Результат интеллектуальной деятельности: Способ диагностики ранних признаков развития сердечно-сосудистых болезней у детей

Изобретение относится к медицине, точнее к функциональной диагностике внутренних болезней и может быть использовано в педиатрии, кардиологии, неврологии для установления кардиоваскулярного риска.

Известен способ оценки артериальной ригидности путем неинвазивной артерио-графии путем супрасистолического измерения пульсации с аорты, т.е. использования окклюзионного давления +35 мм. рт.ст. к систолическому АД в автоматическом режиме, что позволяет избежать дискомфорт при избыточном пережатии руки манжетой и снизить планку возрастного диапазона исследований до 3-х лет. Способ позволяет судить об аортальной жесткости и адаптирован к проведению исследования в детском возрасте, начиная с раннего возраста (Патент РФ №2338458).

Известен способ оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы ребенка в процессе его роста на ранних этапах развития патологии, включающий определение показателей артериальной ригидности: скорости распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ, м/с) и центрального давления на аорте (ЦАД, мм. рт.ст.) с последующей оценкой с референсными значениями, по центильным таблицам, при этом дополнительно определяют еще индекс аугментации (ИА, %), пульсовое давление (ПАД, мм. рт.ст.), полученные результаты (СРПВ, ИА, ПАД, ЦАД) оценивают по центильным таблицам (10-90 центиль), и относительно медианы показателей артериографии, при этом повышение хотя бы одного показателя выше 90-го перцентиля и понижение индекса аугментации ниже 10-го перцентиля, оценивают как патологию, при значениях каждого показателя в диапазоне от медианы до 90-перцентиля, а при значениях ИА от медианы до 10-го центиля - выделяют группу риска по развитию гемодинамических нарушений (Патент №2563229).

Способ выбран в качестве прототипа.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа диагностики ранних признаков развития сердечно-сосудистых болезней (ССБ) с использованием доклинического маркера для практической медицины.

Техническим результатом реализации поставленной задачи является разработка критерия для оценки гемодинамических нарушений при проведении лечебных и превентивных мероприятий.

Сущность способа заключается в том, что при оценке риска развития ССБ у практически здоровых детей или у детей с патологией (ожирение, нарушение липидного обмена, тонуса сосудов) в качестве значимого параметра выбирают среднее артериальное давление (СрАД), рассчитанное по формуле: СрАД=(2×ДАД+САД)/3, где ДАД - это диастолическое давление, а САД - систолическое давление. В медицине систолическим давлением называется кровяное давление в артериях в момент сокращения сердечной мышцы, а диастолическим - давление в момент расслабления сердечной мышцы. В то время как оба показателя важны сами по себе, в определенных целях, например, чтобы выяснить, насколько хорошо органы снабжаются кровью, важно также знать среднее артериальное давление.

Эти параметры сравнивают с аналогичными референсными значениями, полученными нами у здоровых детей, начиная с 3-летнего возраста, в группах по полу и росту. На основании выявленных повышенных значений, т.е. выше медианы, формируют группы риска для профилактики у практически здоровых детей, а также оценки эффективности коррекции образа жизни и лечения у детей при ожирении, артериальной гипертензии или гипотензии.

Способ осуществляют следующим образом. На амбулаторном приеме ребенку в возрасте 3-х лет и старше после осмотра и сбора анамнеза проводят предварительное измерение АД на плечевой артерии методом Короткова и рассчитывают уровень среднего АД (СрАД) по формуле: (2×ДАД+САД)/3. Измерение АД проводят в положении ребенка сидя или лежа в состоянии спокойного бодрствования. Значение артериального давления для корректной оценки СрАД должно быть не выше 90-го перцентиля от физиологической поло-ростовой нормы. Если СрАД выше 90-го перцентиля, диагностируют наличие начальных признаков ремоделирования сосудистой стенки. Увеличение СрАД более 90-го перцентиля по перцентильной таблице в зависимости от роста и пола у ребенка (даже при наличии нормального по полу, возрасту и росту уровню САД и ДАД) служит поводом для выделения его в группу риска по развитию сердечно-сосудистых болезней. У детей с артериальной гипертензией СрАД является дополнительным критерием оценки риска развития ССБ и эффективности лечения, а у детей с повышенным ИМТ измененное СрАД является поводом для более комплексной профилактики развития ССБ, исключения жирового гепатоза, коррекции нарушений липидного обмена, эндотелиальной дисфункции. Метод не требует применения дорогостоящего оборудования.

