Способ лечения детей раннего возраста с рецидивирующей инфекцией мочевой системы

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии и нефрологии, может быть использовано при лечении детей раннего возраста рецидивирующей инфекцией мочевой системы.

В результате постоянного рецидивирующего течения инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе формируется хронический пиелонефрит, который осложняется пузырно-мочеточниковым рефлюксом при интермитирующей дилятации уретеро-везикального соустья.

Известен способ лечения детей раннего возраста с рецидивирующей инфекцией мочевой системы, включающий назначение короткого курса антибактериальной терапии (Инфекция мочевыводящих путей у детей. Клинические рекомендации, 2017 г., стр. 24) (прототип).

Однако, как правило, проведения короткого курса антибиотикотерапии оказывается недостаточно. Неадекватная санация мочевыводящих путей на фоне сохраняющегося пузырно-мочеточникового рефлюкса, приводит к прогрессированию заболевания, развитию нефропатии. Особенно актуальна эта проблема у детей раннего возраста до трех лет, которые имеют противопоказания для использования многих информативных диагностических инструментальных методов исследования, ограничения для проведения инвазивных оперативных вмешательств. Из-за рубцевания почечной ткани начинается развитие у них артериальной гипертензии и снижение почечной функции, которые приводят к хронической болезни почек, что, как правило, является противопоказанием к хирургической коррекции пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Своевременная и адекватная терапия рецидивирующей инфекции мочевых путей, по нашему мнению, сможет обеспечить профилактику рефлюкс-нефропатии, развития тубулоинтерстициального фиброза почки. Индивидуально подобранное лечение данной патологии может быть основано на результатах динамического исследования объективных биомаркеров, характеризующих состояние мочевыделительной системы ребенка.

Известен маркер инфекции мочевых путей - прокальцитонин (ПКТ) (Зайкова Н., Длин В., Синицына Л. Прокальцитонин в моче - как маркер повреждения почечной ткани у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Нефрология, 2012, том 16, №4, стр. 69-74).

ПКТ - молекула-предшественник кальцитонина, гликопротеин с молекулярной массой около 14,5 к Да. В норме уровень ПКТ в плазме крови менее 0,2 нг/мл. Прокальцитонин продуцируется С-клетками щитовидной железы. При инфекционной патологии любой локализации он стимулируется эндоксинами и провоспалительными цитокинами и появляется в высоком титре в плазме крови и коррелирует с ее тяжестью. Установлена диагностическая ценность этого маркера в крови у детей с различной степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса при хроническом пиелонефрите.

Однако исследование ПКТ в крови является недостаточно информативным в определении почечного повреждения. Отсутствуют данные о применении результатов исследования уровня ПКТ как в крови, так и в моче для подбора индивидуальных схем лечения детей с рецидивирующей инфекцией мочевой системы.

Известные рекомендации по диагностике инфекции мочевых путей (RU 2611371 С2), основанные на использовании соотношения содержания ПКТ в крови и моче также не позволяют выбрать адекватную терапию для данного конкретного ребенка, особенно при отрицательных результатах ДМСА-сцинтиграфии, которое предотвратит сокращение объема уже начавшегося повреждения паренхимы почек.

Медико-техническая проблема заключается в разработке алгоритма лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей у детей раннего возраста, позволяющего предупредить поражение почек (рефлюкс-нефропатии) с учетом объективного показателя, характеризующего течение воспалительного процесса.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике развития поражения почечной паренхимы, в том числе рефлюкс-нефропатии, хронической болезни почек при лечении рецидивирующей инфекции мочевых путей у детей до трех лет; создании индивидуальных схем лечения данной категории больных, основанных на объективной оценке состояния воспалительного процесса в почках; обеспечении условий для хирургической коррекции выраженного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Нами установлены объективные критерии (определенные уровни содержания ПКТ в моче), которые оказались информативны для выбора схем лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей у детей до трех лет. Это позволило начать раннее адекватное лечение данной патологии, что в свою очередь обеспечило длительную санацию мочевых путей. Последняя позволила в ряде случаев ограничится только терапевтическим лечением и исключить поражение почек. Сохранение почечной функции сделало возможным выполнение оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса в остальных случаях.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При лечении детей в возрасте от 6 месяцев до трех лет с рецидивирующей инфекцией мочевой системы при появлении рецидива мочевой инфекции чаще, чем 1 раз в 6 месяцев, определяют содержание ПКТ в утренней моче иммунохроматографическим методом. При уровне ПКТ более 1,5 нг/мл назначают антибактериальную терапию в возрастных дозировках курсом 10 дней. Затем повторно определяют содержание прокальцитонина в утренней моче иммунохроматографическим методом. При снижении его уровня, по меньшей мере, в два раза назначают уросептическую терапию в течение 14 дней. При сохранении прежнего уровня прокальцитонина или его уменьшении менее чем в два раза продолжают антибактериальную терапию еще 5 дней с последующим назначением уросептической терапии в течение 14 дней. После проведения уросептической терапии вновь определяют содержание прокальцитонина в утренней моче иммунохроматографическим методом и при его уровне 0,6 нг\ммоль или более определяют показания для хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Способ осуществляется следующим образом. У детей в возрасте от 6 месяцев до трех лет с рецидивирующей инфекцией мочевой системы при появлении рецидива мочевой инфекции чаще, чем 1 раз в 6 месяцев, определяют содержание ПКТ в утренней моче иммунохроматографическим тестом - метод Brachms PCT-Q. Набор реагентов представляет собой пластиковую планшету прямоугольной формы, содержащую иммунохроматографическую экспресс-тест-полоску для просмотра результатов анализа - тестовой и контрольной линий. К набору прилагается наклейка в историю болезни со сравнительной шкалой.

