Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НЕФОПАМОМ ПРИ ОБШИРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезии, позволяет улучшить качество анестезиологического обеспечения, послеоперационного обезболивания и может быть использовано для снижения частоты осложнений у онкологических больных при операциях на органах панкреатодуоденальной зоны.

Хирургические вмешательства на органах панкреатодуоденальной зоны, которые выполняются по поводу рака поджелудочной железы, являющегося одним из наиболее опасных и распространенных онкологических заболеваний. В мире ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев (4,9 случаев на 100 000 чел) и 470 000 летальных исходов вследствие этого заболевания, что ставит его на 7-е место в структуре онкологической смертности (Ilic I.et al., 2022, Ferlay J., 2022; Ilic I.et al., 2022).

В РФ рак поджелудочной железы широко распространен, как среди мужчин, так и среди женщин и составляет 3,4% в структуре онкологической заболеваемости. Смертность от рака поджелудочной железы в 2020 году составила 6,88 на 100 тыс. населения [Под ред. А.Д. Каприна и соавт., 2021].

Известен способ применения нефопама, как основного компонента

контролируемой пациентом внутривенной анальгезии после кардиохирургических вмешательств: рандомизированное двойное слепое проспективное исследование (Kim K, Kim WJ, Choi DK, Lee YK, Choi IC, Sim JY. The analgesic efficacy and safety of nefopam in patient-controlled analgesia after cardiac surgery: A randomized, double-blind, prospective study. The Journal of international medical research, 42(3), 684–692). В представленной работе была проведена оценка эффективности и побочных эффектов применения нефопама в качестве основного компонента контролируемой пациентом внутривенной анальгезии в послеоперационном периоде и сравнение его с фентанилом. В исследование были включены пациенты, которым проводили плановые кардиохирургические операции. Больные (n=276) были рандомизированы на три группы в зависимости от препарата для пациент-контролируемой внутривенной послеоперационной анальгезии: нефопам, фентанил, нефопам+фентанил. Оценка боли производилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движении через 12, 24, 36, 48 и 72 ч после операции. Также оценивали потребность в дополнительных болюсах препарата для обезболивания, суммарную потребность в анальгетиках, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), частоту побочных эффектов.

Результаты исследования не выявили достоверных отличий в уровне обезболивания по ВАШ и потребности в дополнительных «спасительных» болюсах между всеми тремя группами. Среди побочных эффектов наиболее часто встречались случаи тошноты, отмеченные преимущественно в группе фентанила.

Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ применения

нефопама для послеоперационного обезболивания пациентов (Jin HS, Kim YC, Yoo Y, Lee C, Cho CW, Kim WJ. Opioid sparing effect and safety of nefopam in patient controlled analgesia after laparotomy: A randomized, double blind study. Journal of International Medical Research. 2016 Aug;44(4):844-54.) В представленном двойном слепом рандомизированном исследовании проводили оценку безопасности применения и опиоид-сберегающего эффекта внутривенного введения нефопама в качестве компонента пациент- контролируемой внутривенной анальгезии фентанилом. Исследование выполнено у пациентов после хирургических вмешательств на органах брюшной полости лапаротомным доступом, которые были рандомизированы на 2 группы. Первая группа (n = 35) в послеоперационном периоде получала только фентанил 25 мкг/мл в качестве внутривенной пациент-контролируемой анальгезии, а вторая группа (n = 36) – комбинацию нефопама 2,4 мг/мл и фентанила 25 мкг/мл. Наблюдение за группами проводилось в течении 24 часов после операции. Результаты исследования показали, что при применении комбинации нефопама и фентанила отмечается статистически значимое снижение баллов по шкале оценки боли NRS (Numeric rating scale for pain), а также снижается потребность в фентаниле.

Недостатками данного способа является возможность проявления нежелательных эффектов нефопама, таких как тошнота, потливость.

Технической задачей заявляемого решения является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны путем повышения качества периоперационного обезболивания при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии, снижение потребности в опиоидных анальгетиках и снижения риска послеоперационных осложнений при радикальном хирургическом лечении, а также применение продленной безопиоидной анальгезии при хроническом болевом синдроме.

Указанные технические результаты достигаются за счет того, что также как и в известном способе (прототипах) нефопам применяют для послеоперационного обезболивания.

Особенностью заявляемого способа является то, что пациентам с противопоказаниями к эпидуральной анальгезии и с хроническим болевым синдромом применяют нефопам по следующей схеме:

- за 30 минут до кожного разреза внутривенно вводят 20 мг нефопама в течение 15 минут и за 30 минут до конца операции - 20 мг в течение 15 минут;

- после операции продолжают введение нефопама каждые 4 часа по 20 мг, в виде внутривенной инфузии в течение 15 минут, суммарно 120 мг в сутки на протяжении 72 часов после операции, включая нестероидные противовоспалительные средства.

Способ осуществляют следующим образом.

Применение периоперационного обезболивания с нефопамом.

