СПОСОБ СКРИНИНГА ОТКЛОНЕНИЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ НЕЙРОСОНОГРАФИИ

Способ относится к психиатрии и предназначен для определения риска возникновения отклонений нервно-психического развития по алгоритму скрининга отклонений нервно-психического развития у доношенных и недоношенных детей с учетом данных нейросонографии. Изобретение относится к диагностике и может быть использовано для выявления детей группы риска возникновения отклонений развития для своевременного проведения им дифференцированных профилактических и абилитационных мероприятий.

Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) является наиболее частой патологией перинатального периода. ППЦНС у новорожденных - это обобщенное понятие, которое объединяет патологические состояния, обусловленные воздействием на ЦНС плода отрицательных факторов в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах.

Значительная роль в прогнозировании развития ребенка отводится медико-биологическим и социальным факторам риска. По данным ранее проведенных нами исследований основными медико-биологическими факторами риска отклонений в психическом и речевом развитии являются заболевания матери (хронический пиелонефрит, кольпит, хроническая урогенитальная патология), угроза прерывания беременности, простудные заболевания, токсикозы, анемия, профессиональные вредности, рождение ребенка раньше срока, осложненные роды, особенно слабость родовой деятельности, стремительные роды, экстренные оперативные роды путем кесарева сечения [1]. Считается, что нарушения возникают тем легче и тем чаще, чем больше признаков отклонений обнаруживается в анамнезе [2].

Известно, что 73% всех поражений обусловлены различными формами гипоксии, 13 - пороками развития ЦНС, 7 - механическими повреждениями в родах и 7% - связаны с инфекционными заболеваниями оболочек головного мозга. ППЦНС могут приводить к задержке психомоторного развития, микро- и гидроцефалии, судорожным расстройствам, нарушениям слуха, зрения, задержке речевого развития, девиантному поведению, нарушению сна.

Ранний возраст является наиболее благоприятным для проведения ранней диагностики и оказания помощи детям группы риска. Особенно важно увидеть отставание развития в первые три месяца жизни, так как они с большой точностью прогнозируют задержку формирования функций к 12 месяцам и даже в дошкольном возрасте [3]. Поэтому актуальным является первичное профилактическое направление, основанное, в частности, на разработке прогноза формирования отклонений в развитии с учетом адаптационного потенциала ребенка [4]. Сохраняет актуальность и прогнозирование развития ребенка раннего возраста с использованием, простых и не требующих затрат времени схем.

Прогнозирование психического развития с учетом данных НСГ ранее не проводилось, схематического алгоритма в отношении прогноза психического развития у детей раннего возраста на основании НСГ в настоящее время в литературе не представлено. Специалистами по общепринятым методикам оценивается развитие детей: НПР - участковым педиатром и детским неврологом при плановых осмотрах детей первого года жизни; психическое развитие оценивается в рамках диспансеризации детским психиатром в возрасте 1 год.

Предлагаемый алгоритм скрининга позволяет провести экспресс-диагностику отклонений НПР у доношенных и недоношенных детей на основе данных нейросонографии (НСГ). Методика НСГ позволяет в ранние сроки выявить широкий спектр церебральных нарушений, не имеет противопоказаний для проведения, поэтому проводится всем детям, поступившим под наблюдение детской поликлиники в возрасте 1 месяца. В данный прогностический алгоритм включены наиболее распространенные структурные изменения головного мозга: субэпендимальное кровоизлияние (СЭК), диффузное и локальное повышение эхогенности перивентрикулярных зон (ПВЗ), признаки внутриутробной инфекции (ВУИ), локальное и диффузное увеличение желудочков, увеличение межполушарной щели (МПЩ), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛМ), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК). Представленные варианты эхографических изменений отражают основные механизмы возникновения патологических процессов в головном мозге. Диффузные и локальные повышения эхогенности перивентрикулярных зон, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) - разные по степени тяжести изменения гипоксически-ишемического генеза; субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния (СЭК, ВЖК) -геморрагического; локальные, диффузные дилатации желудочков и увеличение межполушарной щели - ликвородинамического и гипоксически-атрофического. Вариабельные изменения структур головного мозга инфекционного происхождения объединены в группу ВУИ (спайки в желудочках, утолщение эпендимы, петрификаты, лентикулостриарная вазопатия, кисты многокамерные субэпендимальные и сосудистых сплетений).

Изменения на НСГ чаще бывают транзиторные, не стойкие, проходят самостоятельно или после лечения в первом полугодии; реже - стойкие, сохраняющиеся на протяжении всего первого года жизни. Вероятность стойких НСГ-изменений у недоношенных детей выше, чем у доношенных. Стойкие НСГ-изменения значительно ухудшают прогноз развития и в группе доношенных, и, особенно, в группе недоношенных детей: на первоначальные изменения (повышение эхогенности в перивентрикулярных зонах) наслаиваются другие выявляемые при НСГ нарушения (увеличение желудочков мозга, утолщение эпендимы, глиоз), обусловливая массивность повреждения незрелого мозга недоношенного, ухудшая его адаптивный потенциал саногенеза (АПС). Клинически часто уже на первом году жизни эти изменения проявляются в виде задержки НПР, впоследствии приводя к инвалидизации детей, детскому церебральному параличу.

