СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АКТИВНЫХ ФОРМ ОТОСКЛЕРОЗА

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.

Как известно, отосклероз - первичное очаговое деструктивное заболевание костной капсулы внутреннего уха, свойственное только человеку, характеризующееся развитием ограниченного остеодистрофического процесса в виде симметричных очагов новообразованной костной ткани в стенках обоих ушных лабиринтов. Согласно клиническим и морфогистохимическим исследованиям выделяют активные (незрелые, фиброзно-сосудистые) очаги, которые встречаются у 11-30% больных отосклерозом, умеренной активности - у 33,6% и неактивные (зрелые, склеротические) - у 36%. В первом случае очаги отосклероза называют еще «отоспонгиозными», а во втором - «отосклеротическими». Отоспонгиозные очаги отосклероза в костной капсуле улитки близки по патоморфологическому строению к очагам остеопороза. В них происходит усиленная перестройка костной ткани, наблюдается высокий уровень минерального обмена и высокая активность остеокластов [1]. В патогенезе сенсоневральных нарушений слуха при отосклерозе большую роль играет токсическое влияние продуктов метаболизма отоспонгиозного очага на внутреннее ухо посредством: а) нарушения кальциевого обмена, токсического влияния протеолитических ферментов (гидролаз) и продуктов активной костной перестройки, попадающих в эндолимфу; б) снижения кровотока в улитке вследствие вовлечения в процесс эндостального слоя ее капсулы в области сосудистой полоски и сброса крови через венозные шунты [2].

В настоящее время находит широкое применение в клинике совершенно новый класс препаратов, обладающих мощным воздействием на костную ткань - бисфосфонаты. Бисфосфонаты ингибируют вызываемую остеокластами резорбцию костной ткани. В результате лечения бисфосфонатами уменьшается остеокластическая деятельность в участках отосклеротического поражения, снижается уровень ферментов в жидкостях внутреннего уха и их токсическое воздействие на волосковые клетки [3, 4]. Данные препараты обладают лучшей эффективностью в комплексе с кальцием (Ca), фтором (NaF) и витамином D [1].

В качестве прототипа авторами выбран способ лечения больных отосклерозом [6]. В данной работе авторами было предложено использовать при лечении отосклероза следующий комплекс инактивирующей терапии: бисфосфонаты, фторид натрия, карбонат кальция и витамин Д₃. Кроме того, впервые были описаны преимущества мониторинга состояния данной категории больных на основании компьютерной томографии (КТ) височных костей с денситометрией плотности очагов отоспонгиоза.

Однако результаты последних наших исследований позволили усовершенствовать данный метод за счет учета при решении вопроса о длительности лечебных мероприятий данных о плотности очагов отоспонгиоза. Кроме того, нами было выявлено, что комплексная терапия с препаратом Бонвива достоверно быстрее корригирует минеральный обмен и процессы ремоделирования костной ткани лабиринта, увеличивая ее плотность, в сравнении с другими бисфосфонатами. Немаловажным фактом является и удобство (реже) приема данного препарата.

Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности инактивирующей терапии у больных различными формами активного отосклероза за счет дифференцированного подхода при выборе индивидуальной длительности проводимой терапии.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациентам с различными формами активного отосклероза проводят курсы инактивирующей терапии с помощью комплекса лекарственных средств с учетом плотности очагов отоспонгиоза в лабиринте по данным высокоразрешающей КТ височных костей с денситометрическим исследованием.

Комплекс инактивирующей терапии включает:

- бисфосфонат - препарат Бонвива (высокоактивный азотсодержащий бисфосфонат, ингибитор костной резорбции и активности остеокластов), применяется парентерально в виде раствора однократно, внутривенно, болюсно (в течение 15-30 сек в дозе 3 мг/3 мл) в условиях процедурного кабинета, 1 раз в 3 месяца; или внутрь в таблетках по 150 мг 1 раз в месяц за 1 час до еды, запивая стаканом воды;

- карбонат кальция, например: кальция глюконат - по 1 таблетке 3 раза в день после еды;

- фторид натрия, например: фтористый натрий - 1,5 г порошка фтористого натрия растворить в 0,5 литра охлажденной кипяченой воды и принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды;

- витамин Д₃, например: альфа Д₃ Тева (альфакальцидол) - по 1 капсуле (0,25 мкг) 1 раз в день.

