Способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ишемической митральной недостаточностью

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии и кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования сердечнососудистых осложнений у пациентов с осложненной формой ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с ишемической митральной недостаточностью после коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана.

На сегодняшний день уровень развития кардиохирургии позволил значительно расширить показания к оперативному лечению осложненных форм ИБС.

К осложненным формам ИБС относятся: ИБС в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка, ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью.

Несмотря на достигнутые успехи в лечение осложненных форм ИБС сохраняется высокая летальность (7-20%), в первую очередь за счет развития сердечно-сосудистых осложнений (нарушение ритма сердца, сердечно-сосудистой недостаточности) в раннем послеоперационном периоде [Леднев П.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В. Роль N-терминального мозгового натрийуретического пептида в оценке риска послеоперационной фибрилляции предсердий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - №1. -С. 4-14].

Причиной развития сердечно-сосудистых осложнений является отсутствие критерий для отбора пациентов для кардиохирургического вмешательства и прогноза развития кардиальных осложнений.

В настоящее время в клинической практике для прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде используют клинико-инструментальные данные пациента: оценка степени недостаточности кровообращения, функциональный класс сердечной недостаточности, данные эхо- и электрокардиографического исследований.

Однако клинические и инструментальные данные не всегда информативны, достоверны, объективны, и зависят от уровня квалификации оператора. В то же время лабораторные методы исследования достоверны и объективны за счет проведения контроля качества лабораторных исследований.

Известен способ прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. До оперативного вмешательства в тромбоцитах определяют активность глюкозо-6-фофатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и глицерол-3-фосфатдегидрогеназы. Рассчитывают коэффициент субстратно-гликолитического обмена, и если значения коэффициента ниже 0,05 прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений [Савченко А.А., Савченко Е.А., Гринштейн Ю.И., Гринштейн И.Ю., Филоненко И.В. Способ прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. RU 2466395. Дата подачи заявки - 11.04.2011, опубликовано - 10.11.2012, бюл. №31].

Использовать данный способ у пациентов с осложненной формой «ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью» не представляется возможным, так как данные получены на другой группе пациентов: пациентах с неосложненной формой ИБС.

Прототипом является способ дооперационного прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у больных ИБС. Способ основан на дооперационном определении амино-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), при уровне NT-proBNP более 356 пг/мл прогнозируют развитие послеоперационной фибриляции предсердия [Леднев П.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В. Роль N-терминального мозгового натрийуретического пептида в оценке риска послеоперационной фибрилляции предсердий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - №1. - С. 4-14].

Использовать данный способ у пациентов с осложненной формой «ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью» не представляется возможным, так как данные получены на другой группе пациентов: пациентах с неосложненной формой ИБС.

Изобретение направлено на улучшение прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ишемической митральной недостаточностью.

Технический результат достигается тем, что у пациентов ишемической болезнью сердца в сочетании с ишемической митральной недостаточностью до операции коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана определяют в сыворотке крови концентрацию аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, и при значениях аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида более 985 пг/мл прогнозируют сердечно-сосудистые осложнения в послеоперационном периоде.

Способ позволяет на дооперационном этапе прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений на основании определения концентрации аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида.

Аминотерминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP) - пептид, состоящий из 76 аминокислот, синтезируется в кардиомиоцитах. Концентрация аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови здоровых людей составляет от 0 до 125 пг/мл. Стимулом для синтеза и секреции аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида является повышение давления в камерах сердца, ишемия, сердечная гипертрофия.

Способ осуществляется следующим образом.

Подробное описание способа и примеры его практического выполнения.

В исследование вошли 50 пациентов (мужчин) с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая недостаточность митрального клапана», которые находились на лечении в ФГБУ «Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии» (г. Астрахань) в период с 2009 по 2017 год, средний возраст составил 59,31±3,64 лет.

Клиническая тяжесть состояния пациентов соответствовала II функциональному классу NYHA. В 20% случаев пациенты страдали стенокардией напряжения II функционального класса, в 80% случаев - III функционального класса. У всех пациентов диагностировали 2 стадию недостаточности кровообращения (НК) по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. В 100% наблюдениях регистрировали ЭКГ-признаки постинфарктного кардиосклероза.

