Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к области медицины, в частности, педиатрии и инфекционным болезням и может быть использовано для лечения реконвалесцентов острых кишечных инфекций детского возраста, сформировавших в катамнезе постинфекционные функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ).

ФЗ ЖКТ занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения у пациентов детского возраста, эти заболевания представляют собой комплекс постоянных или повторяющихся симптомов, свойственных определенному возрасту, необъяснимых структурными или биохимическими нарушениями, но вызывающих значимое снижение качества жизни. В настоящее время примерно 20-30% детей первого года жизни и 12-20% детей старшего возраста страдают ФЗ ЖКТ, которые возникают в результате развития нарушений адаптации организма к неблагоприятному воздействию как внутренних, так и внешних, в том числе инфекционных, стимулов.

Эффективность лечения постинфекционных ФЗ ЖКТ у детей традиционными медикаментозными методами в ряде случаев остается недостаточной, что обусловливает необходимость разработки и внедрения новых, более действенных методов, безопасных для использования их в детском возрасте.

В настоящее время накоплен богатый опыт лечения детей разных возрастных групп с постинфекционными ФЗ ЖКТ на основе адекватного комплексного применения немедикаментозных и медикаментозных методов с учетом достижений современной медицинской науки. Постоянно проводится неустанный поиск новых терапевтических подходов и внедрение их в практику с целью улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни реконвалесцентов инфекционных заболеваний.

Известен способ лечения синдрома раздраженного кишечника, принцип которого заключается в том, что к фекалиям, полученным от здорового донора в количестве не менее 100 г, добавляют стерильный физиологический раствор с температурой 20-22°С в количестве 400-500 мл, смесь перемешивают и измельчают в течение 3-4 минут до дисперсного гомогенного состояния, затем гомогенат фильтруют. Пациенту с синдромом разраженного кишечника методом фиброколоноскопии вводят фильтрат фекальной микробиоты через операционный канал колоноскопа шприцем на протяжении восходящего отдела ободочной кишки, начиная от купола слепой кишки до печеночного угла порциями по 50-100 мл препарата пристеночно (Патент на изобретение RU 2661624 С1). Способ позволяет повысить эффективность лечения синдрома раздраженного кишечника. Недостатками метода является его инвазивность, использование для лечения синдрома раздраженного кишечника микробиоты кишечника донора, полученной из его фекалий, отсутствие данных об использовании данного способа в педиатрической практике для лечения постинфекционных ФЗ ЖКТ.

Известен способ профилактики постинфекционного синдрома раздраженной кишки, основанный на пероральном приеме промышленного пробиотического штамма Enterococcus faecium L3 в виде молочнокислой закваски, содержащей 10⁸ КОЕ в 1 мл [Симаненков В.И., Шумихина И.А. Постинфекционный синдром раздраженной толстой кишки: частота развития и возможности профилактики. / Сборник материалов II Всероссийской конференции с международным участием. «Профилактическая медицина - 2012». - СПб. - С. 78-79]. Авторы отметили, что применение пробиотического штамма Enterococcus faecium L3 после эпизода острой кишечной инфекции позволяет достоверно снизить риск (частоту) развития постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Недостатками указанного способа является отсутствие достаточно высокой эффективности за счет отсутствия комплексного подхода в лечении функциональной патологии кишечника, способного оказывать более длительный устойчивый эффект, и отсутствие данных об его использовании для лечения постинфекционных ФЗ ЖКТ у детей.

Известен способ получения персонифицированного аутопробиотического продукта и способ лечения синдрома раздраженной кишки с использованием этого продукта у взрослых пациентов (Патент RU 2546253 С2). Данный способ предусматривает пероральный прием аутопробиотика на основе аутоштамма Lactobacillus spp., выделенного их ЖКТ конкретного пациента, с титром не менее 10⁸ КОЕ/мл, который назначают в дозе 50 мл 2 раза в сутки через 30-40 мин после еды в течение не менее 10 дней. Аутопробиотик получают путем забора пробы нативного материала (фекалий пациента), посева на селективной питательной среде, идентификации и отбора типичных для лактобактерий колоний, получения чистой культуры, уточнения видовой принадлежности с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) и приготовления из этой культуры молочнокислой закваски. Недостатками этого способа является отсутствие высокой эффективности и отсутствие сведений об его использовании для лечения различных нозологических форм ФЗ ЖКТ у детей.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ профилактики постинфекционного синдрома раздраженной кишки (Патент на изобретение RU 2553372 С1). Согласно указанному способу, пациентам, перенесшим кишечные инфекции, назначают пероральный прием аутопробиотика, который представляет собой индивидуальный молочнокислый продукт-закваску, приготовленный на основе аутоштамма Enterococcus faecium конкретного пациента и содержащий 10⁸ КОЕ в 1 мл. Суточная доза аутопробиотика составляет не менее 100 мл, курс приема - не менее 10 дней.

