СПОСОБ ФИКСАЦИИ II ПАЛЬЦЕВОГО ЛУЧА КИСТИ ПРИ ЕГО ПОЛЛИЦИЗАЦИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ I ПАЛЬЦЕВОГО ЛУЧА КИСТИ

Область техники

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в ортопедии, при хирургическом лечении детей в возрасте от 12 месяцев и старше, а также взрослых пациентов при радиальной гипоплазии кисти 4 или 5 степени, а также при посттравматическом отсутствии I (первого) пальцевого луча (пальца) кисти. Способ может быть использован для реконструктивного восстановления функции кистей путем создания оптимальных условий фиксации II пальцевого луча кисти при его поллицизации.

Уровень техники

Кисть одна из самых важных частей нашего организма, которая играет огромную роль в жизни человека, позволяя ему познавать окружающее пространство и активно изменять его. Одна из функций кисти это захват и перемещение объектов. С точки зрения функции выполняемой кистью руки функционально наиболее значимым является I пальцевой луч кисти, так как совместно с противопоставленными II и III пальцевыми лучами обеспечивает двусторонний схват. Утрата или врожденное отсутствие I пальцевого луча кисти ведет к потере функции кисти от 50 до 70 % (Агранович О.Е., 2006, Азолов В.В., 2004, Матев И.Б.,2004, Roper B.A., 1986). Эффективным способом восстановления двустороннего схвата у пациентов с врожденной и приобретенной патологией I пальцевого луча кисти является операция поллицизации.

Из существующего уровня техники известен способ восстановления функции кисти при сочетании врожденной гипоплазии и аплазии I пальца кисти с лучевой косорукостью (патент RU 2300333). Способ поллицизации осуществляется при врожденном отсутствии I пальца кисти путем перемещения пальца на сосудистой ножке, частичной резекции пястной кости и фиксации спицами. Переносят один из трехфаланговых пальцев кисти на сосудисто-нервных пучках в позицию первого луча кисти. Выполняют одновременно сухожильную пластику на перемещаемом пальце путем отсечения радиальной ножки поверхностного сгибателя пальца и переноса ее на тыльно-радиальную поверхность средней фаланги.

У больных с аплазией I пальцевого луча стандартом лечения является операция поллицизации II пальцевого луча, которая заключается в резекции II пястной кости, ротации ее дистального фрагмента вместе с II пальцевым лучом кнутри и отведением для формирования противопоставления реконструированного II пальцевого луча кисти. Операцию принято выполнять в раннем детском возрасте с фиксацией костных фрагментов спицей Киршнера (Скотт Х. Козин, «Полилизация: концепция, технические детали и результаты» [Scott H. Kozin, «Pollicization: The Concept, Technical Details, and Outcome Clin Orthop Surg». 2012 Mar; 4(1): 18-35. Published online 2012 Feb 20. doi: 10.4055/cios.2012.4.1.18 PMCID: PMC3288492 PMID: 22379553]).

Известные способы имеют недоставки. У детей старшего возраста (7-18 лет), операция поллицизации II пальцевого луча сопряжена с определенными сложностями, связанными с большей абсолютной величиной коррекции, что в большинстве случаев требует применения методик свободной и несвободной кожной пластики для закрытия образовавшегося дефекта кожи кисти. В таких случаях присутствует риск трофических расстройств покровных тканей. Кроме того, фиксация спицей Киршнера резецированной пястной кости вместе с пальцем, с одной стороны, не обеспечивает достаточной жесткости для достижения консолидации в короткие сроки, и, с другой - не позволяет выполнять ранние занятия ЛФК кисти. Остеосинтез спицей Киршнера не является управляемым, и повышает риск несращения в зоне остеотомии при таком варианте остеосинтеза.

Известен Способ поллицизации (RU 99111151) при наличии сгибательной контрактуры перемещаемого пальца путем выделения сухожилий сгибателей, капсулотомией проксимального межфалангового сустава и выведением пальца в среднее положение отличающийся тем, что одновременно с устранением контрактуры пальца, производят его поллицизацию с фиксацией спицами в позиции первого пальца.

Известен способ поллицизации (патент RU 99111343) при наличии костной деформации перемещаемого пальца путем исправления его оси клиновидной резекцией на высоте деформации. Одновременно с резекцией осуществляют транспозицию данного пальца на сосудисто-нервных пучках и тыльных венах в позицию первого с последующей фиксацией осевой спицей проведенной дистальнее линии резекции.