Измерение АД и расчет СрАД занимает несколько минут. Затем идет оценка полученных данных по референсным значениям. При наличии изменений показателя можно судить о возможности риска развития ССБ и необходимости проведения превентивных мероприятий на доклиническом этапе наблюдения пациента, поскольку нами показано, что СрАД связано с показателями ремоделирования сосудов, ИМТ, признаками жирового гепатоза. Метод может быть использован в широкой педиатрической практике.

Измерению СрАД подлежат не только все дети с повышенным ИМТ, сердечнососудистой патологией, но и практически здоровые при профилактических осмотрах. Полученные результат СрАД путем сравнения оцениваются по перцентильным таблицам (10-90 центиль), и относительно медианы показателей. Повышение показателя выше 90-го перцентиля оцениваются как патология, а при выявлении увеличения показателя в диапазоне от медианы до 90-перцентиля в процессе динамического наблюдения при диспансеризации дети выделяются в группу риска по развитию ремоделирования и гемодинамических нарушений.

Обследовано 502 ребенка в возрасте от 3 до 17 лет, 227 (45%) девочек и 275 (55%) мальчиков. В группу с практически здоровых детей был включен 291 ребенок (ИМТ у 97,4% детей был в пределах нормы, у 8 детей незначительно снижен), в группу с повышенным ИМТ - 211 детей: 104 ребенка с избыточной массой тела и 107 - с ожирением. У детей в возрасте от 3 до 17 лет с нормальным (практически здоровые дети, n=291) и повышенным ИМТ (n=211) измеряли артериальное давление.

Группу здоровых детей формировали при проведении профилактических осмотров школьников г. Москвы и детей из детских садов Москвы и Московской области. При обследовании соблюдались следующие условия: ребенок находился в состоянии расслабленного спокойного бодрствования в течение 10 мин лежа на кушетке, перед исследованием исключался прием плотной пищи, тонизирующих напитков, табакокурение. Регистрацию параметров осуществляли при уровне АД не выше 95 перцентиля по полу и росту. Для оценки СрАД нами была разработанная перцентильная таблица №1 распределения СрАД у здоровых детей в зависимости от роста и пола.

Примечание: Min - минимум, Max - максимум, Med - медиана, P10, Р90, Р95 - перцентили.

Группу детей с повышенным ИМТ формировали из числа пациентов, направленных на обследование с амбулаторного приема кардиолога или эндокринолога в Консультационно-диагностическом центре НИИ педиатрии ФГАУ НМИЦ здоровья детей, в отделение инструментальной диагностики. Анализ СрАД проводили с учетом возраста, пола, роста и ИМТ. Изучалась взаимосвязь СрАД с другими показателями гемодинамики и параметрами ремоделирования сосудов: скорость пульсовой волны, индекс аугментации, центральное АД на аорте, пульсовое АД. Статистическая обработка данных исследования выполняли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21 (IBM, США). СрАД в группе практически здоровых детей имело корреляции с такими показателями ремоделирования сосудов, как скорость пульсовой волны (СРПВ) и центральное давление на аорте (ЦАД) значимо отличные от нуля (коэффициенты линейной корреляции Пирсона: 0,904, р<0,001, и 0,237, р<0,001, соответственно). У детей с повышенным ИМТ эти связи сохранялись. Выявлены значимо большие медианные значения СрАД у детей с повышенным ИМТ, признаками жирового гепатоза, критерий Манна-Уитни, р=0,021. Если рассмотреть показатели СрАД, наряду с ЦАД, САД и СРПВ в качестве диагностических критериев жирового гепатоза, можно отметить, что ROC-кривые данных показателей примерно одинаковы. Данные эмпирические сведения подтверждают запуск процессов ремоделирования сосудов, эндотелиальной дисфункции у пациентов уже в раннем возрасте при ряде патологических изменений (избыточный вес, нарушение липидного обмена, жировой гепатоз). В последние годы большое значение в регуляции уровня АД придается клеткам эндотелия. Помимо расслабляющего, эндотелий оказывает и сосудосуживающее влияние, которое связано с недостаточным действием факторов релаксации, или избыточной продукции вазоконстрикторов. СрАД является значимым показателем, отражающим состояние сердечно-сосудистой системы, это более стабильный показатель, чем САД и ДАД, и может применятся в клинической практике при лечении и профилактике ССБ у детей.