Однако авторами указанного способа не изучено его использование для лечения других нозологических форм ФЗ ЖКТ, кроме постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, а также не изучено его использование для лечения ФЗ ЖКТ у детей. Кроме того, авторы использовали аутопробиотический штамм в форме молочнокислого продукта-закваски, что может вызывать нежелательные побочные явления различной степени тяжести у лиц с аллергией на белки коровьего молока, весьма распространенной в популяции.

С целью устранения выше указанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) у детей. Технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в повышении эффективности терапии ФЗ ЖКТ у детей за счет комплексного использования аутопробиотического штамма Enterococcus faecium, психотерапии и диетотерапии.

Это достигается тем, что путем комплексного использования перорального приема аутопробиотического штамма Enterococcus faecium, психотерапии и диетотерапии, согласно изобретению, дополнительно проводят копрологическое исследование, и при отсутствии лейкоцитов, эритроцитов, обилия слизи детям старше 3 лет перорально назначают аутопробиотический штамм Enterococcus faecium в виде закваски на основе изолятов белка сои с титром 10⁹ колониеобразующих единиц в 1 мл в течение 14 дней по 25 мл 2 раза в день через 1 час после утреннего и дневного приема пищи.

В результате многолетнего практического опыта работы в области лечения ФЗ ЖКТ у детей, в том числе развивающихся в катамнезе после перенесенных острых кишечных инфекций, с риском снижением качества жизни и последующего формирования органической патологии ЖКТ, на основании анализа полученных результатов авторы обнаружили, что разработка способа лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей дает возможность своевременной оптимизации тактики ведения больных, что имеет огромное медико-социальное значение.

Занимаясь профессионально на протяжении многих лет проблемой повышения эффективности лечения ФЗ ЖКТ у детей, обеспечивающим стойкий клинический результат в данной группе больных, авторы разработали принципиально новый способ лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, сочетающий пероральный прием аутопробиотического штамма Enterococcus faecium в виде закваски на основе изолятов белка сои, психотерапию и диетотерапию.

Авторами обоснована целесообразность перед назначением лечения проведения у детей с ФЗ ЖКТ, помимо стандартного клинического и анамнестического обследования, дополнительного копрологического исследования. Данная методика, используемая в качестве скрининг-диагностики, позволяет при отсутствии лейкоцитов, эритроцитов, обилия слизи в копрограмме исключить как острые кишечные инфекции, так и воспалительные заболевания кишечника, требующих иных терапевтических подходов.

Авторами впервые обоснована целесообразность и эффективность использования аутопробиотического штамма Enterococcus faecium в лечении детей с ФЗ ЖКТ одновременно с психотерапией и диетотерапией, что призвано обеспечить значительно более стабильный клинический результат, достигаемый отсутствием биологической несовместимости назначаемого аутопробиотического штамма и микробиоты кишечника и, напротив, наличием способности внедрения аутопробиотического штамма внутрь биопленки слизистой оболочки кишечника с последующим полноценным восполнением дефицита индигенных представителей микробиоты и созданием благоприятных условий для устранения моторных нарушений ЖКТ, повышенной проницаемости слизистой оболочки и висцеральной гиперчувствительности, - важнейших механизмов патогенеза ФЗ ЖКТ.

Авторами показана и обоснованна безопасность и эффективность использования аутопробиотического штамма Enterococcus faecium для лечения ФЗ ЖКТ у детей в возрасте старше 3 лет, что соответствует современным представлениям о завершении процессов становления микробиоты кишечника у детей к данному возрасту, сопровождающихся ростом ее видового разнообразия и устойчивости к неблагоприятным внешним воздействиям.

Авторами впервые обоснована целесообразность и эффективность использования в комплексной терапии детей с ФЗ ЖКТ аутопробиотического штамма Enterococcus faecium в виде закваски на основе изолятов белка сои, а не коровьего молока, как в прототипе, что создает гарантию отсутствия развития пищевой аллергии на белок коровьего молока, весьма часто встречающейся у детей, провоцирующей и поддерживающей клиническую симптоматику ФЗ ЖКТ.