Известен способ полицизации (патент RU 2198618) кисти с травматическим дефектом первого луча включающий пересадку аутотрансплантата и фиксацию его в положении оппозиции четвертому и пятому пальцам. В качестве трансплантата используют фрагмент второй пястной кости, второй пястно-фаланговый сустав и основную фалангу культи второго пальца на питающей сосудисто-нервной ножке.

Недостатки известных способов заключаются в применении свободной и несвободной кожной пластики повышающих риск трофических расстройств покровных тканей и в применении фиксации пересаженного пальцевого луча спицей проведенной вдоль кости и через пястно-фаланговый сустав, что не позволяет управлять положением пересаженного луча кисти, нет возможности купирования трофических расстройств за счет послеоперационного уменьшения натяжения мягких тканей, путем уменьшения угла коррекции.

Для управления положением фиксированных фрагментов известно использование аппарата Илизарова при синдактилии (Кириенко А., Соломин Л.Н., Шихалева Н.Г., Шевцов В.И., Данилкин М.Ю., Уханов К.А. (2012) «Нога и рука». В: Соломин Л. (ред.) Основные принципы внешней скелетной фиксации с использованием аппарата Илизарова и других приборов. Спрингер, Милан DOI https://doi.org/10.1007/978-88-470-2619-3_22 (22.6.8 Syndactyly Режим доступа: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-88-470-2619-3_22). Однако в указанном источнике не раскрыто применение мини аппарата Илизарова для поллицизации II пальцевого луча кисти при отсутствии I пальцевого луча кисти.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ поллицизации при врожденной патологии I пальца кисти (авторское свидетельство SU 1109132), при котором для оптимальной оппозиции I-го пальцевого луча и предупреждения ограничения подвижности в созданном запястнопястном суставе перемещают II пальцевой луч на сосудистой ножке, частично резекцируя пястную кость и фиксируя спицами, проводят отведение и противопоставление остатка резецируемой пястной кости и фиксируют экстраартикулярно эпифиз пястной кости перемещаемого пальца на проксимальном фрагменте пястной кости в положении оппозиции. При этой технологии пястно-фаланговый сустав становится запястно-пястным, проксимальный межфаланговый сустав становится пястно-фаланговым. Способ осуществляют следующим образом. В области пястно-фалангового сустава II-гo пальцевого луча производят циркулярный разрез с выкраиванием на тыльной поверхности двух треугольных лоскутов. На ладонной поверхности разрез продолжают по линии проекции II -й пястной кости с формированием у ее основания языкообразного кожного лоскута. Выделяют две тыльные пальцевые вены, ладонную пальцевую артерию, дистальнее развилки, перевязывают ветвь артерии к III-му пальцевому лучу. Интрафасцикулярно расщепляют общий ладонный пальцевой нерв II-III-х пальцевых лучей. От диафиза второй пястной кости отделяют межкостные мышцы. На уровне пястно-фалангового сустава рассекают сухожилие разгибателя. Эпифиз второй пястной кости отделяют по зоне роста от диафиза без вскрытия пястно-фалангового сустава. Проводят резекцию дистальной части второй пястной кости и капсулотомию запястно-пястного сустава II -го пальцевого луча. Остаток пястной кости переводят в положение отведения и противопоставления, на его дистальный конец перемещают отделенный ранее эпифиз. Положение оппозиции сформированного I-го пальцевого луча фиксируют спицами, проведенными экстраартикулярно. От сухожилия разгибателя отщепляют две полоски, к которым подшивают межкостные мышцы. Сшивают сухожилия разгибателя. Накладывают швы на кожу. Рекомендована следующая последовательность действий при фиксации спицами: первая спица проводится через остаток пястной кости в проксимальном направлении, выводя ее остаток на кожу тыла кисти, далее ее продвигают дистально, фиксируя последовательно развернутый эпифиз пястной кости, основную и среднюю фаланги перемещаемого сегмента. На данной спице пальцу придается положение оппозиции, которое фиксируется второй спицей, проводимой в поперечном направлении через третью пястную кость и основную фалангу перенесенного пальцевого луча.

