СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ЧАСТИ АДГЕЗИВНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ СИЛИКОНОВЫХ ШАБЛОНОВ (косвенный метод)

Изобретение относится к медицине и может использоваться в ортопедической стоматологии.

Распространенной формой патологии зубочелюстной системы являются включенные дефекты зубных рядов. Традиционно ортопедическое лечение пациентов с подобной патологией осуществляется преимущественно несъемными мостовидными протезами с препарированием опорных зубов.

Появление новых материалов и, соответственно, новых технологий, позволило изменить подход к лечению. В частности, появилась возможность некоторые виды включенных дефектов устранять без препарирования опорных зубов, добиваясь при этом большой прочности, высокой эстетичности, значительной функциональной ценности (Смердина Ю.Г., Смердина Л.Н., 2001).

Прообразом такого протезирования можно считать протезы Штара, который в начале XX века предложил укреплять одиночно отсутствующие зубы поперечными штифтами, расположенными в горизонтальном направлении. Для этого необходимо препарировать в опорных зубах надежные впадины-гнезда для цементирования штифтов (Астахов Н.А. с соавт., 1940).

Копейкин В.Н. (1961-1963) предложил приклеивать искусственные зубы - тело протеза, к зубам, ограничивающим дефект зубного ряда.

Успехи в области клеевой техники для ортодонтии позволили добиться хороших результатов укрепления мостовидных протезов приклеиванием. В 1981 году Ливадитис и Томпсон из Балтиморского института дентальной хирургии университета в Мэриленде предложили улучшенную форму протезов, которые стали известны под названием «Мэриленд-мост» или адгезивные протезы, а также способ их фиксации (Копейкин В.Н., 1993).

Адгезивными называют мостовидные протезы, фиксирующие части которых (окклюзионные накладки, кламмеры и другие приспособления) укрепляются на опорных зубах адгезивными материалами. Это позволяет избежать такой травматической операции, как препарирование твердых тканей зубов. Поскольку фиксирующие приспособления располагаются на невидимых поверхностях зуба, эти протезы выгодны в эстетическом плане.

Адгезивные мостовидные протезы (АМП) используют для замещения одиночно отсутствующих зубов.

(Ортопедическая стоматология, 1998.)

Возможности метода обеспечивают создание минимально-инвазивных постоянных, временных или условно-временных адгезивных мостовидных конструкций.

Одним из важнейших преимуществ таких протезов является меньшая степень обработки опорных зубов по сравнению с традиционной обработкой под коронки. Изготовленные прямым или непрямым методом, эти конструкции позволяют полностью исключить или отсрочить традиционные инвазивные методы протезирования.

Традиционно, показаниями к изготовлению волоконно-армированных АМП являются:

1. Включенный дефект зубного ряда малой протяженности (максимум два фронтальных зуба, или два премоляра, или один отсутствующий моляр) в случаях, когда один или оба опорных зуба интактны, либо имеется конвергенция опорных зубов более двадцати градусов, либо имеется необходимость в одновременном шинировании при заболеваниях пародонта.

2. Необходимость срочного замещения отсутствующего зуба в эстетических целях.

3. Изготовление временного мостовидного протеза (например, при двухэтапной имплантации).

4. Желание пациента сохранить жизнеспособность пульпы опорных зубов, отказ от классических методов протезирования.

5. Аллергическая реакция на металлы в полости рта.

Методы изготовления АМП делятся на прямые и непрямые, инвазивные и неинвазивные.

Лабораторный (непрямой) способ изготовления АМП обеспечивает:

- значительное сокращение времени пребывания пациента на стоматологическом приеме, а также уменьшение временных и трудовых затрат врача-стоматолога за счет возможностей зуботехнической лаборатории;

- исключение индивидуальных факторов со стороны пациента, оказывающих негативное влияние на проведение прямой реставрации (кровоточивость десны, повышенное слюноотделение);

- лабораторное выполнение моделирования, полимеризации и полировки в комплексе обеспечивают высокое качество, прочность и долговечность конструкции.

Преимуществами прямого метода (непосредственно в полости рта) являются возможность одномоментного изготовления конструкции и меньшая, по сравнению с непрямой методикой, стоимость. Кроме того, адгезивные системы, использующиеся в прямой реставрации, по сравнению с фиксационными композитными цементами обеспечивают более высокие показатели адгезии к твердым тканям зуба.