По данным авторов предложенный комплекс препаратов эффективен курсом в течение 3 месяцев. При этом количество курсов 1, 2 или 4 с перерывом в 3 месяца зависит от плотности очагов отоспонгиоза в лабиринте, которая определяется методом КТ височных костей с денситометрией.

Метод КТ височных костей проводится на рентгеновских компьютерных томографах LightSpeed 16 и Discovery CT750HD фирмы General Electric (США) и позволяет неинвазивно, детально визуализировать структуры височной кости. Применяются программы пошагового и спирального сканирования с последующей костной реконструкцией в высоком разрешении. На полученных изображениях височной кости проводится денситометрия (измерение плотности) капсулы лабиринта в различных участках. В норме капсула лабиринта характеризуется гомогенной структурой и высокой рентгеновской плотностью, которая составляет 1900 - 2200 ед HU (единицы Хаунсфилда).

КТ-диагностика отосклероза основывается на выявлении в высокоплотной капсуле лабиринта очагов пониженной плотности. Подобные очаги отражают происходящие в костной капсуле лабиринта морфологические изменения - появление в ней очагов вновь образованной спонгиозной кости. В зависимости от локализации выявленных на КТ очагов выделяют фенестральную, кохлеарную и смешанную формы отосклероза. Активность остосклеротического процесса оценивается по плотности очагов. С этой целью проводили КТ-денситометрию, которая показала, что в активной стадии отосклероза плотность очагов может составлять от +100 до +900 ед HU, а в стадии «зрелого» отосклероза плотность очагов повышается и составляет +1000 ед HU и более.

На основании анализа динамики изменений плотности костной ткани лабиринта по данным КТ височных костей отмечено (не ранее чем через 6 мес), что после 1-2 курсов предложенного комплексного лечения, плотность очагов отоспонгиоза повышается на +250 - +350 ед HU от исходных величин, что достоверно свидетельствует о процессе реминерализации отоспонгиозных очагов за счет отложения в них кальция, и как следствие - переходе активной стадии заболевания в неактивную склеротическую фазу со стабилизацией слуховой функции.

Курсы инактивирующей терапии проводятся до момента достижения плотности очагов не менее +1000 - +1500 ед HU, затем решается вопрос о порядке дальнейшей реабилитации пациента - наблюдение и консервативная терапия, хирургическое лечение или слухопротезирование.

В соответствии с полученными данными разработана эффективная частота назначения курсов инактивирующей комплексной терапии:

- при плотности очагов отоспонгиоза <300 ед HU назначается 4 курса комплексной инактивирующей терапии,

- при 300-600 ед HU - 2 курса,

- при 600-900 ед HU - 1 курс.

Данный способ позволяет эффективно лечить пациентов с различными формами активного отосклероза (фенестральная, смешанная и кохлеарная) при уменьшении количества рентгенологических обследований и применен у 40 больных. Из них 9 пациентам с фенестральной и смешанной формами отосклероза в дальнейшем проведены различные виды стапедопластики (поршневая методика, протез на вену, аутохрящ на вену) с лазерной ассистенцией с хорошим функциональным результатом. Послеоперационных кохлеарных осложнений в ближайшем и отдаленном (до 1 года) периодах не отмечено.

В качестве иллюстрации эффективности использования способа комплексного лечения больных приводим 3 клинических наблюдения.