На основании ранее проведенных нами исследований [1] в представленном алгоритме был отдельно выделен фактор недоношенности. У недоношенных детей по сравнению с доношенными поражения головного мозга встречаются чаще, протекают тяжелее, осложняются и характеризуются массивностью комбинаций. По мере нарастания степени незрелости происходит не только увеличение частоты всех вариантов поражения головного мозга, но и образование их многообразных комбинаций, что сопровождается утяжелением неврологических расстройств. Варианты сочетаний структурных нарушений головного мозга отражают массивность церебральных повреждений при ППЦНС, предопределяющей тяжесть психо-неврологических расстройств.

Использование НСГ позволяет не только клинически, но и морфологически оценить адаптационный потенциал. Массивность поражения головного мозга может служить предиктором отклонений в развитии: чем более выражена массивность поражения, тем ниже АПС, тем меньше компенсаторных возможностей головного мозга ребенка.

Определяя развитие ребенка раннего возраста, необходимо принимать во внимание весь комплекс факторов: степень зрелости ребенка, тяжесть, длительность существования и динамику клинических проявлений поражения головного мозга, сочетания с другими НСГ-нарушениями. Выявленные аномалии на НСГ в позднем неонатальном периоде являются критериями для включения детей в группу риска, нуждающуюся в динамическом наблюдении. Целесообразно применять НСГ-исследование в практике скрининговых обследований функционального состояния головного мозга детям первого года жизни с отягощенным перинатальным анамнезом ежеквартально на протяжении первого полугодия жизни, и по показаниям - во втором полугодии.

Для раннего выявления ППГМ в роддомах и неонатологических отделениях целесообразно использовать диагностические алгоритмы, предусматривающие использование информативного комплекса анамнестических, клинических, инструментальных данных.

Предложенный алгоритм позволит уже в периоде новорожденности выявить детей из группы риска отклонений в психическом развитии, для своевременной, согласно концепции раннего вмешательства, реализации профилактических мероприятий; разработки индивидуальных рекомендаций по дальнейшему наблюдению и профилактике возможных отклонений у детей с перинатальными факторами риска.

Преимуществами нового алгоритма прогноза является:

- охват большого количества детей

- быстрота получения информации

- отсутствие необходимости в большом количестве специалистов реальное выявление детей группы риска отклонений в психическом развитии

Предлагаемый способ выполняется следующим образом.

Определение риска возникновения отклонений в развитии у детей осуществляется путем проведения оценки факторов риска на основе данных НСГ по многоуровневому алгоритму, отличающемуся тем, что учитывают значение следующих показателей: наличие факторов риска перинатального поражения ЦНС, недоношенность, наличие изменений на НСГ, стойкость и транзиторность изменений на НСГ, характер изменений на НСГ. При отсутствии факторов риска ППЦНС у доношенного ребенка и отсутствии изменений на НСГ ожидается нормальное развитие. При наличии факторов риска ППЦНС у доношенного ребенка и транзиторных изменений на НСГ инфекционного характера - ребенок включается в группу риска с малой вероятностью отклонения в развитии, при прочем характере транзиторных изменений - ожидается нормальное развитие. При наличии факторов риска ППЦНС у доношенного ребенка и наличии стойких изменений на НСГ - ребенок включается в группу риска с малой вероятностью отклонения в развитии. При наличии факторов риска ППЦНС у недоношенного ребенка и отсутствии изменений на НСГ - ребенок включается в группу риска с малой вероятностью отклонения в развитии. При наличии факторов риска ППЦНС у недоношенного ребенка и наличии транзиторных изменений на НСГ гипоксического характера - ребенок включается в группу риска с малой вероятностью отклонения в развитии. При наличии факторов риска ППЦНС у недоношенного ребенка и наличии транзиторных изменений на НСГ инфекционного и гипертензионно-гидроцефального характера - ребенок включается в группу риска с высокой вероятностью отклонения в развитии. При наличии факторов риска ППЦНС у недоношенного ребенка и наличии стойких изменений на НСГ - ребенок включается в группу риска с высокой вероятностью отклонения в развитии.

Примеры конкретного выполнения способа:

Пример 1. Ребенок С., в анамнезе имелись следующие факторы риска: заболевания матери во время беременности, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез, угроза прерывания беременности, быстрые роды. Ребенок родился доношенным. НСГ проведено на пятые сутки, повторно - в возрасте 1 месяц и в 6 месяцев. При проведении НСГ структурных изменений головного мозга не определялось. По алгоритму скрининга определен благоприятный прогноз, предполагалось нормальное развитие. Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастной нормой - катамнез 7 лет.