Эхокардиографические характеристики левого желудочка: фракция выброса (изгнания) левого желудочка (ФВЛЖ) составила 36,11±2,41%, конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) составил 209,13±15,26 мл, конечно-систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ) составил 124,75±13,06 мл, признаки ишемической митральной недостаточности 2,04±0,12 степени.

Коронарографическое исследование выявило у пациентов многососудистое поражение коронарных артерий. Всем пациентам было выполнено плановое коронарное шунтирование с пластикой митрального клапана. Хирургические вмешательства проводились в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения.

Количество шунтированных коронарных артерий составило 2,63±0,053, длительность операции составила 105,31±7,6 мин, длительность искусственного кровообращения 67,35±12,78 мин, длительность ишемии миокарда - 49,53±5,49 мин.

В послеоперационном периоде пациентам проводили электро- и эхо-кардиографическое исследование.

Объектом лабораторного исследования явились образцы крови больных ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью.

Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубитальной вены.

Концентрацию NT-proBNP определяли в сыворотке крови до оперативного вмешательства на иммунохимическом анализаторе «Elecsys 2010» с использованием стандартных наборов реактивов, контролей и калибраторов (фирмы «Roche Diagnostics)), Германия).

Все данные, полученные в ходе исследования, подвергли статистической обработке с помощью пакета Statistics 6 for Windows.

Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС при поступлении варьировала от 682,0 до 5554,0 пг/мл и составила в среднем 2342,27±318,35 пг/мл.

Для систематизации полученных данных провели ранговый анализ, на основании проведенного анализа пациентов разделили на 3-й группы.

1 -я группа пациентов (42%) - послеоперационный период без осложнений, в отделении реанимации пациенты в среднем находились 22,88±2,68 часов, пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии в среднем на 12,5±1,68 сутки. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови до операции в среднем составляла 846,55±70,39 пг/мл.

2- я группа пациентов (44%) - послеоперационный период осложнился нарушением ритма сердца и острой сердечно-сосудистой недостаточностью, потребовалась инотропная терапия. В отделении реанимации пациенты в среднем находились 90,5±18,17 часов, пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии в среднем на 14,43±0,78 сутки. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови до операции в среднем составляла 1922,25±204,07 пг/мл.

3-я группа пациентов (14%) - послеоперационный период осложнился острой сердечно-сосудистой недостаточностью, потребовалась инотропная терапия. В отделении реанимации пациенты в среднем находились 113,75±20,21 час. Несмотря на предпринятые попытки, пациенты погибли в среднем на 6,5±1 сутки. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови до операции в среднем составляла 4779,0±367,01 пг/мл.

Из представленных данных видно, что по мере увеличения концентрации NT-proBNP в сыворотке крови у больных ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью увеличивается частота развития сердечно-сосудистых осложнений.

Для уточнения значения NT-proBNP в кардиохирургической практике провели корреляционный анализ между концентрацией NT-proBNP и клиническими данными пациентов и эхокардиографическими характеристиками: класс сердечной недостаточности, стадия недостаточности кровообращения, ФВЛЖ, КДОЛЖ и КСОЛЖ.

Корреляционный анализ позволил выявить положительную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и классом сердечной недостаточности (+0,45); положительную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и стадией недостаточности кровообращения (+0,43); положительную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и КДОЛЖ (+0,39); положительную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и КСОЛЖ (+0,41); отрицательную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и ФВЛЖ (-0,54).

Наличие корреляции между концентрацией NT-proBNP и клинико-инструментальными данными пациентов, подтверждает данные имеющиеся в литературе [Борекия Л.А., Голухова Е.З., Алшибая М.Д:, Какучая Т.Т. Прогнозирование развития фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования. Анналы аритмологии. - 2004. - №1. - С. 77-86] о том, что NT-proBNP - является маркером тяжести сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения, дисфункции левого желудочка.

Для определения значения NT-proBNP в прогнозирование развития сердечно-сосудистых осложнений провели корреляционный анализ между дооперационными значениями концентрации NT-proBNP и развитием сердечно-сосудистых осложнений.

Коэффициент корреляции составил 0,65, что свидетельствует о том, что NT-proBNP является самостоятельным маркером (предиктором) сердечно-сосудистых осложнений.

Далее для определения значения концентрации NT-proBNP (точки отсчета (cut off point)), выше которого в 100% случаев развиваются сердечно-сосудистые осложнения, использовали ROC - анализ (receiver operating characteristic).

