СПОСОБ СОХРАНЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО КАНАЛА ПАЛЬЦА ПРИ ГНОЙНОМ ОСЛОЖНЕНИИ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ ТЕНДОПЛАСТИКИ

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и хирургии кисти, и может быть использовано при гнойных осложнениях, возникших вокруг силиконового сухожильного протеза на первом этапе тендопластики.

Обычно при застарелых повреждениях сгибателей пальцев кисти, когда невозможно одномоментно восстановить поврежденный сгибатель пальца кисти, прибегают к так называемому двухэтапному методу тендопластики сгибателей пальцев кисти.

Известен «Способ двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти» [1], в котором на первом этапе удаляют остатки поврежденных сгибателей на пальце, восстанавливают поврежденные блоковидные связки пальца, и на место утраченного глубокого сгибателя, на протяжении от кончика пальца до середины ладони кисти, укладывают силиконовый сухожильный протез. Однако иногда, из-за случайного заноса инфекции в кожную рану пальца или случайного травмирования кожного покрова пальца, в послеоперационном периоде возникает гнойная инфекция вокруг вживленного силиконового сухожильного протеза. По существующим канонам хирургии кисти в таких случаях протез немедленно удаляют из пальца и проводят антибактериальную терапию до полного купирования инфекции. Спустя два-три месяца с момента купирования инфекции первый этап тендопластики повторяют заново. Подобная тактика лечения, во-первых, удлиняет сроки восстановительного лечения, во-вторых - не менее чем трехкратная операция на пальце, несомненно, увеличивает рубцовые процессы в тканях, что способствует развитию контрактур пальцев, а пациенту наносится излишняя психологическая травма.

Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, который состоит в удалении силиконового сухожильного протеза, купировании инфекции и ранней реканализации сухожильного канала путем бужирования, при совмещении ее с ранней тендопластикой тонким аутотрансплантатом.

Сущность изобретения состоит в том, что способ сохранения сухожильного канала пальца при гнойном осложнении на первом этапе тендопластики включает удаление силиконового протеза, укладку сухожильного аутотрансплантата на место утраченного глубокого сгибателя и его фиксацию. Силиконовый сухожильный протез удаляют из небольшого разреза на кончике пальца при появлении вокруг него нагноения. Назначают прием антибиотика широкого спектра действия. Освобожденный сухожильный канал используют для регулярного промывания дезинфицирующим раствором и дренирования. По достижении полного купирования воспалительных явлений производят бужирование канала пальца из трех доступов: с кончика пальца, с середины пальца и из середины ладони, для чего вводят буж из разреза на кончике пальца до упора в мягкие ткани на уровне основной фаланги. По ладонной стороне пальца делают косой надрез кожи и мягких тканей пальца до вскрытия сухожильного канала и появления кончика бужа. Не вынимая бужа из сухожильного канала пальца, производят активное бужирование канала возвратно-поступательными движениями от кончика пальца до середины основной фаланги, буж вынимают. Делают на ладони третий надрез и, найдя отверстие сухожильного канала на основании пальца, вводят в него буж в противоположном направлении - от ладони к кончику пальца. Буж проводят до середины пальца, пока его кончик не покажется в ранее произведенном косом надрезе. Возвратно-поступательными движениями бужируют канал, мобилизуют сшитые концы сгибателей на ладони. Поверхностные концы сгибателей выводят на кожу, замещают дефект глубокого сгибателя пальца тонким аутотрансплантатом, к примеру сухожилием длинной ладонной мышцы.

Небольшой разрез на кончике пальца малотравматичен для пальца и позволяет удалить протез.

Раннее удаление нагноившегося сухожильного протеза препятствует распространению инфекции за пределы сухожильного канала.

Своевременное промывание и дренирование сухожильного канала пальца способствует быстрому купированию возникшей инфекции в канале.

Раннее удаление протеза в сочетании с бужированием сухожильного канала способствует расширению просвета канала, ликвидации рубцовых сморщиваний стенки и раскрытию зарастающих просветов блоковидных связок.

