Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к гибридным миниинвазивным рентгенинтервенционным хирургическим и внутрипросветным эндоскопическим вмешательствам, и может быть использовано для извлечения конкрементов из просвета желчных протоков и разрешения синдрома механической желтухи у больных со «сложным» холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи.

Холедохолитиаз осложняет течение желчно-каменной болезни (ЖКБ). Сопутствующие осложнения холедохолитиаза (механическая желтуха и холангит) утяжеляют общее состояние больных и являются причиной высокого процента осложнений и летальности при традиционных способах лечения возрастной категории больных.

В настоящее время в практическое здравоохранение внедрены эндоскопические чреспапиллярные способы лечения, являющиеся «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза.

Однако частота успешной ретроградной литоэкстракции при «сложном» холедохолитиазе довольна низкая в связи со сложностями извлечения конкремента. В случаях невозможности извлечения конкремента из протоковой системы ввиду их размеров и невозможности выполнить механичскую литотрипсию единственным вариантом лечения остается выполнение холедохотомии лапароскопическим либо лапаротомным доступом.

Хирургические методы лечения больных с желчекаменной болезнью осложненной «сложным» холедохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами оперативного и неоперативного устранения патологии желчевыводящих путей.

На настоящем этапе развития хирургии лечение холедохолитиаза многовариантно. У каждого способа имеются как достоинства, так и недостатки, поэтому требуются новые технические подходы и решения для удаления конкрементов из желчевыводящих путей.

В результате проведенного патентно-информационного поиска отобраны следующие патенты.

Известен способ антеградного лечения холедохолитиаза (РФ 2721872), включающий выполнение параумбиликального доступа длиной 4-5 см, установку трех лапароскопических портов на расстоянии друг от друга, не используя устройство для единого лапароскопического доступа, затем выделяют лапароскопическими инструментами пузырный проток, клипируют у шейки, пузырный проток вскрывают ножницами ниже клипсы или выполняют холедохотомию, через левый троакар зажимом фиксируют желчный пузырь и сквозь сформированное отверстие проводят холедохоскоп через правый троакар, извлекают конкремент корзинкой Дормиа или разрушают с использованием лазерного излучения, переданного по лазерному световоду, введенному в рабочий канал холедохоскопа под визуальным холедохоскопическим контролем, извлекают холедохоскоп, пузырный проток клипируют и пересекают или ушивают холедохотомическое отверстие, выполняют удаление желчного пузыря.

Недостатком этого способа является отсутствие рентгенологического контроля процедуры выполнения литэкстракции что повышает риск оставления резидуальных конкрементов и необходимость выполнения холедохотомии, что ведет к повышению риска развития осложнений связанных с разгермитизацией билиарного тракта и утечкой желчи в брюшную полость, риском развития рубцовых стриктур в зоне холедохотомического отверстия. Также недостатком данного метода является невозможность выполнения повторной литотрипсии при резидуальном конкременте.

Известен способ канюляции общего желчного протока (РФ №2447849), заключающийся в выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии, введении проводника в просвет желчного протока через дуоденоскоп, отличающийся тем, что после выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии через холангиостому антеградно вводят проводник в двенадцатиперстную кишку, удаляют холангиостомический дренаж, по проводнику в двенадцатиперстную кишку вводят буж с интродюсером диаметром не менее 3 мм так, чтобы интродюсер выступал из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, буж с проводником удаляют, через рабочий канал дуоденоскопа вводят проводник в просвет интродюсера, подтягивают интродюсер, при этом происходит канюляция общего желчного протока, что позволяет начать эндоскопическое транспапиллярное вмешательство.

Известен способ малоинвазивного лечения холедохолитиаза (РФ 2556574), включающий эндоскопическое удаление конкрементов, отличающийся тем, что в случае невозможности традиционного эндоскопического доступа к большому дуоденальному соску (БДС) предварительно под ультразвуковым контролем, антеградно через холедох в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) проводится проводник, который захватывается петлей, проведенной через инструментальный канал дуоденоскопа, и выводится наружу, по которому к БДС низводится сначала папиллотом для выполнения эндоскопической папиллотомии, а затем - корзинчатый зонд типа Дормиа для выполнения механической литоэкстракции. Данный способ позволит избежать хирургической операции и осуществить малоинвазивное лечение больных в сложных клинических случаях, когда традиционный доступ к БДС не возможен. Это позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизит затраты на его лечение, повысит психоэмоциональный статус больных.

Известен способ растворения конкрементов в желчных протоках, включающий подведение лекарственной смеси непосредственно к желчному камню через тонкий катетер, проведенный по дренажной трубке холедоха (пат РФ №№2253473, 2189178, 1491472). Одним из основных недостатков данного способа является вытекание растворяющего вещества обратно (на кожу) около трубки, установленной в желчный свищ, поскольку невозможно абсолютно герметично установить трубку в свищевом отверстии. Не обеспечивается 100%-го растворения камней из-за их разного химического строения, растворение проводят в течение достаточно длительного времени, операция требует постоянного врачебного наблюдения за пациентом по причине известной токсичности монооктаноина, неадекватное удаление.