В асептических условиях пунктируют и катетеризируют периферическую вену, за 30 минут до кожного разреза внутривенно вводят нефопам 20 мг в течение 15 минут. Индукцию общей анестезии проводят по принятой методике. Выполняют интубацию трахеи однопросветной трубкой, начинают ИВЛ аппаратом с регулируемыми вентиляционными параметрами. Устанавливают центральный венозный катетер (ЦВК) подключичную или внутреннюю яремную вену. Катетеризируют лучевую артерию, налаживают инвазивный мониторинг АД.

Поддержание анестезии проводят с помощью ингаляционного анестетика десфлурана с МАК 0,8-1,0, анальгезию осуществляют внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 0,7-1,5 мкг/кг/ч.

За 30 минут до конца операции пациенту внутривенно вводят нефопам 20 мг в течение 15 минут. Пациенту выполняют хирургическое лечение в планируемом объеме.

В первые 72 часа послеоперационного периода внутривенно вводят нефопам 20 мг в течение 15 минут каждые 4 часа (6 р в сутки, суточная доза 120 мг). В схему послеоперационного обезболивания также включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в частности лорноксикам в суточной дозе 16 мг. При болевом синдроме 4 и более баллов по шкале NRS (Numerical Rating Scale, Цифровая рейтинговая шкала) в покое, 5 и более баллов по NRS при активизации внутримышечно вводят морфин 10 мг.

Клинический пример.

Пациент Ш., 73 лет поступил в абдоминальное отделение МНИОИ им. П.А.Герцена (филиал НМИЦ Радиологии) для проведения гастропанкреатодуоденальной резекции с диагнозом: ПМЗО метахронные: 1) Рак предстательной железы, cT1N0M0 (I) (ацинарно-клеточный рак), состояние после ТУР в 2020г; 2) НЭО головки поджелудочной железы.

Сопутствующая патология: ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ 45%) IIБ, IIст. ИБС: ПИКС неизвестной давности, атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, макс. Стенозы до 40%. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляция предсердий, достигнута нормосистолия. Синдром тахи-бради. Эквиваленты МЭС. Имплантация ЭКС от 2004г, 2017г в режиме VVIR. ХСН с промежуточным снижением ФВ ЛЖ, 2 ФК. Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия. НТГ. Хронический эрозивный гастрит. Нутритивная недостаточность. Хронический болевой синдром, обусловленный распространенностью опухолевого процесса в головке поджелудочной железы.

В течение последних 6 месяцев отмечает снижение аппетита, опоясывающие боли в эпигастрии. С данными жалобами обратился к врачу-терапевту по месту жительства. При обследовании было выявлено образование головки поджелудочной железы. Пациент отмечает потерю в весе на 10 кг за последние 6 месяцев.

Пациент регулярно наблюдался у кардиолога и корректировал терапию, на момент поступления в стационар для реализации хирургического этапа лечения принимал: конкор 5 мг утром, прадакса 150 мг утро, вечер (отмена 7 дней назад), аспирин кардио 75 мг, эспиро 50 мг в обед, диувер 5 мг утром, форсига 10 мг утром, юперио 50 мг утро, вечер, аторвостатин 20 мг вечером, метформин 500 мг вечером. С целью купирования болевого синдрома пациент принимал морфин в таблетках 10 мг/сут, НПВС.

Физический статус пациента по шкале ASA был оценен как III, оценка по шкале МНОАР III (5б).

Предоперационная подготовка пациента включала в себя назначение нутритивной поддержки за 14 дней до операции (прием сиппингов) отмену прадаксы за 5 дней до предполагаемой даты операции с переводом на препараты низкомолекулярного гепарина, прием аспирина продолжен вплоть до дня накануне оперативного вмешательства. Для премедикации пациент накануне вечером per os принял 20 мг омепразола, гидроксизин 25 мг, профилактическую дозу фраксипарина 0,3 мл подкожно. Утром в день операции был продолжен прием бисопролола, также за полчаса до подачи в операционную внутримышечно было введено 20 мг супрастина и 8 мг лорноксикама.

Учитывая тяжелую сердечную патологию, сниженную ФВ ЛЖ, а также наличие хронического болевого синдрома принято решение отказаться от эпидуральной анальгезии в пользу нефопама с целью снижения риска нестабильной гемодинамики при применении эпидуральной анальгезии, а также с целью проведения длительной безопиоидной анальгезии у пациента с хроническим болевым синдромом.

Утром, перед подачей в операционную у пациента определялся исходный уровень кортизола 11,7 мкг/дл, глюкозы 8,1 ммоль/л для контроля влияния периоперационного обезболивания на стресс-ответ организма на хирургическую травму.

