Результат интеллектуальной деятельности: Способ комбинированного хирургического лечения хронической анальной трещины со спазмом сфинктера методом иссечения трещины в сочетании с инъекцией ботулинического токсина типа А в дозировке 40 ЕД во внутренний анальный сфинктер под ультразвуковой навигацией

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения хронической анальной трещины со спазмом сфинктера.

Заболеваемость хронической анальной трещиной колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения, а удельный вес составляет от 10 до 15%. Ведущая роль в патогенезе хронической анальной трещины принадлежит спазму внутреннего сфинктера. Избежать необратимого повреждения запирательного аппарата прямой кишки позволяет применение медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера.

Известны следующие методы медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера:

1. Применение органических нитратов (нитроглицериновая мазь).

Недостатками его являются: основным побочным эффектом нитроглицериновой мази является головная боль, которая наблюдается у 20-38% больных. Частота развития головных болей является дозозависимой и приводит к прекращению терапии у 20% больных. Частота развития рецидивов анальной трещины после лечения нитроглицериновой мазью - до 50%.

2. Применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипиновая и дилтиаземовая мази). Недостатками его являются: применение блокаторов кальциевых каналов при сопоставимой эффективности с органическими нитратами, сопряжено с меньшим количеством побочных эффектов, однако частота рецидивов заболевания в раннем и отдаленном послеоперационных периодах составляет от 8,1 до 33%.

На сегодняшний день в России не зарегистрированы официнальные мази, содержащие органические нитраты или блокаторы кальциевых каналов, а приготовление указанных препаратов в аптечных условиях затруднительно и часто не отвечает стандартам качества. Изготовленные в аптеках препараты поставляются без дозаторов, что делает невозможным точное дозирование препарата. Необходимость частого и длительного применения органических нитратов и блокаторов кальциевых каналов, отсутствие точного дозирования препарата, высокая частота побочных эффектов приводят к снижению комплаентности пациентов и, как следствие, эффективности лечения

3. Применение ботулинического токсина типа А.

Недостатками его являются: его применение сопровождается меньшей частотой рецидивов заболевания и побочных эффектов, чем использование других препаратов для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера. При этом инъекция ботулотоксина во внутренний анальный сфинктер уступает боковой подкожной сфинктеротомии в эффективности лечения и частоте возникновения рецидивов заболевания. Отсутствуют разработанные рекомендации по использованию данного метода лечения. Основным способом лечения хронических анальных трещин остается хирургический, заключающийся в иссечении трещины с различными методиками релаксации внутреннего анального сфинктера, что направлено на ликвидацию основного звена в патогенезе данного заболевания -спазма внутреннего сфинктера. Наличие таких фиброзных изменений анального канала, как: рубцовые изменения краев и дна трещины, сторожевой бугорок у дистального края трещины, фиброзный полип анального канала у проксимального ее края, пектеноз, повышают риск развития рецидива заболевания. В тоже время хирургические методы релаксации внутреннего анального сфинктера сопряжены с высоким риском развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера, достигающей по данным ряда авторов 40%. Также не рекомендуется их применение у пациентов с высоким риском развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности). Предложено выполнение иссечения трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А, свободным от комплексообразующих белков, что направлено на снижение риска развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера, однако эффективность использования данного метода лечения далека от «золотого» стандарта лечения хронических анальных трещин. Данный факт может быть обусловлен различной техникой применения ботулинического токсина типа А (доза и разведение препарата в физиологическом растворе, точки введения). Исходя из вышеизложенного, инъекция ботулинического токсина типа А, свободного от комплексообразующих белков, во внутренний анальный сфинктер под ультразвуковой навигацией позволит четко визуализировать мышечные структуры внутреннего анального сфинктера, определить его длину и ширину для выполнения точного введения препарата во внутренний анальный сфинктер. Точная инъекция препарата позволяет унифицировать методику его применения, адекватно ликвидировать спазм внутреннего анального сфинктера, нивелировать введение препарата и его распространение в соседние мышечные структуры в области заднего прохода и, тем самым, снизить риск развития рецидивов заболевания и предотвратить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, в частности, развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

Прототипом предложенного способа лечения хронических анальных трещин со спазмом сфинктера является инъекция ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер, впервые выполненная Gui D. в 1994 году.

Цель изобретения:

- улучшить результаты хирургического лечения хронических анальных трещин со спазмом сфинктера путем снижения риска развития анальной инконтиненции и рецидивов заболевания.