(Дворникова Т.С., 2009).

Наш длительный опыт работы с полимерными каркасами позволяет уточнить показания и сформулировать практические рекомендации.

В инструкциях по применению полимерных каркасов указывается, что данным способом можно восстановить дефекты в области фронтальных и жевательных групп зубов «при отсутствии до двух единиц».

Однако нами замечено, что более надежный результат достигается при замещении:

- одного из верхних резцов,

- одного-двух нижних резцов,

- одного премоляра,

- первого моляра, при условии, если дефект его отсутствия уменьшился до размера премоляра.

Существенным моментом является то, что и при вторичных смещениях зубов технология изготовления мостовидных протезов с полимерными каркасами не требует травмирующего препарирования опорных зубов с целью создания их параллельности (Смердина Ю.Г., Смердина Л.Н., 2001).

При опросе врачей-стоматологов различных специальностей, установлено, что из различных АМП практические врачи чаще рекомендуют конструкции на волоконной основе по сравнению с литыми, что связано с малой инвазивностью, быстротой изготовления, экономичной эффективностью и возможностью изготовления конструкции на приеме врача-стоматолога любой специализации без применения дополнительного зуботехнического оборудования и персонала (Чернявский Ю.П., Кавецкий В.П., 2011).

Одним из осложнений применения АМП является развитие гингивита в области тела АМП, обусловленное двумя причинами: плохая гигиена полости рта и неправильно сформированное промывное пространство, в случаях, когда промывное пространство смоделировано слишком низко или седловидно (Гришин С.Ю., Жолудев С.Е., 2006).

Мостовидный протез состоит из опорных элементов и промежуточной части. В качестве опорных элементов могут быть использованы: коронки; полукоронки; вкладки; опорно-удерживающие кламмеры или их элементы в разборных или адгезивных протезах. Часть протеза, которая располагается между опорными элементами, называется промежуточной частью или телом протеза.

Промежуточная часть, в зависимости от ее положения по отношению к слизистой оболочке альвеолярной части, может быть:

- висячей, которая чаще создается в боковом отделе нижнего зубного ряда, при этом между альвеолярным гребнем, лишенным зубов, и телом мостовидного протеза создается промывное пространство;

- касательной, которая применяется при замещении дефектов передних отделов зубных рядов и боковых отделов верхнего зубного ряда. Тело протеза имеет легкий линейный контакт со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, лишенного зубов.

Промывное пространство - щель между телом мостовидного протеза и альвеолярным гребнем, лишенным зубов, создаваемая для профилактики пролежней слизистой оболочки и возможности гигиенического ухода за протезом (Трезубов В.Н., 2008).

На объем промывного пространства влияют клинические условия (аномалии развития челюстей и альвеолярных отростков, высота опорных зубов, степень обнажения коронок зубов и альвеолярных частей при улыбке, длина верхней и нижней губ, форма поперечного сечения беззубого альвеолярного гребня) (Трезубов В.Н., 2008).

В доступной литературе мы не встретили описание того, каким образом моделируется и полируется промежуточная часть, обращенная к альвеолярному отростку, и каким способом создается промывное пространство в АМП.

Е.В. Боровский, М.Е. Антонов, при одномоментном замещении единично отсутствующего зуба, для создания промывного пространства, предлагают вводить между десной и основой искусственного зуба прозрачную пластинку, покрывающую слизистую оболочку на всем промежутке между зубами, исключающую соприкосновение композиционного материала с десной. (Боровский Е.В., Антонов М.Е., 1997).

И.М. Рабинович с соавторами использует для этих целей металлическую матрицу с упором в альвеолярный отросток и фиксацией ее клиньями. (Рабинович И.М. с соавт., 2012).

В работах СВ. Радлинского, посвященных адгезивным мостовидным конструкциям, отмечается, что для профилактики воспаления десны под искусственным зубом, техника моделирования искусственного зуба дополняется резервированием пространства для межзубных сосочков прозрачными клиньями. Над армирующей балкой вводится лавсановая полоска, фиксирующаяся прозрачными клиньями в виде желобка, освобождая пространство для межзубных сосочков и под армирующей балкой. (Радлинский С. В., 1998).

