СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРЕХОДЯЩЕЙ ЭКСТРАВАЗАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ НА УРОВНЕ С0-С6

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии, нейрохирургии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для диагностики преходящих нарушений кровотока, связанных с экстравазальной компрессией позвоночной артерии (ПА) у пациентов с клинической картиной эпизодической острой дисциркуляции в вертебробазилярной системе, определяемых как синдром позвоночной артерии (СПА).

Одной из актуальных проблем современной неврологии является проблема своевременной диагностики СПА у пациентов с эпизодическими головокружениями, нарушениями слуха, зрения, равновесия с тошнотой, рвотой и обмороками, а также расстройством функций черепных нервов. СПА, впервые описанный Баре и Льеу в 1925 г., встречается у пациентов с клиническими проявлениями шейного остеохондроза в 27% случаев (Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы / М., Медицина, 1989). Основой патологии служит расположение второго сегмента позвоночной артерии, составляющего до 70% длины сосуда (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология / М., Реальное время. 2003; 2-е изд., доп.и перер. - 336 с.), в канале поперечных отростков шейных позвонков и третьего сегмента на уровне краниовертебрального перехода. В результате нестабильность межпозвонковых двигательных сегментов (ПДС) при наличии остеофитов полулунных отростков может приводить к сдавлению ПА на уровне унко-вертебральных сочленений, а аномалии краниовертебральной области могут приводить к компрессии ПА от уровня атланта до вхождения в большое затылочное отверстие (Шмидт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. Новосибирск: Издатель, 2001).

Цервикогенная дисциркуляция в вертебробазилярной системе может приводить к нарушению мозгового кровообращения не только в стволе головного мозга, но и в системе каротидной циркуляции (Thomas LC, Rivett DA, Bolton PS. Validity of the Doppler velocimeter in examination of vertebral artery blood flow and its use in pre-manipulative screening of the neck. / Man Ther. 2009 Oct; 14 (5): 544-9).

Приступы головокружения при СПА могут быть очень тяжелыми, инвалидизирующими, но при этом диагностика их затруднена (Калашников В.И. Синдром позвоночной артерии: клинические варианты, классификация, принципы диагностики и лечения / Международный неврологический журнал 1 (31) 2010). Нередко диагностируется болезнь или синдром Меньера, вестибулярная мигрень, дисциркуляторная энцефалопатия, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. Сложность диагностики связана с тем, что не разработаны адекватные методы, позволяющие подтвердить связь приступа с компрессией ПА.

Благодаря неуклонному развитию нейровизуализационных методик появилась возможность проведения МРТ с поворотами головы, провоцирующими приступ головокружения, и регистрацией изменений кровотока в ПА в режиме реального времени (Duan G., Xu J., Shi J., Cao Y. Advances in the Pathogenesis, Diagnosis and Treatment of Bow Hunter's Syndrome: A Comprehensive Review of the Literature / Intervent Neurol 2016; 5: 29-38; DOI: 10.1159/000444306). Способ диагностики СПА надежный, но имеющий ряд существенных недостатков:

- метод дорогостоящий и требующий времени;

- доступен только в ведущих Центрах;

- связан с провокацией диагностируемого состояния в условиях, когда оказать помощь пациенту затруднительно.

Наиболее близкими к заявленному нами являются ультразвуковые методы диагностики компрессии или ирритации ПА. Один из вариантов диагностики предусматривает вычисление соотношения скорости кровотока в позвоночных артериях (ПА) на интракраниальном и экстракраниальном уровнях (способ диагностики ирритации позвоночной артерии (публикация патент RU2533973, опубликован 27.11.2014). При снижении соотношения скоростей ниже 1,1 диагностируется синдром ПА. Способ не предусматривает возможности определения уровня воздействия на ПА и характера изменения подвижности ПДС.

