Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования риска сохранения выраженного болевого синдрома с тяжестью более 5 см по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение более трех месяцев после тотальной артропластики тазобедренного сустава по поводу остеоартрита

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапевтическому сопровождению предоперационных хирургических больных в ортопедии и может быть использовано для прогнозирования сохранения болевого синдрома в течение более трех месяцев с тяжестью по ВАШ>5 см, после тотальной артропластики тазобедренного сустава у больных с остеоартритом.

Остеоартрит (OA) - это распространенное хроническое заболевание. В мире насчитывается более 4 млн. больных. В основе заболевания лежит поражение всех компонентов сустава, приводящее к выраженному болевому синдрому, потери трудоспособности и инвалидизации пациента [Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года / Л.И. Алексеева // Российский медицинский журнал. - 2019. - №4. - С. 2-4]. Единственным радикальным способом восстановления функции и устранения болевого синдрома является хирургическое высокотехнологическое пособие в виде тотального эндопротезирования сустава. В большинстве случаев операция помогает вернуть пациента к активной жизни [Клинические рекомендации. - Коксартроз - 2021. - С. 14-151. Для чего разработаны и широко опубликованные в медицинской литературе, способы хирургических операций и объемы реабилитационных воздействий, ну при этом не учитывается течение заболевания в группе с высоким уровнем сохранения болевого синдрома. Несмотря на применение современных методов лечения, у части больных сохраняется длительный болевой синдром в послеоперационном периоде, что нивелирует значимость проведенного оперативного вмешательства.

Известен способ, где были исследованы пожилые пациенты после перенесенной ортопедической операции, хронический болевой синдром у которых, оценивали по телефону через 3 месяца после операции [Hernández С, Díaz-Heredia J, Berraquero ML, Crespo P, Loza E, Ruiz Ibán MÁ. Preoperative Predictive Factors of Post-operative Pain in Patients With Hip or Knee Arthroplasty: A Systematic Review. Reumatol Clin. 2015 Nov-Dec; 11(6): 361-80. English, Spanish, doi: 10.1016/j.reuma.2014.12.008. Epub 2015 Apr 1. PMID: 25840826]. Пациенты были разделены на группы, в зависимости от наличия или отсутствия хронической послеоперационной боли, и разработана прогностическая номограмма, с использованием шести переменных в качестве независимых предикторов хронической послеоперационной боли у пожилых: супруг или нет, предоперационная боль в области хирургического вмешательства, предоперационная боль в нехирургическом месте, тип операции, послеоперационное пребывание в стационаре и острая послеоперационная боль (APSP).

Недостатком данного исследования является то, что не были оценены сопутствующие заболевания и состояния, которые ограничивают прием препаратов и оказывают существенное влияние на реабилитационные мероприятия. Так же не учитывались пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭП).

Известен так же способ, принятый за ближайший аналог, согласно которому обследуют пациентов перенесших ТЭП коленного сустава и у этих пациентов изучали интенсивность боли на 1, 3, 5 и 7 дни после операции [Imai R, Nishigami Т, Kubo Т, Ishigaki Т, Yonemoto Y, Mibu A, Morioka S, Fujii T. Using a postoperative pain trajectory to predict pain at 1 year after total knee arthroplasty. Knee. 2021 Oct; 32:194-200. doi: 10.1016/j.knee.2021.08.021. Epub 2021 Sep 9. PMID: 34509825]. Для прогнозирования через год хронической послеоперационной боли использовали модель визуально-аналоговая шкала (ВАШ) путем оценки значений>30 мм. Переменными предикторами были: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ) и предоперационная интенсивность боли. Недостатком данного способа является то, что не учитывались коморбидные состояния и длительность основного заболевания, которые оказывают значительное влияние на течение послеоперационного периода.

Задачи: 1) Сокращение периода болевого синдрома.

2) Более ранняя коррекция тактики ведения больного.

Предлагаемый способ апробирован в реальных клинических условиях на 49 пациентах, подвергшихся операции по поводу тотальной артропластики тазобедренного сустава. При прогнозировании болевого синдрома более 5 см по визуально - аналоговой шкале длительностью более трех месяцев, чувствительность составила 84,9%, а специфичность 82,8%. Так как способ по заявке имеет большую чувствительность, вероятность выраженного болевого синдрома можно определить до операции и откорректировать предоперационную подготовку для минимизации существующих рисков.