Авторами впервые обнаружена целесообразность и безопасность использования в комплексной терапии детей с ФЗ ЖКТ аутопробиотического штамма Enterococcus faecium в виде закваски с титром 10⁹ колониеобразующих единиц в 1 мл, что в 10 раз превышает концентрацию аутопробиотического штамма в прототипе. Данный терапевтический подход базируется на результатах современных исследований, доказавших повышение частоты полезных эффектов пробиотических препаратов с повышением назначаемой дозы, оптимально не менее 10⁹ колониеобразующих единиц.

Авторами обоснована целесообразность использования в комплексной терапии детей с ФЗ ЖКТ аутопробиотического штамма Enterococcus faecium в виде закваски на основе изолятов белка сои с титром 10⁹ колониеобразующих единиц в 1 мл в течение 14 дней по 25 мл перорально 2 раза в день через 1 час после утреннего и дневного приема пищи, что определяется оптимальной длительностью курса и рациональным подходом назначения жидких форм пробиотиков, учитывающим особенности режима питания у детей разного возраста и необходимость простоты приема пробиотика.

Разработанный авторами способ комплексного лечения ФЗ ЖКТ у детей в возрасте старше 3 лет в доступной нам литературе, по известным российским и зарубежным источникам не обнаружен, а совокупность предложенных признаков, новизна, эффективность позволяет нам представить способ, как заявочный материал на изобретение. Полученные результаты имеют большое клиническое значение в эффективности лечения, обеспечивающего улучшение функционального состояния ЖКТ и повышение качества жизни пациентов.

Предложенный авторами способ осуществляется следующим образом.

При обращении детей с жалобами, типичными для ФЗ ЖКТ, выполняется базисное клинико-анамнестическое их обследование с опорой на выявление неблагоприятного психо-эмоционального окружения и значимых нарушений принципов рационального питания долговременного характера, дополнительно проводится копрологическое исследование, и при отсутствии лейкоцитов, эритроцитов, обилия слизи детям в возрасте старше 3 лет назначают комплексную терапию ФЗ ЖКТ, включающую психотерапию, диетотерапию и пероральный прием аутопробиотического штамма Enterococcus faecium в виде закваски на основе изолятов белка сои с титром 10⁹ колониеобразующих единиц в 1 мл в течение 14 дней по 25 мл 2 раза в день через 1 час после утреннего и дневного приема пищи.

Проведено проспективное контролируемое клиническое исследование.

В Детском научно-клиническом центре инфекционных болезней ФМБА России в период 2020-2021 г. г. амбулаторно последовательно наблюдали 35 детей с ФЗ ЖКТ, которым с лечебной целью назначали аутопробиотик или промышленный пробиотический штамм Enterococcus faecium на фоне психотерапии и диетотерапии.

Протокол исследования предусматривал проведение клинико-анамнестического скрининга, диагностику ФЗ ЖКТ с учетом Римских критериев IV пересмотра, лабораторные исследования (копрограмма и оценка состава микробиоты кишечника ПЦР в реальном времени) до и после курса комплексной терапии.

Критерии включения в исследование: возраст детей старше 3 лет, наличие характерных клинических проявлений ФЗ ЖКТ; отсутствие признаков воспалительных изменений по данным копрологического исследования (эритроцитов, лейкоцитов, обилия слизи); отсутствие тяжелой соматической, неврологической и эндокринной патологии; монотерапия: курсовой прием пробиотика в течение 14 дней; выполнение протокола исследования; подписание информированного согласия родителей детей на участие в исследовании.

Критерии исключения: невыполнение протокола исследования, появление нежелательных побочных явлений в процессе приема пробиотических штаммов Enterococcus faecium. Так, один пациент 13 лет был исключен из исследования на 5-й день по причине отказа от приема аутопробиотика из-за отрицательного отношения к его вкусовым качествам.

Остальные наблюдаемые пациенты, в зависимости от назначаемого аутопробиотического или промышленного пробиотического штамма Enterococcus faecium, образовали две группы: группа 1 (n=16) - дети, получавшие аутопробиотический штамм и группа 2 (n=18) - дети, получавшие условно «эталонный» промышленный штамм Enterococcus faecium L3. Пробиотики применяли в виде жидкой формы (представляющей собой закваску на основе изолятов белка сои, содержащую в 10⁹ КОЕ в 1 мл) в дозе по 25 мл 2 раза в день через 1 час после утреннего и дневного приема пищи в течение 14 дней.

Результаты комплексной терапии у наблюдаемых пациентов оценивали на основании данных опроса родителей о состоянии детей, оценки объективного статуса и анализа динамики клинических проявлений, а также по изменениям значений показателей копрограмм и состава микробиоты кишечника.