Бужирование из трех доступов: с кончика пальца, с середины пальца и середины ладони наносит минимальную травму пальцу, и позволяет восстановить проходимость сухожильного канала на всем протяжении пальца и до середины ладони.

Проведение трансплантата в два этапа: из ладони до косого надреза на средине пальца, далее, под контролем зрения, из середины пальца до его кончика способствует малотравматичному, быстрому проведению трансплантата, предотвращает разволокнение его конца.

Замещение дефекта глубокого сгибателя пальца тонким аутотрансплантатом способствует лучшему скольжению пересаженного трансплантата в восстановленном, путем бужирования, канале пальца.

Способ осуществляют следующим образом.

После обезболивания из небольшого разреза на кончике пальца, иссекают нитку, фиксирующую протез, и, захватив зажимом за торец силиконового протеза, удаляют его из пальца. Сухожильный канал тщательно промывают дезинфицирующим раствором до чистой воды, до полного отсутствия примеси гноя в промывной воде. Сухожильный канал дренируют. Назначают антибиотики широкого спектра действия до полного купирования воспалительных явлений, спадания отека, стихания болей и нормализации показателей крови. Не дожидаясь стандартных сроков вмешательств (2-3 месяцев после купирования гнойного процесса), выполняют ранний, второй этап тендопластики, т.е. производят замещение дефекта сгибателя пальца сухожильным аутотрансплантатом. Для этого проводят подготовку сухожильного канала пальца путем его бужирования, т.е. расширения просвета сухожильного канала. Бужирование канала осуществляют из трех доступов: двух на пальце и одного на ладони. Первым доступом - из разреза на кончике пальца закрыто проходят бужом по сухожильному каналу до середины пальца, т.е. до уровня основной фаланги пальца. Упираясь концом бужа в мягкие ткани на уровне основной фаланги, по ладонной стороне пальца, делают косой надрез кожи и мягких тканей до вскрытия сухожильного канала (второй доступ) так, чтобы конец бужа был виден из этого косого надреза. Далее, не вынимая бужа из сухожильного канала пальца, проводят активное бужирование возвратно-поступательными движениями этого отрезка канала от кончика пальца до середины основной фаланги, расширяя просвет сухожильного канала пальца. Буж вынимают, и из третьего доступа на ладони (можно сделать его заранее), найдя отверстие сухожильного канала на основании пальца, вводят через него буж в противоположном направлении - от ладони к кончику пальца. Буж проводят до середины пальца, пока его кончик не покажется в косом надрезе на середине пальца, производят бужирование этого отрезка канала. Мобилизуют сшитые концы сгибателей на ладони и поверхностные концы сгибателей выводят на кожу. Окончательно разбужировав оба отрезка сухожильного канала на пальце, выполняют второй этап тендопластики, т.е. замещают дефект глубокого сгибателя пальца тонким сухожильным аутотрансплантатом, к примеру сухожилием длинной ладонной мышцы кисти, можно - любым другим тонким трансплантатом.

Способ поясняется иллюстрациями, где:

на фиг.1, фиг.2 приведены фото кисти с гнойным осложнением на 4,5-пальцах до операции с тыла и с ладони соответственно;

на фиг.3 - вид кисти с выполненными доступами на конце пальца (первый доступ) и на ладони (третий доступ);

на фиг.4 показан косой надрез кожи и мягких тканей до вскрытия сухожильного канала (второй доступ);

на фиг.5 - бужирование отрезка канала от кончика пальца до середины основной фаланги;

на фиг.6 - введение бужа по сухожильному каналу через третий доступ в направлении от ладони к кончику пальца;

на фиг.7 - поверхностные сгибатели 4-5 пальцев выведены на кожу;

на фиг.8 - второй этап тендопластики - замещение дефекта глубокого сгибателя 5 пальца одноименным поверхностным сгибателем, выведенным до косого надреза;

на фиг.9 - вид кисти после операции с аутотрансплантатом, проведенным до кончика пальца и фиксированным к ногтевой фаланге.