Также описан способ исследования ПА в режиме энергетической допплерографии из переднебокового горизонтального паратрахеального доступа на уровне межпозвонкового диска с визуализацией в одной плоскости визуализируют самой ПА (V2-сегмент), унковертебрального сочленения, межпозвонкового диска и спинномозгового канала (способ ультразвуковой диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии в ее канале / патент RU 2266710, опубликован 27.12.2005). Метод позволяет непосредственно оценить степень деформации унковертебрального сочленения и его воздействия на ПА.

Еще один метод диагностики вертеброгенного воздействия на ПА связан с оценкой в В-режиме траектории ПА в канале поперечных отростков с последующим выявлением в режиме цветного дуплексного картирования локальных гемодинамических перепадов в межпоперечных промежутках (способ ультразвуковой диагностики экстравазальной компрессии позвоночной артерии шейного отдела позвоночника у детей / патент RU 2400143, опубликован 27.09.2010). Подтверждением экстравазальной компрессии считается непрямолинейность хода ПА, нарушение симметричности межпоперечных промежутков и наличие локального гемодинамического перепада в ПА на каком-либо уровне.

Другой способ также основан на регистрации линейных (ЛСК) скоростей кровотока (Калашников В.И. Синдром позвоночной артерии: клинические варианты, классификация, принципы диагностики и лечения / Международный неврологический журнал; 2010: 1 (31)) в ПА. Измеряется ЛСК в обеих ПА в положении лежа на спине, а затем после ротации и сгибания/разгибания шеи. Способ позволяет оценить внешнее воздействие на ПА, однако авторами не приводятся точные значения изменения ЛСК, которые могли бы служить критериями диагностики СПА.

Общим недостатком приведенных ультразвуковых способов диагностики является регистрация только статичных изменений кровотока в ПА в то время, как для диагностики СПА требуется подтверждение значимого динамического воздействия экстравазальных структур на ПА. Отсюда вытекает невозможность определения точного уровня компрессии ПА. На основании указанных особенностей, с нашей точки зрения, выбор перечисленных способов диагностики преходящей экстравазальной компрессии ПА, подтверждающей СПА, является недостаточно удачным.

Предлагаемая методика может быть применена неврологом или вертебрологом после специальной подготовки. Проведение ультразвукового исследования в рамках клинического осмотра ускоряет и делает более достоверной диагностику СПА.

Задачей, решаемой в разработанном нами изобретении, является создание ультразвукового способа диагностики преходящей компрессии ПА у больных с позиционно зависимыми транзиторными ишемическими атаками в вертебробазилярной системе (СПА).

Достигаемым техническим результатом является определение уровня и степени компрессии ПА, что дает возможность уточнения клинического и функционального диагноза.

Разработанный способ осуществляется быстро, с помощью простой техники и непосредственно во время клинического осмотра без необходимости посещения дополнительных диагностических кабинетов.

Точный функциональный диагноз позволяет обоснованно рекомендовать соответствующий комплекс лечебных мероприятий.

Способ осуществляется следующим образом.

Допплерометрическое исследование кровотока в ПА (3-ий сегмент). Исследование производится пальчиковым датчиком 2 или 4 МГц допплеровского анализатора субокципитальным доступом в положении пациента на спине при нейтральном положении головы.

Регистрируют усредненную по времени линейную скорость кровотока (ЛСК) (стандартные программы УЗ-прибора вычисляют эту скорость автоматически: различают максимальную, минимальную, среднюю и усредненную по времени ЛСК - именно последняя считается наиболее важной характеристикой скорости потока и используется в дальнейших расчетах) для каждой ПА в покое до выполнения проб (V_TAV-0). В норме ЛСК в ПА в покое 12-42 см/с (Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвуковая диагностика. - No3. - 1995).

Далее проводят пробы с движениями головы:

1) Выполняется три последовательных движения головы вправо-влево при нейтральном положении шеи - движения осуществляются в ПДС С2-С3, С3-С4, С4-С5.

2) Выполняется три последовательных движения головы вправо-влево при фиксированном разгибании шеи - движения осуществляются в ПДС С5-С6 и С6-С7.