Т.С. Дворникова, для создания промывного пространства при построении промежуточной части адгезивных мостовидных протезов, применяет колпачковую матрицу, заполняя ее последовательно текучим и пастообразным композитом. Методика создания промывного пространства и особенности окончательной обработки части протеза, прилежащей к десне, не описывается. Достаточность промежутка между десной и протезом оценивается с помощью введения стоматологического зонда под промежуточную часть протеза. (Дворникова Т.С, 2009).

Завершающий этап - шлифование и полирование поверхности, признается определяющим, но при этом, ни один автор не детализирует особенности обработки промежуточной части, обращенной к промывному пространству.

Недостатком всех известных способов создания промывного пространства при построении промежуточной части адгезивных мостовидных протезов является использование стандартных приспособлений для изоляции слизистой оболочки в области отсутствующего зуба (матриц, колпачков), не способных адаптироваться к индивидуальному типу альвеолярного отростка.

Техническим результатом является создание способа изготовления промежуточной части армированных адгезивных мостовидных протезов (АМП), позволяющий максимально адаптировать их к индивидуальному типу альвеолярного отростка.

Предлагается способ изготовления промежуточной части адгезивных мостовидных протезов с использованием индивидуальных силиконовых шаблонов, включающий выбор армирующей конструкции и подготовку опорных зубов, снятие оттиска с зубного ряда, изготовление модели из супергипса, на которой притачивается стандартный искусственный зуб, изготовление силиконового шаблона.

Отличием является то, что межзубной силиконовый шаблон изготавливают на модели путем нанесения с оральной поверхности зубов и десневого края корригирующего А-силиконового материала (полимеризующегося по типу полиприсоединения), начиная с десневой части, закрывая десневую борозду, межзубные промежутки заполняются перпендикулярно маргинальному десневому краю, на пришеечную часть опорных зубов материал наносят, не доходя до опорных элементов конструкции на 0,5-1 мм, а затем силиконовый шаблон устанавливают в полости рта для последующего изготовления адгезивных мостовидных протезов, на промежуточную часть армирующей конструкции и на силиконовый шаблон, отображающий поверхность искусственного зуба, обращенную к альвеолярному отростку, наносят жидкотекучий композит, повторяющий промежуточную часть искусственного зуба, обращенную к десне, затем производится окончательная моделировка искусственного зуба мостовидного протеза с использованием традиционных или конденсируемых композитов с вестибулярной поверхности с учетом индивидуальных анатомических особенностей промежуточной части.

Способ заключается в изготовлении индивидуальных силиконовых шаблонов, по которым в полости рта впоследствии моделируется тело адгезивного мостовидного протеза.

Силиконовый шаблон позволяет сформировать промывное пространство при построении промежуточной части адгезивных мостовидных протезов с учетом индивидуальных особенностей.

Армирование АМП производится стекловолокном. Промывное пространство создается при помощи изготовленного силиконового шаблона. Промежуточная часть (тело мостовидного протеза) изготавливается из композитных материалов техникой слоеной реставрации и не требует в полости рта шлифовки и полировки поверхности, обращенной к альвеолярному отростку.

Техника слоеной реставрации предусматривает комбинированное применение адгезивных систем V или VI поколения, «традиционных», жидких и конденсируемых композитов. При этом материалы сочетаются таким образом, чтобы максимально использовать их положительные свойства и свести к минимуму отрицательные (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2007).

Способ изготовления промежуточной части адгезивных мостовидных протезов с использованием силиконовых шаблонов, показан:

- при изготовлении АМП прямым методом,

- при изготовлении АМП косвенным методом,

- при изготовлении АМП прямым и косвенным методом с одновременным шинированием опорных зубов, ограничивающих дефект.

Сам же силиконовый шаблон может быть изготовлен на модели (косвенный метод) или, при отсутствии в клинике зуботехнической лаборатории, в полости рта (прямой метод).

При изготовлении силиконового шаблона на модели необходимо снятие оттиска с зубного ряда или с фрагмента зубного ряда. Выбор оттискного материала при снятии оттиска будет зависеть от степени податливости слизистой.