Недостатками данного технического решения (SU 1109132) являются сложность осуществления, поскольку в процессе вмешательства необходимо придать стабильность трем фалангам, эпифизу и остатку пястной кости, а также точно ориентировать создаваемый первый пальцевой луч, способ не всегда позволяет получить оптимальную оппозицию I-го пальцевого луча и предупредить ограничения подвижности в суставах перемещенного пальца, не обеспечивает возможность компрессии в проекции контакта консолидируемых костных фрагментов и не позволяет осуществить раннюю функцию кисти. Нет возможности управлять положением пересаженного пальцевого луча кисти, нет возможности уменьшения угла коррекции - при необходимости уменьшение натяжения мягких тканей с целью купирования трофических расстройств.

Сущность технического решения

Целью заявленного способа является получение (создание) надежной и управляемой фиксации пальцевых лучей кисти при выполнении поллицизации с возможностью ранней функциональной нагрузки на пальцевые лучи кисти при обеспечении их стабильной фиксации.

Задачей, на решение которой направлено изобретение является разработка способа остеосинтеза I пальцевого луча кисти обеспечивающего стабильный и управляемый остеосинтез лучей кисти для создания оптимальных условий консолидации костных фрагментов пястной кости в заданном положении I пальцевого луча кисти при выполнении поллицизации и при этом обеспечивающего возможность ранней функциональной нагрузки на лучи кисти при сохранении стабильной фиксации.

Технический результат, заключается в улучшение функции кисти и ускорении адаптации пациента к новым функциональным возможностям руки.

Технический результат достигается тем, что в способе фиксации II пальцевого луча кисти при его поллицизации при отсутствии I пальцевого луча кисти, оперативным путем выполняют перенос II пальцевого луча кисти в позицию I пальцевого луча кисти и осуществляют фиксацию II пальцевого луча кисти в новой позиции I пальцевого луча, посредством мини аппарата Илизарова, при этом костные фрагменты фиксируют спицами, проведенными консольно в фаланги и пястные кости, спицы вводят поперек продольной оси фаланг и тел пястных костей, и закрепляют на несущих опорах мини аппарата Илизарова, причем спицами фиксируют проксимальный и дистальный отдел II пястной кости, проксимальную фалангу II пальцевого луча кисти и III пястную кость, спицы II пальцевого луча кисти закрепляются на первой опоре, спицы III пальцевого луча кисти закрепляются на второй опоре, между опорами аппарата, на их дистальных концах, шарнирно устанавливают резьбовой стержень с гайками (обеспечивающими возможность дистракции и сведения и разведения опор).

Резьбовой стержень, шарнирно установленный между опорами аппарата, при необходимости позволяет изменять положение первой опоры относительно второй опоры и соответственно изменять положение II пальцевого луча кисти, пересаженного в позицию I пальцевого луча кисти, относительно III пальцевого луча и всей кисти.

Преимущества предложенного способа перед аналогами заключаются обеспечении стабильной жесткой фиксации перемещенных фрагментов кости; обеспечении управляемого остеосинтеза, когда существует возможность коррекции положения костных фрагментов в послеоперационном периоде; обеспечении возможности выполнения поддерживающей компрессии между костными фрагментами пястной кости; обеспечении возможности выполнения дополнительной коррекции положения поллицизированного II пальцевого луча в послеоперационном периоде; обеспечении возможности уменьшения натяжения мягких тканей с целью купирования трофических расстройств за счет уменьшения угла коррекции поллицизированного II пальцевого луча. Способ обеспечивает возможность раннего начала занятий лечебной физкультурой что, как следствие, улучшает функцию кисти и ускоряет адаптацию пациента к новым функциональным возможностям руки.

Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Фотография кисти пациента, поллицизация II пальцевого луча левой кисти, временная оперативная фиксация II пальцевого луча продольной спицей проведенной в фалангу.

Фиг. 2 - Фотография кисти пациента, управляемая стабильная фиксация II пальцевого луча консольными спицами в новой позиции I пальцевого луча посредством мини аппарата Илизарова с шарнирным соединением опор.

Фиг. 3 - Рентгенограмма кисти пациента, в период фиксация II пальцевого луча консольными спицами посредством мини аппарата Илизарова с шарнирным соединением опор.

На фигурах обозначено:

1 - II пальцевой луч кисти;

2 - продольная спица для оперативной фиксации;

3 - консольные спицы, для послеоперативной фиксации;

4 - первая опора мини аппарата Илизарова;

5 - вторая опора мини аппарата Илизарова;

6 - резьбовой стрежень мини аппарата Илизарова;

7 - шарнир мини аппарата Илизарова;

8 - III пальцевой луч кисти.