Рецидив мочевой инфекции характеризуется температурой выше 37.8С, в анализе мочи бактериурией (более 10*5), лейкоцитурией (20-30 в п/зр).

При уровне ПКТ более 1,5 нг/мл назначают антибактериальную терапию в возрастных дозировках курсом 10 дней. Для проведения антибактериальной терапии могут быть использованы, например, следующие препараты амоксиклав, цефтриаксон в возрастных дозировках.

Затем повторно определяют содержание прокальцитонина в утренней моче иммунохроматографическим методом. При снижении уровня ПКТ, по меньшей мере, в два раза назначают уросептическую терапию в течение 14 дней.

При сохранении первоначального уровня ПКТ или уменьшении его менее чем в два раза, продолжают антибактериальную терапию еще 5 дней с последующим назначением уросептической терапии в течение 14 дней.

Для проведения уросептической терапии могут быть использованы следующие препараты - фуразидин (фурагин), нитроксолин (5-НОК), триметоприм (бисептол) в возрастных дозировках.

После проведения уросептической терапии вновь определяют содержание прокальцитонина в утренней моче иммунохроматографическим методом и при его уровне 0,6 нг\мл или более определяют показания для хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Для проведения углубленного урологического обследования с целью выявления выраженного пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть использованы следующие методы: проведение микционной цистографии, экскреторной урографии, статической нефросцинтиграфии.

Клинический пример 1.

Ребенок А, 3 лет, поступил впервые в нефрологическое отделение с жалобами на боли в животе, изменения в анализах мочи в виде умеренной степени лейкоцитурии, расширение ЧЛС с обеих сторон по данным УЗ картины почек.

Анамнез отягощен по заболеваниям почек: у матери - удвоенная почка слева, рецидивирующий цистит; у отца - мочекаменная болезнь. Девочка от III неосложненной беременности, роды в срок, с массой - 3000, длина - 53 см, закричала сразу, к груди приложена в первые сутки, на грудном вскармливании первый месяц, далее на искусственном вскармливании. Развивалась соответственно возрасту. Привита по возрасту. Двое сибсов (13 и 9 лет) здоровы.

Анамнез заболевания: впервые в возрасте 1 года перед вакцинацией в анализах мочи выявлена лейкоцитурия умеренной степени выраженности, по данным УЗ картины - ЧЛС до 4-5 мм с обеих сторон, паренхима не утолщена. Получала уросептическую терапию (фуразидин в дозе 8 мг/кг - 14 дней) с положительным эффектом. Далее наблюдалась у нефролога с диагнозом: инфекция мочевой системы (рецидив мочевой инфекции 2 раза на протяжении 6 месяцев). Получала курсы уросептиков, от госпитализации мама отказывалась.

При осмотре физическое развитие среднее гармоничное (50-75 перцентиль). Кожные покровы бледно-розовые, на локтях и коленях признаки атопии. АД по разовым измерениям 85/50 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области мочевого пузыря. Мочится безболезненно, свободно, 9-10 раз в сутки порциями по 150-200 мл, выделяет 1,5 л мочи в сутки.

При обследовании: в клиническом анализе мочи лейкоциты до 30 в п/зр, Эр - единичные; посев мочи - отрицательный; в клиническом анализе крови: Hb - 118 г/л, Ле - 9,3 × 10⁹, СОЭ - 12 мм/час, в биохимическом анализе крови: мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин крови - 0,038 ммоль/л. Функциональные параметры почек в норме: СКФ - 112,9 мл/мин (ХБП 1 ст), концентрационная функция почек в пробе Зимницкого не нарушена (1018-1021).Уровень ПКТ - 1,6 нг/мл.