Технический результат: упрощение предоперационного прогнозирования длительного болевого синдрома у пациентов, перенесших тотальную артропластику тазобедренного сустава (см. таблицу стр. 5), путем выявления сопутствующих заболеваний и их оценка в баллах, что позволяет внести изменения в предоперационную подготовку с целью уменьшения риска хронизации послеоперационной боли.

Сущностью способа является то, что учитывают болевой синдром по визуально-аналоговой шкале, ограничение двигательной активности, прием анальгетиков, отличающийся тем, что у пациентов перед хирургическим вмешательством определяют наличие сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни третьей стадии (А), ишемической болезни сердца (ИБС) (Б), сахарного диабета 2 типа (В), бронхиальной астмы (Г), варикозной болезни нижних конечностей с тромбозом (Д), прием глюкокортикостероидов (ГКС), в том числе ингаляционных (Е), длительность основного заболевания более десяти лет (Ж), уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) равно или более 30 мм/ч (З), калия сыворотки крови равно или менее 3,4 ммоль/литр (И), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м² (К), фибриноген крови равно или более 4,4 г/литр (Л), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) менее 24 сек (М), концентрическая гипертрофия левого желудочка (Н). При наличии признака каждому присваивают значение 1 балл и вычисляют сумму баллов (k), k=А+Б+В+Г+Д+Е+Ж+З+И+К+Л+М+Н,

и при условии значения k равном 5 баллов и более определяют высокий риск длительного - более трех месяцев болевого синдрома в постоперационном периоде и перед операцией проводят коррекцию сопутствующих заболеваний, при условии, к - 4 и менее баллов, определяют умеренный риск болевого синдрома.

Способ осуществляют следующим образом. В ходе обследования пациентов, планирующихся на операцию по поводу тотальной артропластики тазобедренного сустава, клинически оценивают наличие сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни третьей стадии, ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета 2 типа, бронхиальной астмы, факт приема глюкокортикостероидов (ГКС) в том числе ингаляционных, длительность основного заболевания более десяти лет, по данным триплексного сканирования вен нижних конечностей, обнаружение варикозной болезни с тромбозом. По результатам обязательного лабораторного обследования перед операцией тотального эндопротезирования сустава учитывают: на анализаторе по методу Вестергрена-скорость оседания эритроцитов (СОЭ); методом прямой потенциометрии - уровень калия сыворотки крови; клоттинговым методом - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и фибриноген крови. Рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI [Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)]. По результатам эхокардиографии определяют наличие концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка (ИММЛЖ>115 г/м² у мужчин и ИММЛЖ>95 г/м² у женщин, ОТС>0,42). Согласно вышеприведенной таблице, определяют суммарный балл для каждого пациента. При сумме баллов 5 и более определяют высокий риск выраженного болевого синдрома по ВАШ и его длительность - более трех месяцев в постоперационном периоде. Таким пациентам в предоперационном периоде показана коррекция выявленных заболеваний. Данный способ не сопряжен с увеличением объема обследований и трудозатрат медицинского персонала, удобен в использовании и позволяет выявить группу пациентов нуждающихся в коррекции сопутствующих заболеваний, что уменьшает риски выраженного и длительного болевого синдрома в постоперационном периоде.

