Способ лечения гнойно-некротических процессов пальцев стопы при синдроме диабетической стопы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применено для лечения гнойно-некротических поражений пальцев и стопы у больных сахарным диабетом. Известно, что настоящее время в России насчитывается более 12 млн. больных сахарным диабетом в Дагестане - 15 тысяч. При этом у каждого второго возникает проблема со стопой в виде воспалительного процесса, которая в конечном итоге приводит к гангрене пальцев и стопы и, более чем в 50% случаев, завершается высокой ампутацией конечности. Следует отметить, что у больных с сахарным диабетом высокую ампутацию нижней конечности выполняют в 17-45 раз чаще, чем у больных без диабета (Загребин Л.В. и соавторы, 2001). Чаще всего ампутации выполняются после неоднократных хирургических вмешательств на пальцах и мягких тканях стопы. Такие результаты в большинстве случаев обусловлены тем, что во-первых, не проводится мероприятия по устранению критической ишемии пораженной конечности, во- вторых, хирургические разрезы на стопе выполняют без учета расположения артерий, которые кровоснабжают дистальные отделы и пальцы стопы. Нередко вмешательства завершаются пересечением сосудов, питающие дистальные отделы стопы и, в конечном счете, это приводит к гангрене здоровых пальцев с распространением на стопу. С учетом этого, сохранение кровоснабжения здоровых пальцев при синдроме диабетической стопы является одним из важнейших задач хирурга.

Аналоги

Известен способ лечения, описанный в журнале хирургия №10 1999: «Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением диабетической стопы». Авторы статьи профессора В.М. Бенсман и П.А. Галенко-Ярошевский, С.К. Мехта, К.В. Триандафилов предлагают выполнить ампутацию пальцев в один этап (при сухой, четко отграниченной гангрене), либо в несколько этапов.

Критика аналогов

К недостаткам известных способов можно отнести то, что хирургические разрезы на стопе выполняют без учета расположения артерий, которые кровоснабжают дистальные отделы и пальцы стопы. Нередко вмешательства завершаются пересечением сосудов, питающие дистальные отделы стопы и, в конечном счете, это приводит к гангрене здоровых пальцев с распространением на стопу.

Прототип

В качестве прототипа нами взят способ лечения, описанный в журнале хирургия №10 1999: «Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением диабетической стопы». Авторы статьи профессора В.М. Бенсман и П.А. Галенко-Ярошевский, С.К. Мехта, К.В. Триандафилов предлагают выполнить ампутацию пальцев в один этап (при сухой, четко отграниченной гангрене), либо в несколько этапов (при влажной гангрене и распространенности воспалительного процесса в проксимальном направлении.

Критика прототипа

Используемые по способу-прототипу доступы к пальцам стопы имеют ряд недостатков. Во-первых, по предлагаемым линиям разрезов проходят артерии, которые кровоснабжают два рядом расположенных пальца и вероятность повреждения этих артерий чрезвычайно высока, а это приводит к нарушению кровоснабжение здорового соседнего пальца, что со временем приводит к гангрене этого пальца. Во-вторых, не устраняется ишемия пораженной конечности, что неудовлетворительно отражается на конечные результаты лечения.

Цель изобретения

Целью изобретения является улучшение результатов лечения и уменьшение числа высоких ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы, оптимизация хирургического лечения, для профилактики распространения гнойно-некротического процесса на тыльную поверхность стопы и на соседние пальцы при гангрене пальцев.

Сущность изобретения

В случае нарушении микроциркуляторного кровотока, снижения степени насыщенности тканей кислородом используют внутриартериальное введение ангиопротекторов и антиоксидантов. Эффективность оценивается по показателям лодыжечно-плечевого индекса и определением транскутанной напряженности кислорода на пораженной конечности (ТсрО₂). При показателях плече-лодыжечный индекс свыше 0,7 мм рт.ст, а ТсрО₂>45 эффективность хирургического лечения составляла более 90%, если ТсрО₂ меньше 25, то результат хирургического вмешательства сомнительный. Фактически данные маркеры показывают эффективность хирургического лечения. После устранения ишемии, при ТсрО₂>45, на 3-4 день после поступления выполняют оперативное лечение.

При поступлении больного устраняется ишемия пораженной конечности эндоваскулярным методом или внутриартериальным введением ангиопротекторов и антиоксидантов. После устранения ишемии пораженной конечности выполняют оперативное лечение по предлагаемому способу.