При анализе данных копрологического исследования у детей в группах учитывали частоту отклонений изучаемых макроскопических (форма, консистенция, запах, цвет, реакция, слизь) и микроскопических (эритроциты, лейкоциты, слизь, а также остатки непереваренной пищи, крахмал внутриклеточный, крахмал внеклеточный, мышечные волокна с исчерченностью, мышечные волокна без исчерченности, жир нейтральный, мыла, кристаллы, растительная клетчатка непереваримая, растительная клетчатка переваримая, детрит, иодофильная флора, почкующиеся формы) показателей от референсных значений.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью программы Statistica for Windows, v. 10. Для качественных признаков вычисляли частоту встречаемости (в %), для количественных - среднее значение показателя (М), стандартное отклонение (σ), медиану (Me), верхний и нижний квартили. При определении достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни; критерий Вилкоксона. Результаты считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом Детского научно-клинического центра инфекционных болезней ФМБА России.

Анализ клинико-анамнестических данных пациентов показал, что в структуре ФРОП доминировал синдром раздраженного кишечника (n=26; 74,3%), в том числе постинфекционный синдром раздраженного кишечника (n=19; 54,3%), реже отмечались хронические запоры (n=6; 17,1%), функциональная диспепсия (n=2; 5,7%), функциональная диарея (n=1; 2,9%). Сочетание синдрома раздраженного кишечника (СРК) с дисфункцией билиарного тракта выявлено у 4 (11,4%) детей. Пищевая аллергия и проявления атопического дерматита отмечались у 14 (40%) детей. Хронические очаги инфекции имели 3 (8,6%) детей.

Пациенты группы 1 и группы 2 были сопоставимы по возрасту - 8,4±3,6 лет. и 7,6±3,2 лет соответственно (р>0,05). В группе 1 преобладали девочки (87,5%), в группе 2 соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым - 52,9% и 47,1%. Изучение характера клинических проявлений ФЗ ЖКТ после курсового использования пробиотиков выявило отчетливую положительную динамику у 4 (25%) детей в группе 1 и 5 (29,4%) в группе 2, что выражалось исчезновением абдоминального болевого синдрома, нормализацией частоты, формы и консистенции стула, уменьшением метеоризма. У остальных детей в группах наблюдения на фоне приема пробиотиков и в течение последующих 2 недель отчетливых положительных и каких-либо отрицательных изменений в состоянии не отмечалось.

Анализ данных копрограмм пациентов показал, что достоверных различий до и после назначения пробиотиков в самих группах и между группами не было: имела место равнозначная положительная динамика в виде улучшения большинства макроскопических и микроскопических характеристик стула.

Исследование состава микробиоты кишечника у детей группы 1 и группы 2 в динамике наблюдения до и после назначения пробиотиков (исследования №1 и №2 соответственно) обнаружило, что на фоне более частого исходного выявления условно-патогенных бактерий (УПБ) в фекалиях в большом количестве (КОЕ не менее 10⁵/г) по данным метода ПЦР в реальном времени в группе 1 (р<0,05) отмечалась достоверно более высокая частота их «эрадикации» по сравнению с группой 2 (p<0,001), что видно на рисунках 1 и 2 (Фиг 1. Частота выявления значимого повышения содержания условно-патогенных бактерий в фекалиях (КОЕ не менее 10⁵/г) методом ПЦР в реальном времени у детей группы 1 в динамике наблюдения. Фиг. 2. Частота выявления значимого повышения содержания условно-патогенных бактерий в фекалиях (КОЕ не менее 10⁵/г) методом ПЦР в реальном времени у детей группы 2 в динамике наблюдения).

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования аутопробиотических штаммов Enterococcus faecium в комплексной терапии у детей с функциональной гастроэнтерологической патологией с целью «санации» кишечника от УПБ и устранения выраженного дисбактериоза, провоцирующего и поддерживающего манифестацию клинической симптоматики.

Эффективность предполагаемого, способа лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, может быть подтверждена конкретными клиническими примерами.

Пример №1.