Клинический пример 1. Пациент Ю., 68 лет, поступил с диагнозом: Двусторонний идиопатический коксартроз 3 стадии. Болевой синдром. Нарушение статико-динамической функции. Одновременно у пациента имелись следующие заболевания: гипертоническая болезнь третьей стадии - нет (А) - 0 баллов, ИБС нет (Б) - 0 баллов, сахарный диабет 2 типа нет (В) - 0 баллов, бронхиальная астма нет (Г) - 0 баллов, прием ГКС в том числе ингаляционных нет (Е) - 0 баллов, длительность заболевания менее десяти лет нет (Ж) - 0 баллов; варикозной болезни нижних конечностей с тромбозом нет (Д) - 0 баллов, СОЭ 30 мм/ч (З) - 1 балл, уровень калия сыворотки крови 3,4 ммоль/литр, (И) - 1 балл; СКФ 59 мл/мин/1,73 кв. м² (К) - 1 балл, фибриноген крови 4,4 г/л (Л) - 1 балл, АЧТВ 23 сек. (М) - 1 балл, концентрическая гипертрофия ЛЖ нет (Н) - 0 баллов. Суммарный балл по предлагаемому способу составил: k=1+1+1+1+1=5, следовательно у данного больного - высокий риск длительного более трех месяцев болевого синдрома в постоперационном периоде. Было рекомендовано наблюдение и лечение у ортопеда по месту жительства, а так же в предоперационном периоде выполняли коррекцию указанных заболеваний: СОЭ, фибриногена крови - назначали противовоспалительную терапию (Диартрин в дозе 50 мг 1 р/сутки в течение первых 3-4 недель с последующим увеличением дозы до 50 мг 2 р/сутки до трех месяцев), коррекцию уровня калия сыворотки крови внутривенным введением калия хлорида 4% - 50 мл на 0,9% - 250 мл натрия хлорида внутривенно медленно 1-2 раза в сутки под контролем калия сыворотки крови, корректировали дозы эноксапарина натрия (низкомолекулярный гепарин) под контролем АЧТВ, назначали нефропротективные препараты для нормализации СКФ (фозиноприл 5 мг под контролем артериального давления). Через четыре месяца после операции на контрольном осмотре оценивали выраженность болевого синдрома по ВАШ (4 см) и его длительность до полутора месяцев, осложнений в послеоперационном периоде у пациента не наблюдалось.

Клинический пример 2. Пациентка В., 67 лет., прооперирована по поводу Левостороннего диспластического коксартроза 3 стадии. Болевой синдром. Нарушение статико-динамической функции. Выполнена операция по поводу ТЭП. Ретроспективно оценивали риски болевого синдрома по данным медицинской документации перед операцией. Оценивали комплекс соответствующих формуле показателей (гипертоническая болезнь третьей стадии да (А) - 1 балл, ИБС нет (Б) - 0 баллов, сахарный диабет 2 типа да (В) - 1 балл, бронхиальная астма нет (Г) - 0 баллов, прием ГКС в том числе ингаляционных нет (Е) - 0 баллов, длительность заболевания более десяти лет да (Ж) - 1 балл; варикозной болезни нижних конечностей с тромбозом нет (Д) - 0 баллов, СОЭ 31 мм/ч (З) - 1 балл, уровень калия сыворотки крови 3,3 ммоль/литр, (И) - 1 балл; СКФ 63 мл/мин/1,73 кв м² (К) - 0 баллов, фибриноген крови 4,5 г/л (Л) - 1 балл, АЧТВ 26 сек (М) - 0 баллов, концентрическая гипертрофия ЛЖ нет (Н) - 0 баллов). Суммарный балл по предлагаемому нами способу составил: k=1+1+1+1+1+1=6. Следовательно, выявлен высокий риск хронического послеоперационного болевого синдрома. Через четыре месяца после операции на контрольном осмотре у больной сохраняется болевой синдром по ВАШ (5-6 см); пациентка вынуждена регулярно принимать нестероидные противовоспалительные препараты, так же в послеоперационном периоде наблюдалось осложнение в виде свища в области операционной раны, получала лечение у хирурга по месту жительства.