Известен способ контактной лазерной литотрипсии (РФ 2334486) путем проведения лапароскопической операции, отличающийся тем, что при проведении лапароскопической операции под визуальным контролем конкремент захватывают и фиксируют при помощи корзинки, затем к конкременту подводят лазерный световод и производят лазерную контактную лазерную литотрипсию с помощью излучения YAG-Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм в импульсном режиме с частотой 5-10 Гц и энергией излучения 0,5-1,0 Дж. Недостатки: способ контактной лазерной литотрипсии требует гораздо более высоких, чем контактная электроимпульсная литотрипсия, энергетических и временных затрат, т.е. по физическим параметрам менее эффективен. Стоимость аппарата для контактной лазерной литотрипсии значительно превышает стоимость аппарата «Уролит».

Известен способ извлечения конгрементов из желчных протоков у больных после перенесенной холецистэктомии и дренирования холедоха по Керу (РФ 2654412), отличающийся тем, что через ранее установленный дренаж Кера выполняют холангиографию, далее под рентгенологическим контролем в просвет желчных протоков по каналу дренажа Кера устанавливают гидрофильный проводник в просвет желчных протоков, при помощи ангиографического катетера с кончиком КМР гидрофильный проводник направляют в просвет двенадцатиперстной кишки, заменяют гидрофильный проводник на сверхжесткий проводник, ангиографический катетер извлекают, а ранее установленный дренаж Кера используют в качестве интрадьюссера, выполняют литотрипсию конкрементов с помощью механического литотриптора, после этого выполняют баллонную холангиопластику, затем баллон извлекают и по каналу дренажа Кера устанавливают корзинку Дормиа для низведения конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки, после контрольной холангиографии дренаж Кера извлекают.

Известен способ удаления конкремента из желчных протоков (РФ 2595059) выбранный в качестве прототипа, включающий определение локализации и количества конкрементов, воздействие на большой дуоденальный сосочек с последующим выведением конкремента через 12-перстную кишку, отличающийся тем, что под рентгенологическим контролем в просвет желчных протоков устанавливают стандартный металлический проводник для выполнения бужирования канала до 8 Fr., в просвет долевого протока устанавливают интрадьюсер диаметром 10 Fr., затем через порт интрадьюсера устанавливают в просвет 12-перстной кишки ангиографический катетер через большой дуоденальный сосочек, с помощью которого устанавливают проводник Лундерквиста, затем катетер извлекают и по проводнику Лундерквиста устанавливают баллон - дилататор диаметром 10 мм и длинной 40 мм в область большого дуоденального сосочка, после чего с помощью инъектора высокого давления в баллоне создают поэтапно давление от 4 атм до 10-12 атм с шагом в 2 атм и временем экспозиции 5 минут, после достижения заданного давления через 15 минут баллон извлекают, а через порт интрадьюсера в просвет желчных протоков устанавливают механический литотриптор, после выполнения литотрипсии с помощью корзинки Дормиа конкременты низводят в просвет 12-перстной кишки и по проводнику Лундерквиста устанавливают в просвет холедоха дренаж Даусона-Мюллера диаметром 10.2 Fr, по которому через 3 суток выполняют контрольную холангиографию и дренаж извлекают.

Задача предлагаемого изобретения является разработать способ комбинированного малоинвазивного лечения «трудного» холедохолитиаза в сложных клинических случаях, когда выполнение механической литотрипсии ретрградным либо аньеградным способом не представляется возможным из-за размером конкремента либо его плотности, расширение лечебных возможностей, повышение эффективности лечения за счет снижения трудоемкости и длительности, уменьшение травматичности оперативного вмешательства путем отсутствия необходимости в формировании дополнительного оперативного доступа, отсутствие необходимости вскрытия просвета внепеченочных желчных протоков, а также снижение риска развития осложнений.

Полученный технический результат: возможность выполнения литотрипсии конкрементов диаметром более 30 мм вне зависимости от состава и плотности конкремента, отсутствие необходимости вскрытия внепеченочных желчных протоков, что обеспечивает снижение послеоперационных осложнений и летальности, снижение травматичности операции.

Технический результат достигается при использовании способа комбинированного лечения холедохолитиаза, заключающегося в выполнении в правом подреберье на уровне реберной дуги разреза кожи протяженностью 5 мм, затем выполняют под УЗИ контролем пункцию долевого протока и антеградную холангиографию, устанавливают проводник под рентгенологическим контролем в просвете желчных протоков, выполняют бужирование канала до 8 Fr, устанавливают в просвете долевого протока интрадьюсер диаметром 10 Fr, через порт которого в просвет желчных протоков вводят видиоэндоскоп и выполняют антеградную холангиоскопию, по каналу видиоэндоскопа устанавливают оптоволоконный кварцевый кабель, по которому подается лазерный импульс состоящий из инфракрасного излучения Nd:YAG (1064 нм) и из зеленоватого излучения (532 нм), поглощение камнем зеленоватого излучения делает плазму, которая поглощает инфракрасную часть, образовавшаяся плазма производит механическую ударную волну и разрушает конкремент, затем через интрадьюсер выполняют баллонную холангиопластика зоны БДС с последующим низведением осколков конкрементов корзиной Дормия в просвет 12 перстной кишки, и после чего выполняют наружную холангиостомию дренажом Даусона-Мюллера диаметром 10.2 Fr для декомпрессии билиарной системы.