Cut off NT-proBNP составила 985 нг/мл (чувствительность - 81,9%, специфичность -79,6%).

Таким образом, дооперационные значения концентрации NT-proBNP у больных ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью является самостоятельным предиктором (маркером) развития сердечно-сосудистых осложнений, и при концентрации NT-proBNP выше 985 нг/мл прогнозируют сердечно-сосудистые осложнения.

Ниже приводятся результаты апробации.

Клинический пример 1.

Пациент М., 63 лет, диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая митральная недостаточность. Сердечная недостаточность II степени, функциональный класс II».

До операции концентрация в сыворотке крови NT-proBNP составила 780 пг/мл, что указывает на малую вероятность развития сердечнососудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Выполнена операция коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана в условиях искусственного кровообращения.

В 1-е сутки после оперативного вмешательства пациент экстубирован и переведен в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения.

В послеоперационном периоде состояние пациента удовлетворительное. Эхо- и электрокардиографических данных за сердечно-сосудистые осложнения не выявлено.

Пациент на 12-е сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пример демонстрирует возможность использования данного способа в клинической практике для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у больных с осложненной формой ИБС: прогноз был подтвержден клиническим течением послеоперационного периода - послеоперационный период протекал благоприятно, пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара на 12-е сутки после оперативного вмешательства.

Клинический пример 2.

Пациент К., 65 лет, диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая недостаточность митрального клапана. Сердечная недостаточность II степени, функциональный класс II».

До операции концентрация в сыворотке крови NT-proBNP составила 1760 пг/мл, что соответствовало сердечно-сосудистым осложнениям в послеоперационном периоде.

Выполнена операция аортокоронарного шунтирования с пластикой митрального клапана в условиях искусственного кровообращения.

В 1-е сутки после оперативного вмешательства пациент экстубирован, состояние тяжелое, тяжесть обусловлена нарушением ритма сердца. По поводу нарушения ритма сердца назначена инотропная терапия.

На 2-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена нарушением ритма сердца. По поводу нарушения ритма сердца назначена кардиотоническая терапия.

На 3-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена нарушением ритма сердца. По поводу нарушения ритма сердца назначена кардиотоническая терапия.

На 4- сутки пациент переведен для дальнейшего лечения в кардиохирургическое отделение.

Пациент на 16-е сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пример демонстрирует возможность использования способа в клинической практике для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у больных с осложненной формой ИБС: прогноз был подтвержден клиническим течением послеоперационного периода - послеоперационный период осложнился нарушением ритма сердца, пациент был выписан из стационара на 16-е сутки после оперативного вмешательства.

Клинический пример 3.

Пациент А., 55 лет, диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая недостаточность митрального клапана. Сердечная недостаточность II степени, функциональный класс II».

До операции концентрация в сыворотке крови NT-proBNP составила 5545 пг/мл, что соответствовало сердечно-сосудистым осложнениям в послеоперационном периоде.

Выполнена операция коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана в условиях искусственного кровообращения.

В 1-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Проводиться инотропная терапия.

На 2-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью. Проводиться инотропная терапия.

На 3-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечно-сосудистой, дыхательной, почечно-печеночной недостаточностью. Пациент погиб, несмотря на проводимые мероприятия.

Пример демонстрирует возможность использования способа в клинической практике для дооперационного прогнозирования развития сердечнососудистых осложнений в послеоперационном периоде у больных с осложненной формой ИБС: прогноз подтвержден клиническим течением послеоперационного периода - послеоперационный период осложнился острой сердечно-сосудистой недостаточностью, которая явилась причиной гибели пациента.

Преимуществами предлагаемого способа является:

- улучшение прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ишемической митральной недостаточностью.

- определение дооперационной концентрации NT-proBNP у больных ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью позволяет производить отбор пациентов для оперативного вмешательства.

- дооперационные значения концентрации NT-proBNP более 985 нг/мл у больных ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью указывает на необходимость предоперационной подготовки пациентов (для компенсации сердечной недостаточности).

Таким образом, заявляемый способ позволяет на дооперационном этапе прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ишемической митральной недостаточностью: определение дооперационной концентрации NT-proBNP в сыворотке крови позволяет производить отбор пациентов для хирургического лечения, предоперационную подготовку пациентов для компенсации сердечной недостаточности.