Примеры осуществления способа

Клинический пример. При посттравматическом отсутствии I (первого) пальцевого луча кисти. Способ фиксации II пальцевого луча (1) кисти при его поллицизации при отсутствии I осуществляется следующим образом. Формируют I пальцевой луч кисти путем транспозиции II пальцевого луча (1) кисти в позицию отсутствующего I пальцевого луча. Для этого оперативным путем выполняют перенос II пальцевого луча (1) кисти в позицию I пальцевого луча кисти и осуществляют фиксацию II пальцевого луча (1) кисти (вновь созданного I пальцевого луча) в новой позиции I пальцевого луча посредством мини аппарата Илизарова. Костные фрагменты пальцевого луча фиксируют спицами (3), проведенными консольно в фаланги и пястные кости. Спицы (3) вводят поперек продольной оси фаланг и тел пястных костей, и закрепляют на несущих стержневых опорах (4,5) мини аппарата Илизарова. Спицами (3) фиксируют проксимальный и дистальный отдел II пястной кости, проксимальную фалангу II пальцевого луча (1) кисти и III пястную кость. Спицы (3) проведенные в кости II пальцевого луча (1) кисти закрепляют на первой опоре (4), спицы проведенные в кости III пальцевого луча (8) кисти закрепляют на второй опоре (5). Между опорами (4;5) аппарата, на их дистальных концах, шарнирно (7) устанавливают резьбовой стержень (6) с гайками (не обозначены). Шарниры (7) обеспечивают возможность фиксации произвольно заданного взаимного положения опор (4;5). Установленный шарнирно (7) между опорами (4;5) аппарата II-го и III-го пальцевого луча кисти, резьбовой стержень (6), при необходимости позволяет изменять положение первой опоры (4) относительно второй опоры (5) и соответственно изменять положение II пальцевого луча (1) кисти, пересаженного в позицию I пальцевого луча кисти, относительно III пальцевого луча (8) и всей кисти. Изменение положения происходит дозированно и с фиксацией достигнутого положения. Дозированное изменение положения осуществляют посредством подкрутки гаек установленных на резьбовом стержне (6) в месте его соединения с шарниром (7). Способ позволяет улучшить функциональные возможности кисти, за счет обеспечения схвата, и ускоряет адаптацию пациента к новым функциональным возможностям руки, за счет возможности раннего начала занятий лечебной физкультурой.

Резьбовой стержень (6), шарнирно установленный между опорами (4;5) аппарата, при необходимости позволяет изменять положение первой (4) опоры относительно второй (5) опоры и соответственно изменять положение II пальцевого луча (1) кисти, пересаженного в позицию I пальцевого луча кисти, относительно всей кисти. Фиксация консольными спицами (3) обеспечивает стабильную фиксацию II пальцевого луча (1) кисти в позиции I пальцевого луча кисти. За счет использования шарниров (7) и резьбовое стрежня (6) с гайками возможен управляемый остеосинтез, когда существует возможность коррекции положения костных фрагментов в послеоперационном периоде, возможно обеспечение поддерживающей компрессии между костными фрагментами пястной кости. Возможно уменьшение натяжения мягких тканей с целью купирования трофических расстройств за счет уменьшения угла коррекции поллицизированного II пальцевого луча, путем изменения положения резьбового стрежня (6) относительно шарниров (7).

Клинический пример

Пациент М. Диагноз: Левосторонняя лучевая косорукость. Аплазия лучевой кости, аплазия I пальцевого луча кисти 4 степени. Состояние после оперативного лечения левого предплечья. Рубцы левой верхней конечности. Обезболивание: проводниковая анестезия. Ниже описаны следующие этапы оперативного вмешательства: Поллицизация II пальцевого луча левой кисти. Удаление рудиментарного добавочного II пальцевого луча левой кисти. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова левой кисти. Пластика дефекта кожи в I межпальцевом промежутке по Парину.

Последовательность выполнения оперативного вмешательства.