Указанная цель достигается за счет инъекции ботулинического токсина типа А, свободного от комплексообразующих белков, во внутренний анальный сфинктер под ультразвуковым наведением в режиме реального времени с использованием линейного эндоректального ультразвукового датчика с частотой сканирования 10-12 МГц, размещенного в латексном баллончике, при плотном прилегании к исследуемой области анального канала, сканирующую плоскость датчика располагают параллельно плоскости исследуемой области анального канала. Ультразвуковой контроль позволяет объективно провести ревизию прямой кишки и анального канала, что не всегда возможно выполнить на амбулаторном этапе в связи с выраженным болевым синдромом у пациентов с хронической анальной трещиной. При интраоперационной ультразвуковой ревизии оценивают структуру кишечной стенки, определяют наличие свищевых ходов и других патологических изменений в области анального канала, измеряют «хирургическую» и «анатомическую» длину анального канала, оценивают его структуру, длину и толщину наружного и внутреннего сфинктеров, толщину эпителий-подэпителиальной выстилки. Выполнение инъекции ботулотоксина, свободного от комплексообразующих белков, под ультразвуковой навигацией позволяет адекватно и точно ввести препарат во внутренний анальный сфинктер, не допуская введение и распространение лекарственного средства в соседние мышечные структуры. В результате данный метод лечения приводит к адекватной ликвидации спазма внутреннего сфинктера, снижая риски развития рецидивов заболевания и недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Техника операции: первым этапом выполняют интраоперационное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала в В-режиме линейным эндоректальным ультразвуковым датчиком с частотой сканирования 10-12 МГц; оценивают структуру кишечной стенки, определяют наличие свищевых ходов и других патологических изменений в области анального канала, измеряют «хирургическую» и «анатомическую» длину анального канала, оценивают его структуру, длину и толщину наружного и внутреннего сфинктеров, толщину эпителий-подэпителиальной выстилки, определяют проекцию зубчатой линии как место вплетения мышцы, поднимающей задний проход, в общую продольную мышцу прямой кишки и внутренний сфинктер; вторым этапом выполняют иссечение трещины по плоскости с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краев раны на перианальную кожу в 1,5-2,0 см от края ануса; третьим этапом выполняют инъекцию ботулинического токсина типа А, свободного от комплексообразующих белков. Для разведения ботулинического токсина типа А используется физиологический раствор 0,9%. Для разведения препарата, для более точной дозировки, используют инсулиновый шприц, градуированным на 100 делений, что эквивалентно 1,0 мл. Во флакон с 50 ЕД ботулинического токсина вводят 2,0 мл физиологического раствора 0,9%. Таким образом, мы получаем на 20 делений инсулинового шприца 10 ЕД ботулинического токсина типа А. Под контролем линейного эндоректального ультразвукового датчика, расположенного в анальном канале, визуализируя волокна внутреннего сфинктера, выполняют инъекцию препарата в 4 точки: на 1, 5, 7 и 11 часах, по 10 ЕД препарата в каждую точку (суммарно - 40 ЕД). При ультразвуковом интраоперационном исследовании в режиме реального времени визуально контролируют введение ботулинического токсина типа А на всем протяжении внутреннего анального сфинктера при вводе иглы на ее полную длину и последующее его распространение до дистального края сфинктера.

Таким образом, предложенный способ позволяет ликвидировать трещину и спазм внутреннего анального сфинктера под объективным интраоперационным ультразвуковым контролем.

Клинический пример:

Больная Д, поступила с жалобами на боли в области заднего прохода во время и после дефекации.

По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз - хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера.

Больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана в области анального канала зажила первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 3 день после оперативного лечения была выписана.

Сроки наблюдения составили 2 месяца. Данных за рецидив заболевания нет. Не выявлено признаков анальной инконтиненции при оценке степени недостаточности анального сфинктера в соответствии со шкалой Векснера. По данным профилометрии показатели давления в анальном канале в покое и при волевом усилии в пределах физиологических норм, на основании чего можно судить об отсутствии спазма внутреннего сфинктера и недостаточности анального сфинктера.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения хронических анальных трещин дает возможность:

• адекватно ликвидировать спазм внутреннего сфинктера;

• снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений;

• снизить риск развития рецидивов болезни.