В асептических условиях пунктирована и катетеризирована периферическая вена, за 30 минут до кожного разреза внутривенно введен нефопам 20 мг в течении 15 минут. Индукция анестезии была осуществлена мидазоламом 0,04мг/кг, пропофолом 0,96мг/кг, фентанилом 0,24мкг/кг, кетамином 0,4мг/кг. Для миорелаксации применялся рокурония бромид в дозировке 0,6мг/кг. Выполнена интубация трахеи однопросветной трубкой 8,0 без технических сложностей. Начата ИВЛ аппаратом Drager Fabius Plus в режиме Volume Control с регулируемыми вентиляционными параметрами: FiO2 – 0.4, PEEP – 5 mbar, f = 14/min, Vt - 550 ml, дыхание аускультативно проводится во все отделы легких с обеих сторон, хрипов нет, SpO2 – 98-99%. Установлен зонд в желудок. Установлен центральный венозный катетер (ЦВК) в правую подключичную вену. Катетеризирована правая лучевая артерия, налажен инвазивный мониторинг АД.

Поддержание анестезии проводилось с помощью ингаляционного анестетика десфлурана с МАК 0,8-1,0, анальгезия осуществлялась внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 1,11 мкг/кг/ч. Течение анестезии: стабильное. Гемодинамика: иАД 100 -140/70-90 мм рт.ст., без вазопрессорной поддержки, ЧСС 60–110 ударов в минуту, на ЭКГ мониторе ритм ПЭКС в режиме VVI. АД на этапе кожного разреза 95/45 мм рт.ст., ЧСС 75 уд/мин, удаления препарата 121/64, ЧСС 72 уд/мин.

Проводилась ИВЛ в режиме Volume control с параметрами: FiO2 0.4, PEEP – 5 mbar, f = 14-16/min, Vt - 550 ml. Вентиляционных и гемодинамических нарушений не отмечалось, SpO2 - 98-99%, показатели КЩС и газового состава крови удовлетворительные, без вентиляционных нарушений и грубых электролитных расстройств.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 6ч 20 мин. Кровопотеря – 500 мл, инфузия – 4750 мл, диурез – 1200 мл по мочевому катетеру. Суммарно для поддержания анестезии потребовалось 750 мкг фентанила, миорелаксация: 50 мг рокурония бромид (дробно). На этапе удаления препарата определялся уровень кортизола 30,4 мкг/дл, глюкозы 9,3 ммоль/л.

За 30 минут до конца операции пациенту внутривенно введен нефопам 20 мг в течение 15 минут. Пациенту выполнено хирургическое лечение в планируемом объеме: гастропанкреатодуоденальная резекция.

После окончания операции пациент пробужден через 10 минут после отключения ингаляционного анестетика, экстубирован после декураризации сугаммадексом 200 мг на операционном столе без особенностей через 5 минут после пробуждения. Интенсивность болевого синдрома по шкале оценки боли NRS (Numeric rating Scale for pain, от 0 до 10 баллов) в операционной составили 1 балл. Пациент переведен в палату ОРИТ, где степень болевого синдрома по шкале оценки боли NRS после перекладывания составила 2 балла, через 1 час 2 балла, через 8 часов 4 балла.

В течение следующих трех суток пациент находился в ОРИТ, где получал плановую терапию.

Послеоперационная схема обезболивания включала в себя внутривенное введение нефопама 20 мг в течение 15 минут каждые 4 часа (6 раз в сутки, суточная доза 120 мг), внутривенно лорноксикам 8 мг 2 раза в сутки.

Пациент активизирован в условиях ОРИТ на первые сутки после операции, ежедневно занимался с врачом-реабилитологом.

Интенсивность болевого синдрома в первые сутки по шкале NRS составила 3 балла в покое, 4 баллов при активизации. На вторые и третьи сутки после операции интенсивность болевого синдрома по шкале NRS в покое составила 2 и 1 баллов, при активизации 3 и 2 баллов, соответственно. Внутримышечное введение морфина не потребовалось, несмотря на наличие хронического болевого синдрома в анамнезе.

Повторные пробы на уровень кортизола были взяты через 24 и 48 часов после операции, составили 15,2 мкг/дл и 12,5 мкг/дл соответственно. Побочные эффекты нефопама не отмечались, пациент отметил хорошую переносимость препарата и удовлетворенность обезболиванием. За время наблюдения в ОРИТ пациент не нуждался в вазопрессорной и инотропной поддержке.

На 4-е сутки после операции пациент переведен в абдоминальное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.

Появление перистальтики зафиксировано через 40 часов после операции (по данным аускультации брюшной полости, УЗИ), начало отхождения газов – через 2 суток после операции, первая дефекация – на 5 сутки после операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 15 сутки после операции.

Предложенный способ позволяет обеспечить адекватное обезболивание в периоперационном периоде и снизить потребность в опиоидных анальгетиках несмотря на наличие в анамнезе хронического болевого синдрома и исходную высокую потребность в опиоидных анальгетиках, избежать возникновения опиоид-опосредованных осложнений, ускорить активизацию пациента, улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны путем повышения качества периоперационного обезболивания и снижения риска послеоперационных осложнений при радикальном хирургическом лечении.