3) Выполняется три последовательных движения головы вправо-влево при фиксированном сгибании шеи - движения осуществляются в ПДС С1-С2.

4) Выполняется три последовательных движения головы вперед-назад - движения осуществляются в ПДС С0-С1.

После выполнения каждой пробы повторно инсонируются обе ПА в исходном положении и регистрируется ЛСК в каждой ПА (3-ий сегмент, как отражающий изменения кровотока при любых движениях шеи) во время второго-третьего сердечных циклов по окончании пробы (V_TAV-1). Регистрируемая таким образом ЛСК отражает реакцию ПА, реактивную гиперемию, на экстравазальные воздействия, которые могли иметь место во время выполнения пробы. Степень реакции тем выше, чем более существенной была компрессия ПА.

Далее для каждой пробы вычисляют показатель реактивности I_react для каждой ПА:

I_react=(V_TAV-1/V_TAV-0-1) × 100%.

Нормативная величина показателя лежит в границах интервала [-15%;+15%]. Значения показателя ниже -15% указывают на формирование стойкой компрессии во время пробы, а величины более +15% указывают на реактивную гиперемию после снятия компрессии после завершения пробы. Величины в пределах [-30%; +30%] как правило не сопровождаются клинической симптоматикой и указывают на умеренные воздействия на ПА.

Показатели же, выходящие за границы интервала [-30%; +30%], как правило, сопровождаются развитием симптоматики - головокружение, тошнота, звон в ушах - и являются критерием транзиторной ишемии в вертебробазилярной системе, связанной с компрессией ПА. При этом последовательное выполнение проб позволяет судить об уровне компрессии:

1) в случае, когда I_react выходит за границы интервала [-30% ÷ +30%] после пробы с поворотами головы в нейтральном положении шеи, компрессия ПА происходит на уровне С2-С5;

2) в случае, когда I_react выходит за границы интервала [-30%; +30%] после пробы с поворотами головы при фиксированном разгибании шеи, компрессия ПА происходит на уровне С5-С6;

3) в случае, когда I_react выходит за границы интервала [-30%; +30%] после пробы с поворотами головы при фиксированном сгибании шеи, компрессия ПА на уровне С1-С2;4) в случае, когда I_react выходит за границы интервала [-30%; +30%] после пробы с движениями головы вперед-назад, компрессия ПА происходит на уровне С0-С1.

По разработанному нами способу проведена диагностика у 40 больных с острыми эпизодами ишемии в вертебробазилярной системе. В 21 случае зарегистрировано ускорение ЛСК в ПА более 30% от исходного уровня, 19 из них по совокупности клинических и параклинических симптомов выставлен диагноз СПА. Аналогичные исследования кровотока проведены 15 клинически здоровым лицам, сопоставимым по полу и возрасту с группой пациентов; в 2 случаях ускорение ЛСК в ПА после функциональной пробы составило 30-35%. Таким образом чувствительность ультразвукового признака значимого преходящего вертеброгенного влияния на ПА составила 90,5% при специфичности 86,7%.

Клинический пример №1.

Пациентка М., 50 лет, обратилась в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на: головокружения системного и несистемного характера при поворотах головы вправо, влево и наклоне назад с падением в сторону поворота; пульсирующие головные боли в правой лобно-височной области, сопровождающиеся фонофобией, без предвестников, длительностью до полусуток, несколько раз в неделю; снижение слуха слева.

Известно (со слов больной), что с 17 лет работа включала регулярные поднятия тяжестей, с 25 лет - боли во всех отделах позвоночника и левой руке, в 41 год появились приступы головных болей (облегчение от стягивания головы повязкой), с 44 лет - позиционные нарушения координации с падениями, с 47 лет - приступы системного головокружения со снижением слуха. В течение полугода перед обращением в Клинику приступы участились до 2-3 раз в неделю.

