Способ прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии, общей врачебной практике, пульмонологии, кардиологии, фтизиатрии, и может быть использовано для прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Неблагоприятным исходом в случае настоящего исследования рассматривается смертность или инвалидизация от соматических и инфекционных заболеваний, имеющихся у данного пациента за период наблюдения.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности как ХОБЛ, заболеваний сердца и сосудов, так и туберкулеза органов дыхания в России и мире. Заболевания характеризуются прогрессирующим течением. По показателям смертности ХОБЛ занимает третье место среди всех причин, туберкулез органов дыхания – ведущее место среди инфекционных заболеваний [10 ведущих причин смерти в мире [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death]. Обе болезни несут тяжелое экономическое и социальное бремя для общества и государства.

Учитывая высокую вероятность развития ХОБЛ в период лечения туберкулеза, наличие у данной когорты пациентов коморбидной сердечно-сосудистой патологии, ведение пациентов с коморбидной инфекционной и неинфекционной патологией в контексте взаимно усугубляющего влияния бронхопульмональных и сердечно-сосудистых заболеваний, является актуальным [Н.В. Багишева, 2019, 2021].

На сегодняшний день в реальной клинической практике нет надежного удобного инструмента для прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Известен "Способ прогноза прогрессирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)" (пат. RU 2 599 349 C1 от 28.05.2015) при котором использовано измерение объем форсированного выдоха за 1 секунду в % и определение содержания CD8⁺по формуле. При этом, значении содержания растворимых молекул мембранного антигена CD8⁺менее 351 было выделено, как фактов высокой вероятности неблагоприятного прогрессирующего течения ХОБЛ. Однако в данном патенте речь идет только о пациентах только с ХОБЛ, без учета сопутствующих патологических состояний, которые могут развиваться у пациента, как системные эффекты ХОБЛ. К недостаткам способа можно отнести ограничение доступности лабораторного определения CD8⁺ на уровне первичного звена медицинской помощи, что ограничивает его использование.

Известен "Способ прогнозирования течения среднетяжелой хронической обструктивной болезни легких" (пат. RU 2480153 С1 от 27.04.2013) на основании данных измерения объема форсированного выдоха за первую секунду (OФB₁), бронхопровокационной фармакологической пробы с 0,33% раствором метахолина, постбронходилатационного остаточного объема легких и степени гиперчувствительности дыхательных путей, возраста пациента, длительности заболевания, числа обострений в год с последующей оценкой вероятности развития тяжелой одышки. Достоинством способа является попытка прогнозирования тяжести одышки, как основного маркера качества жизни пациентов с ХОБЛ, недостаток же метода – ограничение возможности проведения бронхоконстрикторной пробы в первичном звене здравоохранения и отсутствие данных о наличии у пациента в анамнезе коморбидной инфекционной и неинфекционной патологии.

В отличие от вышеперечисленных способов прогнозирования, на территориях с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, к которым относится Сибирский федеральный округ и Омская область в частности, становится актуальным разработка способа прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов с сочетанной инфекционной и неинфекционной патологией. Данный способ рассматривается для пациентов с туберкулезом и ХОБЛ, развившейся в период лечения туберкулеза, имеющих коморбидную сердечно-сосудистую патологию.

Задача – разработка способа прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении точности прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией. Способ не сопряжен с необходимость применения дорогостоящего лабораторного оборудования. Применение способа облегчает проведение мониторинга течения ХОБЛ, туберкулеза и коморбидной сердечно-сосудистой патологии в рамках ежегодной диспансеризации населения. Технический результат достигается тем, что в данный способ прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией, включены оценка фенотипа ХОБЛ (бронхитический, эмфизематозный), констатация наличия коморбидной сердечно-сосудистой патологии и выраженность негативной субъективной оценки состояния пациентами (состояние по визуальной аналоговой шкале (ВАШ 0-5 баллов) и САТ-тесту).

В простом ретроспективном исследовании проанализирована медицинская документация 149 пациентов ХОБЛ, возраст которых на момент включения в исследование составил 45 – 68 лет (медиана 58,25 лет, нижний квартиль 48,00 лет, верхний – 67,00 лет). У 122 (81,88%) пациентов были выявлены ССЗ. Выделены наиболее значимые факторы, оказывающие влияние оценку вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией: фенотип ХОБЛ (бронхитический, эмфизематозный), наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии (АГ, ИБС, ХСН), выраженность негативной субъективной оценки состояния пациентами по САТ-тесту 10 и более баллов и визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 0-5 баллов. С помощью регрессионного анализа выяснена степень и достоверность влияния изучаемых признаков.

Положительными прогностическими характеристиками обладают такие параметры как: эмфизематозный фенотип ХОБЛ, отсутствие коморбидной сердечно-сосудистой патологии, выраженность негативной субъективной оценки состояния пациентами по САТ-тесту менее 10 баллов и визуальной аналоговой шкале (ВАШ) более 5 баллов, при бинарном кодировании это соответствует 0.