Мальчик 10 лет, страдает хроническими запорами, периодическими болями в животе, обусловленными дисфункцией билиарного тракта. В анамнезе атопический дерматит, ротавирусная инфекция двукратно, острый панкреатит. Наследственность отягощена по язвенной болезни со стороны отца. Мальчик занимается в спортивной секции, учит уроки поздно вечером, часто не высыпается. В рационе питания мальчика имеются грубые нарушения долговременного характера в виде обилия сладких продуктов (конфеты, пирожные), сухоядения (картофельные чипсы), дефицита овощей. По данным объективного обследования пациента по системам патологических изменений не выявляется, что исключает наличие у него органической патологии. На момент обращения в копрограмме отсутствовали лейкоциты, эритроциты, обилие слизи; отмечалась умеренная амилорея, умеренная креаторея, растительная клетчатка переваримая в небольшом количестве, что свидетельствовало о функциональных нарушениях пищеварения. По данным исследования микробиоты кишечника методом ПЦР в реальном времени было обнаружено снижение количества лактобацилл, нормальной кишечной палочки, выявлялся рост условно-патогенных бактерий Enterobacter spp. в большом количестве - 4×10⁷ КОЕ/г; уровень анаэробного дисбаланса был высокий - 500 (в норме 0,01-100), что отражало дисбиотические изменения кишечника, провоцирующие и поддерживающие клиническую симптоматику ФЗ ЖКТ. Проведен курс лечения аутопробиотическим штаммом Enterococcus faecium в виде закваски течение 14 дней 2 раза в день по 25 мл через 1 час после завтрака и после обеда на фоне психотерапии и диетотерапии. В результате проведенного комплексного лечения пациента была установлена положительная динамика клинических данных: имела место нормализация частоты и консистенции стула, исчезновение болей в животе; отмечалась положительная динамика данных копрограммы (купированы признаки умеренной амилореи и креатореи, выявлялся лишь нейтральный жир в небольшом количестве); наблюдалось улучшение состава микробиоты кишечника (эрадикация условно-патогенных бактерий Enterobacter spp.), нормализовался показатель уровня анаэробного дисбаланса микробиоты кишечника - 10. Результаты лечения свидетельствовали о прерывании патогенетических механизмов ФЗЖКТ.

Пример №2.

Девочка 12 лет, страдает синдромом раздраженного кишечника с запорами, дисфункцией билиарного тракта, что проявляется болями в животе, периодической тошнотой при нарушении диеты (употребление жирной, жареной пищи). Наблюдается неврологом с диагнозом: Синдром Туретта. Наследственность отягощена по язвенной болезни со стороны матери. Болезненно реагирует на замечания учителей, часто ссорится с подругами в школе. В рационе питания девочки имеются грубые нарушения долговременного характера в виде дефицита свежих овощей и фруктов, избытка мучной пищи (макароны с соусами); ужинает поздно вечером, иногда переедает. По данным объективного обследования девочки по системам патологических изменений не выявляется, что исключает наличие у нее органической патологии. На момент обращения в копрограмме отмечается умеренная амилорея, детрит в большом количестве, растительная клетчатка непереваримая в умеренном количестве. По данным исследования микробиоты кишечника методом ПЦР в реальном времени выявляется снижение лактобацилл, бифидобактерий, отсутствие индигенных бактерий Bacteroides thetaomicron, обнаружен рост 3 видов условно-патогенных бактерий в большом количестве - Clostridium perfringens 2×10⁵ КОЕ/г, Enterobacter spp. 2×10⁷ КОЕ/г, Parvimonas micra 2×10⁶ КОЕ/г. Уровень анаэробного дисбаланса микробиоты высокий - 1000 (в норме 0,01 - 100), что отражало дисбиотические изменения кишечника, провоцирующие и поддерживающие клиническую симптоматику ФЗ ЖКТ. Проведен курс лечения аутопробиотическим штаммом Enterococcus faecium в виде закваски течение 14 дней 2 раза в день по 25 мл через 1 час после завтрака и после обеда на фоне психотерапии и диетотерапии. В результате проведенного комплексного лечения пациентки наблюдалась положительная динамика клинических данных (исчезновение болей в животе, купирование запоров с нормализацией частоты и консистенции стула, исчезновение тошноты), была отмечена нормализация данных копрограммы, выявлено улучшение состава микробиоты кишечника (исчезновение условно-патогенных бактерий Clostridium perfringens и Parvimonas micra), установлено снижение уровня анаэробного дисбаланса до нормальных значений - 67. Результаты лечения свидетельствовали о прерывании патогенетических механизмов ФЗ ЖКТ.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что аутопробиотики занимают важное место в курации пациентов детского возраста с ФЗ ЖКТ наряду с психотерапией и диетотерапией. ФЗ ЖКТ в существенной мере ухудшают качество жизни, поскольку имеют хроническое рецидивирующее течение.

Эффективность исследования доказана тем, что после использования в комплексной терапии ФЗ ЖКТ аутопробиотических штаммов Enterococcus faecium, наряду с положительным клиническим результатом, установлено достоверное снижение частоты выделения условно-патогенных бактерий в составе микробиоты кишечника, отражающей тяжесть дисбактериоза кишечника, провоцирующего и поддерживающего клиническую манифестацию заболевания.