Клинический пример 3. Пациент М., 57 лет, поступил с диагнозом: Правосторонний коксартроз 3 стадии. Болевой синдром. Нарушение статико-динамической функции. Оценивали комплекс соответствующих формуле показателей (гипертоническая болезнь третьей стадии нет (А) - 0 баллов, ИБС нет (Б) - 0 баллов, сахарный диабет 2 типа нет (В) - 0 баллов, бронхиальная астма да (Г) - 1 балл, прием ГКС в том числе ингаляционных да (Е) - 1 балл, длительность заболевания менее десяти лет нет (Ж) - 0 баллов; варикозной болезни нижних конечностей с тромбозом нет (Д) - 0 баллов, СОЭ 25 мм/ч (З) - 0 баллов, уровень калия сыворотки крови 3,2 ммоль/литр, (И) - 1 балл; СКФ 70 мл/мин/1,73 кв. м² (К) - 0 баллов, фибриноген крови 4,6 г/литр (Л) - 1 балл, АЧТВ 25 сек. (М) - 0 баллов, концентрическая гипертрофия ЛЖ нет (Н) - 0 баллов). Суммарный балл по предлагаемому нами способу, составил: k=1+1+1+1=4, значит выявлен умеренный риск болевого синдрома, и данный больной не нуждается в дополнительной предоперационной коррекции, рекомендовано наблюдение у терапевта по месту жительства. Через четыре месяца на контрольном осмотре длительность болевого синдрома составила полтора месяца с его интенсивностью по ВАШ (3-4 см), осложнений в послеоперационном периоде у пациента не наблюдалось.

Клинический пример 4. Пациента К., 65 л, поступила с диагнозом: Левосторонний коксартроз 3 стадии. Болевой синдром. Нарушение статико-динамической функции. Оценивали комплекс соответствующих формуле показателей (гипертоническая болезнь третьей стадии нет (А) - 0 баллов, ИБС нет (Б) - 0 баллов, Сахарный диабет 2 типа да (В) - 1 балл, бронхиальная астма нет (Г) - 0 баллов, прием ГКС в том числе ингаляционных нет (Е) - 0 баллов, длительность заболевания более десяти лет да (Ж) - 1 балл; варикозной болезни нижних конечностей с тромбозом нет (Д) - 0 баллов, СОЭ 35 мм/ч (З) - 1 балл, уровень калия сыворотки крови 3,7 ммоль/литр, (И) - 0 баллов; СКФ 70 мл/мин/1,73 кв. м² (К) - 0 баллов, фибриноген крови 3,8 г/литр (Л) - 0 баллов, АЧТВ 28 сек. (М) - 0 баллов, концентрическая гипертрофия ЛЖ нет (Н) - 0 баллов). Суммарный балл по предлагаемому нами способу, составил: k=1+1+1=3, что соответствует умеренному риску болевого синдрома, в дополнительной коррекции пациентка не нуждалась, рекомендовано добавить противовоспалительную терапию у терапевта по месту жительства с учетом ускоренной СОЭ. Через четыре месяца на контрольном осмотре длительность болевого синдрома составила полтора месяца, а его выраженность по ВАШ (3 см), в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 5. Пациент К., 55 л поступил с диагнозом: Двухсторонний коксартроз 3 стадии. Болевой синдром. Нарушение статико-динамической функции. Оценивали комплекс соответствующих формуле показателей (гипертоническая болезнь третьей стадии нет (А) - 0 баллов, ИБС да (Б) - 1 балл, сахарный диабет 2 типа нет (В) - 0 баллов, бронхиальная астма нет (Г) - 0 баллов, прием ГКС в том числе ингаляционных нет (Е) - 0 баллов, длительность заболевания менее десяти лет нет (Ж) - 0 баллов; варикозной болезни нижних конечностей с тромбозом нет (Д) - 0 баллов, СОЭ 29 мм/ч (З) - 0 баллов, уровень калия сыворотки крови 3,8 ммоль/литр, (И) - 0 баллов; СКФ 75 мл/мин/1,73 кв. м² (К) - 0 баллов, фибриноген крови 4,7 г/л (Л) - 1 балл, АЧТВ 25 сек (М) - 0 баллов, концентрическая гипертрофия ЛЖ (Н) - 0 баллов) Суммарный балл по предлагаемому нами способу, который составил: k=1+1=2, показал умеренный риск болевого синдрома, а значит данный больной не нуждался в дополнительной коррекции в предоперационном периоде, рекомендовано наблюдение у терапевта по месту жительства с контролем фибриногена крови. Через четыре месяца на контрольном осмотре длительность болевого синдрома составила один месяц при его выраженности по ВАШ (3 см), осложнений в послеоперационном периоде у пациента не наблюдалось.