Список литературы

1. Arthur JD, Makin СА, El-Sayed TY. A pilot comparative study of fissurectomy/diltiazem and fissurectomy/botulinum toxin in the treatment of chronic anal fissure. TechColoproctol. 2008;12(4):331-6.

2. Azarnoff DL, Lee JC, Lee С et al. Quality of extemporaneously compounded nitroglycerin ointment. Dis Colon Rectum, 2007. 50(4): 509-516.

3. Bobkiewicz A, Francuzik W, Krokowicz L. Botulinum Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any Dose- Dependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg. 2016;40 (12):3064-3072. doi: 10.1007/s00268-016-3693-9.

4. Baraza W, Boereboom C, Shorthouse A et al. The long-term efficacy of fissurectomy and botulinum toxin injection for chronic anal fissure in females. DisColonRectum. 2008;51:236-243.

5. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R. Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52 (6):663-676. doi: 10.1007/s00535-017-1335-0.

6. Garg P, Garg M, Menon GR. Long-term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2013; 15 (3): 104-117. doi: 10.1111 /codi. 12108.

7. Gui D, Anastasio G, Maria G et al. Botulinum toxin for chronic anal fissure. The Lancet, 1994; 344 (8930): 1127-1128.

8. Latif A, Ansar A, Butt MQ et al. Morbidity associated with treatment of chronic anal fissure. Pak J Med Sci, 2013. 29(5): 1230-1235.

9. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM. Fissurectomy - botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004;47:1947-1952.

10. Lin JX, Krishna S, Su'a B. Optimal Dosing of Botulinum Toxin for Treatment of Chronic Anal Fissure: A Systematic Review and Meta- Analysis. Dis Colon Rectum. 2016;59 (9):886-894. doi: 10.1097/DCR.0000000000000612.

11. Perrotti P, Bove A, Antropoli С et al.. Topical nifedipine with lidocaine ointment vs. active control for treatment of chronic anal fissure: results of a prospective, randomized, double-blind study. Dis Colon Rectum, 2002. 45(11): 1468-1475.

12. Samim M, Twigt B, Stoker L et al. Topical diltiazem cream versus botulinum toxin a for the treatment of chronic anal fissure: a double-blind randomized clinical trial. An Surg. 2012;255(l):18-22. doi: 10.1097/SLA.0b013e318225178a.

13. Scholz T, Hetzer FH, Dindo D et al. Long-term follow-up after combined fissurectomy and Botox injection for chronic anal fissures. Int J Colorectal Dis. 22:1077-1081.

14. Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S et al.. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017;60 (1):7-14.

15. Shelygin YuA, Tkalich OV, Ponomarenko AA et al. Follow-Up Results of Combination Treatment of Chronic Anal Fissure. International journal of pharmaceutical research. -2020. -№2(12). - P. 244-249.

16. Благодарный Л.А., Полетов H.H., Жарков E.E. Патогенез анальных трещин. Колопроктология. 2007; No 1(19), с. 38-41.

17. Нехрикова СВ., Титов А.Ю., Кашников В.Н. и соавт.Амбулаторное лечение пациентов с заболеваниями анального канала и перианальной области. Доказательная гастроэнтерология. 2019; т.8. No 3. с. 27-37. doi: 10.17116/dokgastro2019803127.

18. Ткалич О.В., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А. Современные методы медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных анальной трещиной. Хирург.2019; No 8, с. 26-42.

19. Ткалич О.В., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А. и соавт.Эффективность ликвидации спазма сфинктера при хронической анальной трещине с использованием ботулинического токсина типа А и пневмодивульсии (пилотное проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование). Анналы хирургии. 2018; No 23 (5), с. 314-321.

20. Ткалич О.В., Пономаренко А.А., Фоменко О.Ю. и соавт. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины с применением ботулотоксина тип A (ISRCTN97413456). Колопроктология. 2020;19 (1):80-99. doi: 10.33878/2073-7556-2020-19-1-80-99.

21. Хрюкин Р.Ю., Костарев И.В., Арсланбекова К.И. и соавт. Ботулинический токсин типа А и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера. Что выбрать? (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020; т. 19, №2(72), с. 113-128 doi: 10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128.

22. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. член-корр. РАН Ю.А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 12-29.

23. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П. Риск анальной инконтиненциии после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2005; 1 (11):10-16.

24. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П. Анальное недержание у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2008;3 (25): 18-24.

25. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины. Колопроктология. 2010; No 1(31), с. 4-9.