При выявлении у больного конкремента в просвете желчных протоков, требующих выполнения литотрипсии и при невозможности выполнить механическую литотрипсию, больному целесообразно выполнение гибридного миниинвазивного рентгенинтервенционного хирургического и внутрипросветного эндоскопического вмешательствам с лазерной литотрипсией короткоимпульсным, с частичным удвоением частоты и двойным импульсом NdrYAG лазером.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Под общей анестезией в правом подреберье на уровне реберной дуги производится разрез кожи протяженностью 5 мм. Под УЗИ контролем выполняется пункция долевого протока иглой Чиба диаметром 18 G. Извлекается мандрен иглы и выполняется антеградная холангиография для определения причины блока, локализации и количества конкрементов. Под рентгенологическим контролем в режиме реального времени в просвет желчных протоков устанавливается стандартный металлический проводник. Игла извлекается. Выполняется бужирование канала до 8 Fr. В просвет долевого протока устанавливается интрадьюсер диаметром 10 Fr. Через порт интрадъесера в просвет желчных протоков вводиться видиоэндоскоп с наружным диаметром 2,5 мм и внутренним рабочим каналом 1,2 мм. Выполняется антеградная холангиоскопия – визуализируется конкремент/ты, выявленные при холангиографии. По каналу эндоскопа устанавливается гибкий оптоволоконный кварцевый кабель по которому подается лазерный импульс состоящий из инфракрасного излучения Nd:YAG 1064 нм, и из зеленоватого (532 нм) излучения, поглощение камнем зеленоватого излучения делает плазму, которая поглощает инфракрасную часть, плазма дальше расширяется и производит механическую ударную волну, разрушающую конкремент. После выполнения литотрипсии, выполняется антеградная литоэкстракция. По проводнику, через порт интрадьюсера, устанавливается ангиографический катетер через большой дуоденальный сосочек в просвет 12 перстной кишки. По ангиографическому катеру в просвет 12 перстной кишки через интрадьюсер устанавливается проводник Лундерквиста. Ангиографический катер извлекается. По проводнику Лундерквиста устанавливается баллон - дилататор диаметром 10 мм и длинной 40 мм в область большого дуоденального сосочка. С помощью инъектора высокого давления в баллоне создается поэтапно давление от 4 атм до 10-12 атм с шагом в 2 атм и временем экспозиции 5 минут. После достижения заданного давления в 10-12 атм задается время экспозиции баллона 15 минут. По истечении времени экспозиции баллон извлекается. Через порт интрадьюсера в просвет желчных протоков устанавливается корзинка Дормиа. Мелкие конкременты захватываются корзинкой Дормиа и низводятся в просвет кишечника. Корзинка Дормиа извлекается. По проводнику Лундерквиста устанавливается в средней тети холедоха дренаж Даусона-Мюллера диаметром 10.2 Fr. Через 3 суток выполняется холангиография для контроля проходимости протоковой системы. Дренаж извлекается.

Клинический пример

Больной Г., 68 лет госпитализирован в экстренном порядке с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота, больше справа, пожелтение кожных покровов.

При УЗИ органов брюшной полости - билиарная гипертензия: долевые расширены до 10 мм, общий печеночный 14 мм, холедох 20 мм. В просвете холедоха определяется конкремент до 20 мм в диаметре.

Больному выполнена попытка эндоскопической литэкстракции. При ЭРХПГ в просвете общего желчного протока конкремент до 22 мм в диаметре и конкремент 12 мм в диаметре, выполнена ЭПСТ, при попытке выполнить механическую литотрипсию произошло разрушение корзины ввиду плотности конкремента (рисунок 1).

Ввиду невозможности выполнить ретроградную литотрипсию и литэкстракция решено перейти на антеградный доступ.

Под общей анестезией в правом подреберье под УЗИ контролем выполняется пункция левого долевого протока и выполнена антеградная холангиография (рисунок 2) в просвете общего желчного протока выявлены 2 конкремента 22 и 12 мм в диаметре. В просвет левого долевого протока устанавлен интрадьюсер диаметром 10 Fr. Через порт интрадъесера в просвет желчных протоков введен видиоэндоскоп, выполнена антеградная холангиоскопия, визуализированы конкременты. По каналу эндоскопа устанавлен гибкий оптоволоконный кварцевый кабель, по которому подается лазерный импульс состоящий из инфракрасного излучения Nd:YAG 1064 нм, и из зеленоватого (532 нм) излучения, выполнена лазерная литотрипсия 2 конкрементов с последующей антеградной литэктсракцией осколков в 12-ти перстную кишку. При контрорльной холангиографии конкрементов в протоковой системе нет (рисунок 3).

Больной выписан на 6 сутки после операции домой в удовлетворительном состоянии.