Пример №1. Больная О. 34 лет консультирована по поводу постепенного (в течение 3 лет) снижения слуха на правое ухо. Левое ухо слышит хорошо, но отмечает шум в нем около 3-3,5 лет. По данным отомикроскопии, аудиологического обследования диагностирован отосклероз, смешанная тугоухость на правое ухо. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) пороги слуха по костному звукопроведению (КП) в диапазоне 0,5-2 кГц составили 30 дБ, на 4-8 кГц - 42,5 дБ на правое ухо, на левое ухо - 10 и 7,5 дБ соответственно. Костно-воздушный интервал (КВИ) в зоне речевых частот правого уха был 15 дБ, левого - 0 дБ. По данным КТ височных костей от 20.11.2012 г. выявлена фенестральная форма отосклероза: справа в области впередиоконной щели определяется крупный очаг отоспонгиоза размером 3×2 мм плотностью +500 HU, распространяющийся на передние отделы основания стремени, последнее утолщено; слева в аналогичной области определяется очаг отоспонгиоза 1,5 мм плотностью +300 - +400 HU, распространяющийся на переднюю ножку стремени и передние отделы основания стремени, последнее утолщено. Другие отделы внутреннего и среднего уха без патологических изменений.

Учитывая наличие у больной КТ-признаков активного отоспонгиозного процесса, проведено 2 курса инактивирующей комплексной терапии с перерывом в 3 месяца. При повторном обследовании слух существенно не изменился: на правое ухо пороги слуха по КП в диапазоне 0,5-2 кГц составляли 35 дБ, на 4-8 кГц - 42,5 дБ, на левое ухо - 10 и 10 дБ соответственно. КВИ в зоне речевых частот правого уха стал 16,0 дБ, левого - 0 дБ. По данным КТ височных костей в динамике от 22.06.2013 г. плотность очагов в области впередиоконной щели значительно увеличилась и составила справа +1200 - +1300 HU, слева - +1200 HU. Размеры очагов не увеличились. Другие отделы внутреннего и среднего уха без патологических изменений. Хирургическое лечение пациентке в данный момент не показано в связи с недостаточным КВИ. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Пример №2. Больная Г., 26 лет, постепенное (в течение 1,5 лет) снижение слуха на оба уха, больше слева. Шум в ушах беспокоит около 1 года, больше слева. По данным отомикроскопии, аудиологического обследования диагностирован отосклероз, кондуктивная тугоухость на правое ухо, смешанная - на левое. По данным ТПА пороги слуха по КП в диапазоне 0,5-2 кГц составили 13,0 дБ, на 4-8 кГц - 10 дБ на правое ухо, на левое ухо - 34,0 и 35 дБ соответственно. КВИ в зоне речевых частот справа был 29,0 дБ, слева -40 дБ. По данным КТ височных костей от 02.03.2013 г. выявлена смешанная форма отосклероза: справа в области впередиоконной щели определяется очаг отоспонгиоза размером 1,5×2 мм плотностью +700 - +800 HU, распространяющийся на переднюю ножку стремени и передние отделы основания стремени, последнее утолщено; в капсуле лабиринта вблизи дна внутреннего слухового прохода определяется линейный участок пониженной плотности. Слева симметрично в аналогичной области определяется очаг отоспонгиоза 2×2 мм плотностью +900 - +1000 HU. В капсуле лабиринта вблизи дна внутреннего слухового прохода определяется линейный участок пониженной плотности. Другие отделы внутреннего и среднего уха без патологических изменений.

Пациентке проведен 1 курс консервативной инактивирующей терапии с Бонвивой. При повторной ТПА слух существенно не изменился: на правое ухо пороги слуха по КП в диапазоне 0,5-2 кГц составлял 13,0 дБ, на 4-8 кГц - 10 дБ, на левое ухо - 35 и 35 дБ соответственно. КВИ в зоне речевых частот правого уха был 29,0 дБ, левого - 40 дБ. По данным КТ височных костей в динамике от 01.10.2013 г. плотность очагов в области впередиоконной щели увеличилась и составила справа +900 - +1000 HU, слева -+1400 - +1500 HU. Контуры очагов стали менее четкими. Размеры очагов с обеих сторон не изменились. Другие отделы внутреннего и среднего уха также без патологических изменений. 30.01.2014 г. пациентке проведена операция на левом ухе - поршневая стапедопластика протезом «Medtronic» с лазерной ассистенцией. В ходе операции активных отоспонгиозных очагов не выявлено. Послеоперационный период протекал гладко. При ТПА в динамике слух на левое ухо улучшился и составил по КП в диапазоне 0,5-2 кГц - 34,0 дБ, на 4-8 кГц - 30 дБ, КВИ в зоне речевых частот - 12,5 дБ. Слух на правое ухо остался прежним. В сроки наблюдения до 6 месяцев слух на оба уха остается стабильным.