Предлагаемый способ иллюстрирован на фиг. 1, где поз. 1 - поперечный разрез, поз. 2 продольный разрез плюстне-фалангового сочленения.

Под общей анестезией, предварительно пересекают длинный разгибатель пораженного пальца стопы на тыльной поверхности, в области сустава Лисфранка. В этом месте на тыльной поверхности стопы поперечным разрезом длиной 1-2 см рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасция. Тупо расслаивают мягкие ткани, выделяют длинный разгибатель пораженного пальца (2-4 пальцев) и пересекают сухожилие пораженного пальца остроконечным скальпелем. При необходимости удаления длинного разгибателя 1 пальца стопы, то разрез делают на 1,5 см медиальнее 2-4 пальцев на том же уровне. Ампутацию пораженного пальца стопы осуществляют продольными разрезами на тыльной поверхности пораженных пальцев, по плюсно-фаланговым сочленениям, по средней линии. При этом рассекают мягкие ткани до кости, мягкие ткани отодвигают на латеральную и медиальную стороны и выполняют экзартикуляцию пораженных пальцев с сохранением головок плюсневых костей, пересеченные сухожилия удаляют вместе с пальцем. Влагалище сухожилия перевязывают. Тем самым сохраняется питающий сосуд соседнего пальца. Разработанный хирургический доступ для ампутации пальца осуществляют на тыльной поверхности, строго по средней линии, над костными выступами пораженного пальца или плюсневой кости, что позволяет выполнять любые манипуляции на пораженном пальце. При этом артерия, кровоснабжающая соседний палец, остается в стороне от разреза. Рану после ампутации пальца не ушивают, оставляют до вторичных отсроченных швов, чтобы избежать осложнений.

Если поражена и плюсневая кость, то разрез продолжают проксимально, но не доходя до проксимальной головки плюсневой кости на 1,5 см. Этим доступом обеспечивается наиболее оптимальный подход к тканям пораженного пальца и стопы. При таком доступе сохраняется артериальный кровоток, т.к. артерии, кровоснабжающие пальцы стопы остаются в стороне от разрезов, что важно для профилактики прогрессирования гнойно-некротического процесса и распространения процесса на соседние пальцы и в другие отделы стопы.

При флегмоне стопы делают продольный разрез над 2 или 3 плюсневой костью, в зависимости от расположения гнойных затеков, строго по средней линии на 1,5 см ниже проксимальной головки плюсневой кости. Если процесс распространяется выше, тогда мы сохраняем кожный мостик на протяжении 2,5 см в области головки плюсневой кости, где проходит артериальная дуга стопы, и разрез продолжают продольно вплоть до голеностопного сустава.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная Э., 1942 г.р. поступила в отделение хирургической инфекции с диагнозом сахарный диабет, 2 тип, синдром диабетической стопы, гангрена 1 пальца правой стопы.

При поступлении сахар крови 14,5 ммоль/л, транскутанная напряженность кислорода (ТНК) в области пораженного пальца составила 31%.

Больной в течение 4-дней проведена предоперационная подготовка, которая заключалась в коррекции сахара, внутриартериальному введению препаратов, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей, антиоксидантов, антибактериальную терапию, общеукрепляющую терапию. Сахар крови к этому сроку составил 8,8 ммоль/л, ТНК - 52%

На 5-й день после поступления выполнена операция-ампутация 1 пальца по предлагаемому способу. Рана оставлена открытой. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила вторичным натяжением на 17 сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Положительный эффект от применения изобретения

Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

- способ относится к хирургическому вмешательству, которое не нарушает кровоснабжение пальцев и дистального отдела стопы.

- разработанный доступ позволяет выполнить любые манипуляции на пораженном пальце - некрэктомии, ампутации пальцев;

- не нарушается кровоснабжение рядом расположенного пальца, тем самым предотвращается развитие и распространение гнойно-некротического процесса по сухожильным влагалищам;

- сокращаются число высоких ампутаций на 15%.

- улучшается результаты лечения больных, сокращаются сроки лечения и материальные расходы;

По предлагаемому способу оперировано 12 больных с гнойно-некротическим поражением пальцев стопы, что позволило ограничить гнойно-некротический процесс на стопе, предотвратить высокие ампутации у всех больных, с сохранением опорной функции стопы. Летальных случаев не было.