Клинический пример.

Больной И-в, 28 лет, история болезни №30280, поступил в отделение травматологии №2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с диагнозом: состояние после первого этапа тендопластики глубоких сгибателей 4-5 пальцев правой кисти 2-месячной давности. Оголение протеза на кончике 5 пальца, вторичное нагноение вокруг протеза 5 пальца.

После обезболивания из небольшого надреза на кончике 5 пальца правой кисти иссечена нитка, фиксирующая силиконовый протез, протез удален. Сухожильный канал промыт дезинфицирующими растворами до чистой воды. Примеси гноя в промывной воде не было. После промывания сухожильный канал дренировали в течение 2 суток, отделяемого из канала также не было. Пациент получал внутримышечно, в течение 5 дней, цефтриаксон по 1,0×2 раза, до полного стихания воспалительных явлений, отека, болей, до нормализации показателей крови. Через 3 недели после удаления протеза на 5 пальце выполнили ранний второй этап тендопластики, т.е. произвели замещение дефекта сгибателя 4-5 пальцев правой кисти сухожильным аутотрансплантатом за счет одноименных поверхностных сгибателей этих пальцев.

Сущность способа заключалась в следующем. До введения трансплантата силиконовый протез удалили, подготовили сухожильный канал на 5 пальце путем его бужирования, т.е. расширили просвет сухожильного канала. Бужирование канала осуществили из трех доступов: двух на пальце и одного - на ладони. Первый доступ - из разреза на кончике пальца (фиг.2): бужом закрыто прошли по сухожильному каналу от кончика пальца до середины пальца, т.е. до уровня основной фаланги пальца, где, упираясь концом бужа на мягкие ткани на уровне середины основной фаланги, по ладонной поверхности пальца сделали косой надрез кожи и мягких тканей до вскрытия сухожильного канала (второй доступ) (фиг.3). Конец бужа виден из этого надреза. Не вынимая буж из сухожильного канала пальца (фиг.4), провели активное бужирование этого отрезка канала от кончика пальца до середины основной фаланги возвратно-поступательными движениями бужом и расширили просвет сухожильного канала пальца. Буж вынули из пальца. Третий доступ был выполнен на ладони заранее. Из этого доступа, через отверстие сухожильного канала на основании 5 пальца, ввели буж (фиг.5) в противоположном направлении - от ладони к кончику пальца. Буж провели до середины пальца, до появления в косом надрезе на середине пальца. Провели бужирование этого отрезка канала пальца вышеописанным способом. Мобилизовали сшитые концы сгибателей на ладони, вывели на кожу концы поверхностных сгибателей 4-5 пальцев (фиг.6). Окончательно разбужировав оба отрезка сухожильного канала на 5 пальце, выполнили второй этап тендопластики, т.е. заместили дефект глубокого сгибателя на пальце тонким сухожильным аутотрансплантатом, в данном конкретном случае - за счет поверхностного сгибателя этого же пальца. Аутотрансплантат на 5 пальце провели атравматично, в два этапа: первый этап - вывели из ладони конец трансплантата через косой надрез на середине пальца наружу (фиг.7), вторым этапом - конец трансплантата провели от косого надреза до концевой фаланги 5 пальца. Концы поверхностных сгибателей фиксировали трансоссально с ногтевой фаланге 4-5 пальцев правой кисти (фиг.8).

Таким образом, способ сохранения сухожильного канала пальца при гнойном осложнении первого этапа тендопластики предусматривает удаление силиконового сухожильного протеза, купирование инфекции и раннюю реканализацию сухожильного канала путем бужирования и совмещение ее с ранней тендопластикой тонким аутотрансплантатом, что значительно сокращает сроки восстановительного лечения этой категории пострадавших.

Источники информации

1. Патент РФ №2138214, А61В 17/56, БИ №27, 1999 г., с.155.