St. Neurologicus. Выявлено снижение слуха в левом ухе (подтверждено тональной пороговой аудиометрией). Напряжение и болезненность шейных мышц с обеих сторон. В позе Ромберга неустойчива (при поворотах головы в стороны и отклонении назад тенденция к падению в ту же сторону). Горизонтальный нистагм (быстро угасающий с ротаторным компонентом) при взгляде влево,

МРТ головного мозга - без патологии. Функциональное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника лестничная нестабильность в ПДС С3-С4 и С4-С5 с индексом нестабильности 4 и 5 мм соответственно. При ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий внутрисосудистой патологии не выявлено, но после пробы с повторными поворотами головы в нейтральном положении отмечено ускорение ЛСК в левой ПА (V3) с I_react=50% и в правой I_react=100%.

Заключение: двусторонний синдром позвоночной артерии с приступами в форме мигрени без ауры и в форме синдрома Меньера на фоне шейного остеохондроза с нестабильностью средне-шейных ПДС и мышечно-тоническими феноменами перикраниальной мускулатуры.

Пациентке проведен курс противовоспалительной и миорелаксирующей терапии, курс электрофореза с новокаином на шейно-воротниковую зону и серия остеопатических сеансов; назначена лечебная физкультура. После 1,5-месячной терапии приступы прекратились; катамнез в течение полугода: приступов нет.

Клинический пример №2.

Пациент Б., 66 лет, обратился в НИКИО им. Л.И.Свержевского с жалобами на: на приступы ноющей боли в затылочной области с иррадиацией в правую орбиту и лобную зону; приступы головокружения системного характера при повороте головы влево (с тошнотой, рвотой, усилением шума в правом ухе; до 4 часов); постоянный шум в правом ухе и снижение слуха в обоих ушах (больше справа).

Головные боли появились в подростковом возрасте, эпизоды шаткости при повороте головы с ~45 лет, нарушения слуха с ~50 лет, эпизоды системного головокружения - ближайшие 1,5 года. Отмечает связь большинства эпизодов головокружения с резким поворотом головы - 3-4 месяца до обращения в Клинику до 2 раз в сутки.

St. Neurologicus. Выявлено снижение слуха в правом ухе (подтверждено аудиометрически). Болезненна пальпация нижних косах мышц головы (больше справа) и правой кивательной мышцы (триггеры). Рефлексы Маринеску-Радовичи грубые с 2-х сторон. В позе Ромберга неустойчив (даже при открытых глазах), при поворотах головы в стороны и отклонении назад шаткость усиливается, поворот головы влево - падение вправо. Нистагм горизонтальный с ротаторным компонентом при взгляде вправо. Проба на адиадохокинез положительна слева. Походка с расширением площади опоры, шаткая.

МРТ головного мозга - опущение миндаликов мозжечка в б.з.о. на 6-7 мм. МРТ ш.о.п.- анатомически узкий позвоночный канал (11,5 мм) с сужением за счет диско-остеофитных комплексов на уровне С3-С4 и С5-С6 до 8,5 мм. При ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий выявлены стенозы обеих ОСА до 20-25%; после пробы с повторными поворотами головы в нейтральном положении отмечено ускорение ЛСК в правой ПА (V3) с I_react=45%, а после пробы с повторными кивательными движениями отмечено ускорение ЛСК в правой ПА (V3) с I_react=67%.

Заключение: синдром правой позвоночной артерии с приступами в форме синдрома Меньера в сочетании с шейным миофасциальным синдромом на фоне аномалии Арнольда-Киари и стеноза позвоночного канала на средне-шейном уровне у пациента с признаками дисциркуляторной энцефалопатии (проявления преимущественно в вертебробазилярной системе).

Пациенту проведен курс противовоспалительной, миорелаксирующей и дегидратирующей терапии, курс электрофореза с новокаином на шейно-воротниковую зону и серия остеопатических сеансов; назначена лечебная физкультура, ношение мягкого головодержателя по 2 часа в день. После 1,5-месячной терапии приступы головной боли купированы; катамнез в течение полугода: приступы головокружения 2-3 раза в месяц (до 2 часов, без рвоты, может продолжать повседневную активность).