Снижают вероятность благоприятного исхода наличие даже одного из следующих факторов: бронхитический фенотип ХОБЛ, наличие коморбидной сердечно-сосудистой патологии, выраженность негативной субъективной оценки состояния пациентами по САТ-тесту 10 и более баллов и визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 0-5 баллов, при бинарном кодировании это соответствует 1.

Статистический анализ производился с помощью программ Statisticа 6.0. Для расчетных характеристик модели логистической регрессии использовался Log-rank тест. Результаты рассматривались как статистически значимые при p<0,05.

Указанные предикторы, подвергались бинарному кодированию, присваивались значения коэффициентов при указанных предикторах согласно Фигуре 1. Характеристика предикторов для прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и сердечно-сосудистой патологией.

Далее вычислялась вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и сердечно-сосудистой патологией с помощью уравнения логистической регрессии:

В данной ситуации сумма векторов предикторов x

х = β₀+5,15*X₁+4,93*X₂+3,79*X₃+2,41*X₄

Далее определяется вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и сердечно-сосудистой патологией Y (%) по формуле

где е – основание натурального логарифма,

x – сумма векторов предикторов.

Х₁, Х₂, Х₃, Х₄ - предикторы для оценки вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и сердечно-сосудистой патологией (Фиг. 1).

β₀ - свободный член (коэффициент регрессии), 1,79 (Статистика Вальда).

Исходя из вышеизложенного, в группу высокого риска смерти и другого неблагоприятного исхода у пациентов на фоне ХОБЛ следует относить пациентов со значением Y≥64,0% (Примеры 1-4), что данный метод является скрининговым и может применяться в качестве вспомогательного средства при принятии решений о тактике диспансерного наблюдения пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Разработанный способ позволяет провести оценку вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Клинические примеры

Пример 1. Пациент имеет следующие значения переменных:

Х₁ = 1, Х₂ = 1, Х₃ = 1, Х₄ = 1, т.е. у пациента бронхитический фенотип ХОБЛ, имеется сердечно-сосудистая патология (Артериальная гипертония 2 степень, 2 стадия, риск 3), высокие баллы по САТ-тесту и ВАШ 0-5 баллов.

Подставляя значения X в уравнение, получаем Y = 98,30, т.е. вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с туберкулезом, ХОБЛ, развившейся в период лечения туберкулеза и сердечно-сосудистой патологией - 98,30%.

Пример 2. Пациент имеет следующие значения переменных:

Х₁ = 1, Х₂ = 1, Х₃ = 1, Х₄ = 0, т.е. бронхитический фенотип ХОБЛ, имеется сердечно-сосудистая патология (ИБС. Стенокардия напряжения ФК II), высокие баллы по САТ-тесту, но по визуальной аналоговой шкале пациент оценивал свое состояние, как удовлетворительное (ВАШ более 5 балов).

Подставляя значения X в уравнение, получаем Y = 85,19, т.е. вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и сердечно-сосудистой патологией - 85,19%.

Пример 3. Пациент имеет следующие значения переменных:

Х₁ = 0, Х₂ = 1, Х₃ = 1, Х₄ = 1, т.е. эмфизематозный фенотип ХОБЛ, имеется сердечно-сосудистое заболевание, высокие баллы по САТ-тесту и по ВАШ 0-5 баллов.

Подставляя значения X в уравнение, получаем Y = 70,28, т.е. вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и сердечно-сосудистой патологией - 70,28%.

Пример 4. Пациент имеет следующие значения переменных:

Х₁ = 1, Х₂ = 1, Х₃ = 0, Х₄ = 0, т.е. бронхитический фенотип ХОБЛ, имеется сердечно-сосудистая патология, низкие баллы по САТ-тесту менее 10 баллов и по визуальной аналоговой шкале пациенты оценивали свое состояние, как удовлетворительное ВАШ более 5 баллов.

Подставляя значения X в уравнение, получаем Y = 64,57, т.е. вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и сердечно-сосудистой патологией - 64,57%.

Достоинством данного метода является простота применения даже на амбулаторном этапе диспансерного отделения. Заявленные предикторы касаются анамнестических данных и не требуют дополнительного лабораторного или инструментального обследования, при этом учитывается несколько нозологий, вероятность сочетания которых достаточно высока, как с силу высокой распространенности факторов риска, так и распространенности их в популяции в целом.

Привлечение дополнительных специалистов (терапевта, врача общей практики, пульмонолога) для комплексного лечения у данной категории пациентов окажет положительное влияние на субъективные данные пациента, улучшив показатели САТ менее 10 баллов и ВАШ более 5 баллов, что позволит снизить риск прогрессирования и декомпенсации коморбидной патологии.

Вывод. Таким образом, применение предложенного способа позволяет предсказать вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ХОБЛ, туберкулезом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией. Данный способ может применяться в качестве вспомогательного средства при принятии решений о тактике диспансерного наблюдения пациентов с ТБ в течение 3 лет, ХОБЛ и ССЗ пожизненно.