Пример №3. Больной М. 53 лет консультирован по поводу постепенного (в течение 10 лет) снижения слуха на оба уха, больше справа. Шум в обоих ушах, более справа, беспокоит также свыше 10 лет. По данным отомикроскопии, аудиологического обследования диагностирован отосклероз, смешанная тугоухость на правое ухо, нейросенсорная тугоухость на левое. По данным ТПА пороги слуха по КП в диапазоне 0,5-1 кГц составили 70 дБ, на 2-8 кГц - обрыв кривых на правое ухо, на левое ухо в диапазоне 0,5-2 кГц - 28,5дБ и на 4-8 кГц - 45 дБ. КВИ в зоне речевых частот правого уха был 35 дБ, левого - 0 дБ. По данным КТ височных костей от 27.11.2010 г. справа в капсуле лабиринта, окружающей улитку определяется выраженная зона деминерализации, повторяющая ход завитков улитки, достигающая дна внутреннего слухового прохода и распространяющаяся на область впередиоконной щели (смешанная форма отосклероза). Плотность деминерализованной зоны +600 - +800 HU. Слева определяется симметричное поражение капсулы улитки, не распространяющееся на область впередиоконной щели (кохлеарная форма). Плотность деминерализованной зоны +600 - +1000 HU. Другие отделы внутреннего и среднего уха без патологических изменений.

Пациенту проведен 1 курс консервативной инактивирующей терапии с Бонвивой. При повторном обследовании пациент отметил значительное уменьшение шума в обоих ушах, субъективно - слух остался на прежнем уровне. По данным ТПА слух на правое ухо существенно не изменился, на левое - несколько улучшился: справа пороги слуха по КП в диапазоне 0,5-1 кГц составили 67,ОдБ, на 2-8 кГц - обрыв кривых костного звукопроведения, на левое ухо - в диапазоне 0,5-2 кГц стал в среднем 21,5 дБ и на 4-8 кГц - 40 дБ. КВИ в зоне речевых частот правого уха составил 35 дБ, левого - 0 дБ. По данным КТ височных костей в динамике от 10.05.2011 г. плотность очагов в вышеперечисленных областях увеличилась и составила справа +900 - +1000 HU, слева -+1000 - 1200 HU. Размеры очагов не увеличились. Другие отделы внутреннего и среднего уха без патологических изменений. Хирургическое лечение пациенту не показано в связи с бесперспективностью слухоулучшения на правом ухе (высокие пороги КП), в связи с чем рекомендовано динамическое наблюдение и слухопротезирование.

Таким образом, предложенный способ лечения активных форм отосклероза с помощью комплексной терапии с учетом плотности очагов отоспонгиоза на основе данных высокоразрешающей КТ височных костей с денситометрией позволяет достоверно снизить активность отоспонгиозных очагов, тем самым стабилизировать или улучшить состояние слуха пациентов, а также подготовить их к дальнейшей безопасной хирургической реабилитации.

Источники информации

1. Дондитов А.Ц. Функциональные результаты хирургического и инактивирующего лечения отосклероза: Автореф. дисс. канд. мед. наук - М., 2000. - 21 с.

2. Causse J., Shambaungh Y., Chevance L., Bretlau P. Cochlear otospongiosis etiologi, diagnosis and therapeutic complications // Tortsch. Hals-Nasen-Ohren. - 1977. - 22 (1). - p.43-49.

3. Поворознюк В.В., Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта. - Киев, 2005. - 446 с.

4. Педаченко А.Е. Клинико-рентгенологические параллели в дифференциальной диагностике сенсоневральной тугоухости отосклеротического генеза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Киев, 2008. - с.38.

5. Титова О.С. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний пародонта у лиц с системным остеопорозом: Дисс. канд. мед. наук. - М., 2010. - 93 с.

6. Крюков А.И., Гаров Е.В., Загорская Е.Е., Зеленкова В.Н., Сударев П.А. Современное лечение больных отосклерозом // Русский медицинский журнал. - 2012. - №9. - с.441-443.