Под проводниковой анестезией и после 3-кратной обработки левой верхней конечности раствором антисептика произведена разметка разреза. Надута кровоостанавливающая манжета (60 мин) в нижней трети плеча. Оперативным путем выполнен перенос II пальцевого луча (1) кисти в позицию I пальцевого луча кисти, для этого на тыльной поверхности левой кисти у основания II пальцевого луча (1) произведен угловой разрез мягких тканей в проекции пястно-фалангового сустава. Разрезы продолжены по радиальной и ульнарной поверхности II пальцевого луча (1), замкнуты на ладонной стороне левой кисти. У основания левой кисти по ее ладонно-радиальной поверхности выкроен овальный кожный лоскут с основанием, расположенным проксимально. Вершина лоскута соединена зигзагообразным разрезом с ладонной поверхностью основания II пальцевого луча (1). Кожный лоскут отсерпарован. Выделены венозные стволы на тыле кисти. На ладонной поверхности левой кисти идентифицированы и мобилизированы сосудисто-нервные пучки с межкостными и червеобразными мышцами. Отделены сухожилия разгибателей II пальцевого луча (1) без пересечения. Затем от диафиза отделен эпифиз, эпифиз II пястной кости отделен по зоне роста от диафиза, произведена резекция диафиза II пястной кости, осуществлена капсулотомия запястно-пястного сочленения и оставшийся проксимальный фрагмент II пальцевого луча ротирован в ладонно-радиальную сторону. Из утильного рудиментарного пальца удалена костная ткань. Сформирован кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой. Выполнена пластика дефекта кожи в I-м межпальцевом промежутке по Парину. Мягкие ткани уложены с закрытием «тенара». Осуществлена временная фиксация II пальцевого луча спицей (2) проведенной продольно в проксимальную фалангу II пальцевого луча (1) кисти. Далее II пальцевой луч (1) перенесен на ладонно-радиальную поверхность левой кисти, соединена головка пястной кости с остатком основания. При этом II пальцевой лучу (1) придано положение ладонного сгибания под углом в пределах от 60 до 70 градусов. II пальцевой луч (сформированный I пальцевой луч) (1) установлен в положение оппозиции, обеспечивающей функцию схвата, ему придана ротация в пределах от 110 до 120 градусов. Кожные лоскуты уложены на место с закрытием ран. Осуществлена фиксация II пальцевого луча кисти (1) (вновь созданного I пальцевого луча) в новой позиции I пальцевого луча спицами (3) мини аппарата Илизарова. Костные фрагменты II пальцевого луча фиксированы спицами (3), проведенными консольно в фаланги и пястные кости. Спицы (3) проведены поперек продольной оси фаланг и тел пястных костей, и закреплены на несущих стержневых опорах (4;5) мини аппарата Илизарова. Фиксации консольными спицами (3) подвергнут проксимальный и дистальный отдел II пястной кости, проксимальная фаланга II пальцевого луча (1) кисти и III пястная кость. Спицы (3) в III пястную кость проведены консольно. Через фрагменты II пястной кости проведены консольные спицы (1), которые изогнуты и фиксированы в мини аппарате Илизарова. Спицы (3) II пальцевого луча (1) кисти закреплены на первой опоре (4), спицы (3) III пальцевого луча (8) кисти закреплены на второй опоре (5) мини аппарата Илизарова выполненной в виде стержня М4. В ране установлены резиновые дренажи. Осуществляют домонтаж мини аппарата Илизарова с отведением и противопоставлением II пальцевой луча (1) кисти. Между опорами аппарата (4; 5), на их дистальных концах, с использованием шарниров (7) устанавливают резьбовой стержень (6) с гайками. Спицу (2) из проксимальной фаланги II пальцевого луча (1) кисти демонтируют. На конец операции кровоснабжение II пальцевого луча кисти (вновь созданного I пальцевого луча) достаточное и адекватное. Произвели оценку кровоснабжения покровных тканей путем выполнения полярографии с определением уровня газов (кислорода и углекислого газа) в тканях. Накладывают асептические повязки. Между первой и второй опорами (4;5) аппарата соединенных спицами с II и III пальцевым лучами кисти, на их дистальных концах, шарнирно устанавливаемый резьбовой стержень (6), позволяет изменять положение первой опоры относительно второй опоры и соответственно изменять положение II пальцевого луча кисти, пересаженного в позицию I пальцевого луча кисти, относительно всей кисти. Способ обеспечивает улучшение функции кисти и ускорение адаптации пациента к новым функциональным возможностям руки.

Предложенный способ применяется авторами в Центре Илизарова г. Курган.