Сущность предлагаемого способа показана:

на фиг. 1 - показан фрагмент зубного ряда на котором необходимо изготовить АМП;

на фиг. 2 - показано притачивание стандартного искусственного зуба на гипсовой модели;

на фиг. 3, фиг. 4, фиг. 5 - изготовление силиконового шаблона и использование А-силиконового материала в качестве защитного шаблона;

на фиг. 6 - установка силиконового шаблона в полости рта;

на фиг. 7, фиг. 8 - показана моделировка искусственного зуба;

на фиг. 9, фиг. 10 - удаление силиконового шаблона;

на фиг. 11 - готовый адгезивный мостовидный протез.

Способ заключается в следующем (клинический случай):

- выбор армирующей конструкции и подготовка опорных зубов;

- снимается оттиск с зубного ряда или с фрагмента зубного ряда, на котором необходимо изготовить АМП (фиг. 1)

Затем по снятому оттиску отливается модель из супергипса, на которой притачивается стандартный искусственный зуб (фиг. 2), особенно тщательно со стороны альвеолярного отростка. Искусственный зуб полируется и приклеивается на модели к зубам, ограничивающим дефект. Таким образом, на модели воссоздается будущий мостовидный протез и промывное пространство в области тела протеза.

После этого изготавливается силиконовый шаблон.

Придесневой межзубной силиконовый защитный шаблон изготавливается на модели путем нанесения с оральной поверхности зубов и десневого края корригирующего А-силиконового материала (полимеризующегося по типу полиприсоединения), начиная с десневой части, закрывая десневую борозду; межзубные промежутки заполняются перпендикулярно маргинальному десневому краю; на пришеечную часть опорных зубов материал наносится, не доходя до опорных элементов конструкции на 0,5-1 мм. (фиг. 3, фиг. 4, фиг. 5).

Силиконовый материал наносится из картриджа при помощи пистолета-диспенсера с надетой на смесительную канюлю внутриротовой канюлей или при ручном замешивании с помощью шприца для внесения текучего оттискного материала.

Использование А-силиконового материала в качестве защитного шаблона обосновано его медико-техническими характеристиками: А-силиконы отличаются оптимальной совместимостью с кожей и слизистой оболочкой рта, что обуславливает их хорошую переносимость пациентами; обладают тиксотропностью, гидрофильностью, умеренно-коротким рабочим временем и временем схватывания; не абсорбируют воду; не имеют вкуса и запаха, что известно из уровня техники. Например, Ряховский А.Н., Мурадов М.А. Точный оттиск. - М., 2006. - 227 с. (С. 44-48).

Излишки силикона срезаются с язычной или небной поверхности зубов по границам, соответствующим фиксирующим накладкам АМП. С вестибулярной стороны излишки убираются в области искусственного зуба и, при необходимости, в области межзубных сосочков. Излишки материала с вестибулярной стороны убираются для удобства наложения шаблона в полости рта и простоты удаления шаблона после изготовления АМП. Искусственный зуб извлекается из силиконового шаблона. Шаблон снимается с модели и дезинфицируется.

Силиконовый шаблон устанавливается в полости рта для последующего изготовления АМП (фиг. 6). Осуществляются этапы по фиксации АМП на опорные зубы.

Тело мостовидного протеза изготавливается с использованием принципов техники слоеной реставрации. На промежуточную часть армирующей конструкции и на силиконовый шаблон, отображающий поверхность искусственного зуба, обращенную к альвеолярному отростку, наносится жидкотекучий композит, повторяющий промежуточную часть искусственного зуба, обращенную к десне (фиг. 7). Производится полимеризация.

Производится окончательная моделировка искусственного зуба (фиг. 8) мостовидного протеза с использованием традиционных или конденсируемых композитов с вестибулярной поверхности с учетом индивидуальных анатомических особенностей промежуточной части. Моделировка вестибулярной поверхности промежуточной части производится, ориентируясь на форму и выраженность экватора зубов, ограничивающих дефект.

Моделировка части мостовидного протеза с язычной или небной стороны, не отображенной на силиконовом шаблоне, производится с учетом анатомической формы опорных зубов и тела АМП, но при этом армирующая часть (в данном случае полимерный каркас) должен быть перекрыт композитным материалом (для предотвращения нарушения волокон ленты) полностью.

После изготовления АМП силиконовый шаблон легко удаляется (фиг. 9, фиг. 10).

После удаления шаблона адгезивный мостовидный протез обрабатывается и полируется. Полировка промежуточной части обращенной к альвеолярному отростку не требуется.(фиг. 11 - готовый АМП).