Клинические примеры осуществления способа.

Пример 1. Девочка В., 11 лет, обратилась с жалобами на головные боли, головокружение, учащенное сердцебиение, нарушение сна. Рост 150 см, вес 50 кг, ИМТ 22,22 кг/м2. При измерении на приеме нормальные показатели САД - 114 мм. рт.ст. и ДАД - 67 мм. рт.ст. По формуле: (2×ДАД+САД)/3 вычисляют СрАД - 83 мм. рт.ст., что соответствует 95-й перцентилям. Суточное мониторирование АД показало стабильное повышение САД и ДАД в ночное время. Таким образом, ребенок с избыточной массой тела, с нормальными показателями САД и ДАД, не измененными рутинной ЭКГ и ЭхоКГ, был правильно отобран для дообследования на предмет выявления начала гемодинамических нарушений только по повышенному СрАД. Дальнейшее обследование показало снижение индекса аугментации - 66,4% - начального признака ремоделирования стенки сосудов. Была выявлена хроническая ЛОР-патология и нарушения дыхания во время сна, проведено лечение.

Пример 2. Мальчик Т., 16 лет, рост - 170 см, вес - 78 кг, ИМТ 26,99 кг/м². Жалобы на нарушение дыхания во сне, цефалгии. На фоне нормального САД -125 мм рт.ст. и ДАД - 79 мм. рт.ст.) показатель СрАД - 94 мм рт.ст., т.е. выше 95-го перцентиля нормы. При дальнейшем обследовании выявлено повышение центрального АД на аорте выше 95-го перцентиля, снижение индекса аугментации, стабильная САД-ДАД-гипертензия ночью. Ребенок при лечении основного заболевания - ожирения нуждался в контроле и профилактике прогрессирования гемодинамических нарушений: изменение образа жизни, питания, физической активности, обязательной коррекции причин нарушения дыхания во время сна. Повышенное Среднее АД явилось поводом для углубленного обследования пациента, начала профилактики развития сердечно-сосудистых болезней и их осложнений.

Пример 3. Девочка Л., 14 лет, рост - 163 см, вес - 69 кг, ИМТ - 25,97 кг/м². Жалобы на избыточный вес, головные боли, головокружения, боли в животе. На фоне САД 101 мм рт.ст., ДАД - 58 мм рт.ст., СрАД - 72 мм. рт.ст. (уровень 10-го перцентиля), т.е. риска развития ССБ по уровню СрАД нет. При дальнейшем обследовании - ЭКГ, ЭхоКГ, уровень АД, УЗИ печение - в норме. Показатели ремоделирования сосудистой стенки: СРПВ, центральное АД на аорте, пульсовое АД, индекс аугментации - в норме. Ребенку были даны рекомендации по коррекции диеты, повышение физической активности, назначения гастроэнтеролога. В целенаправленной профилактике развития ССБ в данный момент ребенок не нуждается.

Предлагаемая оценка СрАД пациента включает медицинское заключение о норме или ее отсутствии по уровню СрАД, учитывая не только патологические значения показателей, но так же и отклонение от медианы нормальных величин, что позволяет реагировать на начало патологического процесса, и это наиболее объективным образом характеризует состояние эндотелиальной функции и гемодинамические параметры у ребенка на доклинических этапах развития ССБ.

Способ является доступным, эффективным и хорошо воспроизводимым, позволяет выделять детей группы риска по раннему развитию инфарктов и инсультов на их доклиническом этапе развития, даже при нормальных уровнях САД и ДАД.