,5 см с умеренным количеством серозно-гнойного отделяемого. Чувствительность на стопах снижена.

Нарушения проходимости магистральных сосудов правой нижней конечности подтверждены результатами ангиографии, выявлены: стеноз поверхностной бедренной и подколенной артерий 60-65%, окклюзия берцовых артерий.

По данным ультразвуковой доплерографии кровоток на уровне тибиально-стопного сегмента коллатеральный, стенки берцовых артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс с обеих сторон составил 0,8, что свидетельствует об ишемии нижних конечностей.

Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больную уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединили его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU. C. 32.001. А №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынули левую кисть и продолжили оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).

Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 13 минуте составил A₁=0,00166, его величина к 16 минуте исследования составила A₂=0,00159, по формуле определили А:

А=А₂-A₁-0,00159-0,00166=-0,00007.

Значение А, равное -0,00007, меньше пороговой цифры 0,00001, на основании чего сделано заключение: у больной неблагоприятный отдаленный прогноз лечения - выполнение ампутации правой нижней конечности, пораженной язвой стопы.

В течение 19 суток больной проведен курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. Гиперемия и отек правой стопы купированы, появились грануляции и краевая эпителизация язвы стопы. Трофическая язва правой стопы уменьшилась в размерах в 2 раза. Больная выписана на амбулаторное лечение хирурга в удовлетворительном состоянии.

Через 3 месяца пациентка госпитализирована повторно по поводу длительно незаживающей язвы правой стопы с клиникой начинающейся гангрены правой стопы. На фоне проводимого курса консервативного лечения отмечена отрицательная динамика, уровень лейкоцитарного индекса инфильтрации возрос с 1,42 до 3,95, что свидетельствовало о нарастании эндогенной интоксикации. В связи с неэффективностью проводимого лечения и развитием влажной гангрены правой стопы предпринята большая ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра, Последнее подтверждает неблагоприятный отдаленный прогноз лечения больной, установленный с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот, несмотря на положительный эффект от проведенной консервативной терапии язвы правой стопы.

Пример 2. Больной Овсянников Н.В., 54 лет

Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы поверхностной бедренной артерии, берцовых артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 3 Б степени. Трофическая язва правой стопы.

Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 15 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 8,1 мкмоль/л. Суточная доза инсулина составила 26 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции правой стопы, отек, гиперемия мягких тканей. Трофическая язва тыльной поверхности правой стопы в проекции дистальной головки 2 плюсневой кости размерами 1,5×0,8 см, покрытая фибрином, со скудным серозно-гнойным отделяемым. Чувствительность на стопах снижена.

Нарушения проходимости магистральных сосудов правой нижней конечности подтверждены результатами ультразвуковой доплерографии, выявлены: стенозы поверхностной бедренной артерии с обеих сторон до 30%, передней большеберцовой и задней большеберцовой артерий 35-40% с обеих сторон. Подколенные артерии проходимы. Кровоток магистральный до периферии, стенки артерий с признаками диабетической ангиопатии, кальцинозом. Лодыжечно-плечевой индекс был равен 1,0; что соответствует нормальным значениям.

Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больного уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединили его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU. C. 32.001. А №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынули левую кисть и продолжили оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).

Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 13 минуте составил A₁=0,00304, его величина к 16 минуте исследования составила А₂=0,00241, по формуле определили А:

А=А₂-A₁=0,00241-0,00304=-0,00063.

Значение А, равное -0,00063, меньше пороговой цифры 0,00001, на основании чего сделано заключение: у больного неблагоприятный отдаленный прогноз лечения - выполнение ампутации правой нижней конечности, пораженной язвой стопы.

В течение 21 суток больному проведен курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. Гиперемия и отек правой стопы купированы, появились грануляции, достигнута эпителизация язвы стопы. Больной выписан на амбулаторное наблюдение хирурга в удовлетворительном состоянии.

На протяжении последующего года пациент неоднократно проходил курсы консервативного лечения по поводу рецидивов трофических язв правой стопы. В связи с неэффективностью проводимого лечения, распространением воспалительного процесса на 2 плюсневую кость правой стопы, с развитием остеомиелита больному выполнена экзартикуляция 2 пальца правой стопы с резекцией 2 плюсневой кости. Последнее подтверждает неблагоприятный отдаленный прогноз лечения больного, установленный с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот, несмотря на положительный эффект от проведенной консервативной терапии язвы правой стопы.

Пример 3. Больной Абрамов А.А., 66 лет

Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Стенозы подколенной артерии и берцовых артерий справа. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 3 Б степени. Трофическая язва 2 пальца правой стопы.

Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 10 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 10,0 мкмоль/л. Суточная доза инсулина составила 18 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции правой стопы, отек, гиперемия мягких тканей. На подошвенной поверхности 2 пальца правой стопы трофическая язва 1,0×0,4 см, покрыта фибрином, со скудным гнойным отделяемым. Чувствительность на стопах снижена.

По результатам ультразвуковой доплерографии магистральные артерии левой нижней конечности проходимы. Справа выявлены стенозы подколенной артерии 50%-55% и берцовых артерий 50-60%. Кровоток на уровне тибиально-стопного сегмента коллатеральный, стенки берцовых артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс составил: справа 0,8, слева 0,9; что свидетельствует об ишемии правой нижней конечности.

Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больного уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединили его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля» г.Пермь, Россия, сертификат RU. C. 32.001. А №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты, по их истечении вынули левую кисть и продолжили оценивать кожную температуру в течение 3 минут после холодовой пробы. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы, 3 минут во время холодовой пробы и 3 минут после ее выполнения. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).

Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 13 минуте составил А₁=0,00079, его величина к 16 минуте исследования составила А₂=0,00107, по формуле определили А:

А=А₂-А₁=0,00107-0,00079=0,00028.

Значение А, равное 0,00028, больше пороговой цифры 0,00001, на основании чего сделано заключение: у больного благоприятный отдаленный прогноз лечения - выполнение ампутации правой нижней конечности не показано.

В течение 14 суток больному проведен курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. Гиперемия и отек правой стопы купированы, достигнута эпителизация язвы 2 пальца правой стопы. Больной выписан на амбулаторное наблюдение хирурга в удовлетворительном состоянии. По результатам проведенного анкетирования - отдаленные результаты удовлетворительные, язвенно-некротических изменений стоп на протяжении 2 лет не возникало. Это подтверждает благоприятный отдаленный прогноз лечения больного, установленный по результатам обследования при поступлении в стационар с язвой правой стопы, с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот.

Преимуществом предлагаемого способа является повышение чувствительности за счет точной пороговой цифры, удобство и высокая скорость выполнения, упрощение исследования, неинвазивность, низкая себестоимость, так как исключается потребность в использовании дорогостоящей аппаратуры.

Предложенным способом обследовано 40 больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом, осложненных язвенным поражением стоп. Из них у 20 пациентов прогноз благоприятный, у 20 - неблагоприятный, закончившийся ампутацией нижней конечности.