Пример 2. Ребенок К., в анамнезе имелись следующие факторы риска: заболевания матери во время беременности, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, хроническая внутриутробная гипоксия, преждевременные роды, дородовое излитие вод, слабость родовой деятельности, родостимуляция, ребенок родился недоношенным, асфиксия в родах, предполагалось внутриутробное инфицирование. При проведении НСГ в периоде новорожденности выявлены транзиторные структурные изменения в виде диффузного увеличения желудочков мозга; признаков ВУИ, а также локального повышения эхогенности в перивентрикулярных зонах. По алгоритму скрининга ребенок включен в группу риска с высокой вероятностью отклонений в развитии.

Пример 3. Ребенок В., в анамнезе имелись следующие факторы риска: заболевания матери во время беременности, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез, анемия. Ребенок родился доношенным. НСГ проведено на пятые сутки, повторно - в возрасте 3 месяца и в 6 месяцев. При проведении НСГ в возрасте 3 месяцев выявлена лентикулостриарная вазопатия, в 6 месяцев - без патологии. По алгоритму ребенок отнесен к группе риска с малой вероятностью отклонений в развитии. Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастной нормой.

Пример 4. Ребенок А., в анамнезе имелись следующие факторы риска: заболевания матери во время беременности, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез. Ребенок родился доношенным. НСГ проведено в возрасте 1 месяца, повторно в 6 и 12 месяцев. При проведении НСГ в возрасте с 1 до 12 месяцев выявлялась умеренная смешанная гидроцефалия с отрицательной динамикой. По алгоритму ребенок отнесен к группе риска с малой вероятностью отклонений в развитии. Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастной нормой, до 3 лет состоял на диспансерном учете у невролога с диагнозом ППЦНС.

Пример 5. Ребенок П., в анамнезе имелись факторы риска: заболевания матери во время беременности, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез, угроза выкидыша, угроза преждевременных родов, преждевременные роды. Ребенок родился недоношенным в сроке 36 недель. НСГ проведено на пятые сутки, повторно - в возрасте 1 месяца и в 6 месяцев. При проведении НСГ структурных изменений головного мозга выявлено не было. По алгоритму ребенок отнесен к группе риска с малой вероятностью отклонений в развитии. Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастной нормой.

Пример 6. Ребенок Б., в анамнезе имелись факторы риска: заболевания матери во время беременности, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез, угроза выкидыша, анемия, гипоксия, угроза

преждевременных родов, преждевременные роды. Ребенок родился недоношенным на 35й неделе беременности. НСГ проведено в первые сутки, повторно - в возрасте 1 месяца и в 6 месяцев. При проведении НСГ в роддоме и возрасте 1 месяц выявлялось локальное повышение эхогенности в теменно-затылочной области, в 6 месяцев - без патологии. По алгоритму ребенок отнесен к группе риска с малой вероятностью отклонений в развитии. Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастной нормой.

Пример 7. Ребенок Л., в анамнезе имелись следующие факторы риска: заболевания матери во время беременности, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, хроническая внутриутробная гипоксия, преждевременные роды, дородовое излитие вод, слабость родовой деятельности, родостимуляция, ребенок родился недоношенным, асфиксия в родах, предполагалось внутриутробное инфицирование. При проведении НСГ в периоде новорожденности и на первом году жизни выявлены стойкие структурные изменения в виде умеренной смешанной гидроцефалии; признаков ВУИ, а также локального повышения эхогенности в перивентрикулярных зонах. По алгоритму скрининга ребенок включен в группу риска с высокой вероятностью отклонений в развитии.

Данный способ является простым и экономичным для определения риска возникновения отклонений в НПР у детей раннего возраста. Обладая достаточной доступностью и простотой, способ имеет высокую степень информативности. Он может использоваться в роддомах, неонатологических отделениях, в детских поликлиниках для диспансеризации детей раннего возраста.

Полученные с помощью данного способа результаты позволяют врачу своевременно начать абилитационные и профилактические мероприятия направленные на предупреждение возникновения отклонений НПР и тяжелой психо-неврологической патологии.

Положительный эффект определяется выявлением детей с высоким риском возникновения отклонений развития для своевременного проведения им дифференцированных профилактических и абилитационных мероприятий.

Источники информации

1. Белова О.С. Нейросонография как метод эндоэкологического прогноза задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальным поражением головного мозга/ О.С. Белова, А.В. Свирский, А.Г. Соловьев // Экология человека - 2007. - №11. - С. 35-40.

2. Бочарова Е.А. Проблемы ранней диагностики и профилактики отдаленных последствий перинатального поражения центральной нервной системы / Е.А. Бочарова, Н.Г. Корытова, Л.В. Труфанова, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев // Российский педиатрический журнал. - 2003. - №3. - С. 52-54.

3. Выготский Л.С. Основы дефектологии. - СПб.: Лань, 2003. - 654 с.

4. Поляшова Н.В., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Адаптационный потенциал младших школьников и его взаимосвязь с параметрами физического развития //Экология человека. - 2008. - №2. - С. 34-38.