При УЗИ: дилатация обеих лоханок до 9-10 мм, контур почек четкий, правая почка 78 × 45 мм, левая почка 92 × 47 мм, признаки воспалительного процесса, паренхима не утолщена, дифференцирована.

По данным цистоуретрографии: пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 степени слева. На экскреторной урографии - форниксы четкие, чашечно-лоханочная система не расширена, функция, по визуальной оценке, не нарушена.

Проведено допплерографическое исследование почек: повышение IR (более 0,8) на всех уровнях ветвления почечной артерии, скорость кровотока повышена Vmax - 58,7 мм/с.

Был выставлен диагноз: Вторичный пиелонефрит, активная стадия 1 ст. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс I степени слева. ХБП 1 ст.

Получала антибактериальную терапию (амоксиклав) в течение 10 дней (уровень ПКТ на 11 день - 0,7 нг/мл), с последующим приемом уросептической терапии (фуразидин) в течение 14 дней.

При амбулаторном осмотре на 14 день приема УСТ - уровень ПКТ - 0,5 нг/мл, соматически ребенок здоров. Контроль клинического анализа мочи и УЗИ почек, уровень ПКТ в моче через месяц. При наблюдении в отдаленном периоде на протяжении 2 лет, рецидивов мочевой инфекции нет, рефлюкс-нефропатии нет.

Клинический пример 2.

Ребенок Н, 6 месяцев, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на фебрильную температуру, изменения в анализах мочи и крови.

Из анамнеза: от I беременности, беременность протекала на фоне токсикоза первого и второго триместра, родился на 41 неделе, масса при рождении - 4200 г, длина - 55 см, закричал сразу, на грудном вскармливании до 3 мес. Развивался соответственно возрасту. Не привит (отказ родителей). У дедушки по линии матери - мочекаменная болезнь.

Из анамнеза заболевания: на протяжении жизни, с момента родов четырежды рецидивы мочевой инфекции, дважды атаки пиелонефрита. Проведено УЗИ почек: расширение ЧЛС, повышена эхогенность паренхимы почек. Периодически в анализах мочи лейкоцитурия без повышения температуры. Лечился по месту жительства, получал короткие курсы антибактериальной и уросептической терапии с кратковременным положительным эффектом. При осмотре Кожные покровы бледные, сухие. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Мочевой синдром представлен: Ле 20-30 в поле зрения, Эр 3-4 в поле зрения, белок 0,14 г/л; альбуминурия 44,54 мг/л. Анализ крови: Hb - 102 г/л, Ле - 15,3 × 10⁹, СОЭ - 32 мм/час. Отмечалось снижение клубочковой фильтрации, что соответствовало II стадии ХБП (мочевина- 6,7 ммоль/л, креатинин крови - 0,074 мкмоль/л, СКФ - 89.2 мл/сек) и нарушение тубулярной функции в пробе Зимницкого (гипоизостенурия - 1003-1007). Уровень ПКТ в моче - 13,7 нг/мл.

При эхолокации почек определялось расширение ЧЛС с обеих сторон, контур почек четкий. Паренхима почек дифференцирована на корковый и медуллярный слои, эхогенность повышена, сравнима с эхогенностью печени.

Получал антибактериальную терапию (цефтриаксон) в течение 10 дней, но уровень ПКТ снизился незначительно - 8,7 нг/мл. Антибактериальная терапия была продолжена еще 5 дней с последующим присоединением уросептической терапии (нитроксолин) до 14 дней. Содержание прокальцитонина в утренней моче - 0,5 нг\мл.

При контрольном осмотре - соматически ребенок здоров, клинические анализы мочи в норме. При наблюдении в отдаленном периоде на протяжении 3 лет, рецидивов мочевой инфекции нет, рефлюкс-нефропатии нет.

В соответствии с предлагаемым способом было проведено лечение 44 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с рецидивирующей инфекцией мочевой системы с частотой рецидивов мочевой инфекции от 2 до 5 за 6 месяцев. 21 ребенок получал антибактериальную терапию в течение 10 дней (с последующей уросептической терапией). 23 пациента получали антибактериальную терапию 15 дней с последующей уросептической терапией, из которых двум была проведена хирургическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса, подтвержденного инструментальными методами исследования (у одного ребенка уровень ПКТ после проведения антибактериальной терапии 15 дней, уросептической терапии 14 дней содержание ПКТ в моче было 0,6 нг/мл, а у другого - 0,8 нг/мл). Во всех случаях при наблюдении в отдаленном периоде рецидивов мочевой инфекции не отмечалось, рефлюкс-нефропатии нет.