Способ малоинвазивной двухэтапной декомпрессии с костной аллопластикой при асептическом некрозе головки бедренной кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных асептическим некрозом головки бедренной кости у взрослых.

Проблема лечения асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) у взрослых актуальна до сегодняшнего дня, о чем свидетельствует неослабевающее внимание специалистов к этой проблеме, тем более что страдают люди в наиболее трудоспособном возрасте 20-50 лет [Зоря В.И., 1994; Nishii Т. et al., 2002]. Трудности диагностики из-за схожести симптоматики в период начала заболевания с иными патологическими состояниями, зачастую стремительное развитие болезни приводят к характерным дегенеративным процессам головки бедренной кости, результатом которых является инвалидизация больного [Корж А.А., 1989; Mont М.А. et al., 1996; Aldridge J.M. et al., 2004]. Функциональная значимость тазобедренного сустава для человека определяет целесообразность поиска и глубокого изучения объективных признаков начала заболевания, а также разработки эффективных методов лечения, соответствующих стадиям развития патологического процесса [Ермаков, 2002; Mont М. A. et al., 1998]. Использование современных методов диагностики (сцинтиграфии, компьютерной и магнитно-резонансной томографий) предоставляют возможность выявить возникшее патологическое состояние в головке бедра на до рентгенологической стадии развития процесса, однако ограниченная доступность в нашей стране не позволяет применять их в качестве скрининговых методов диагностики. Применяемая терапия больных с АНГБК недостаточно эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучшение только на ранних стадиях процесса. Она не купирует процесс и не столько из-за поздней диагностики заболевания, сколько из-за применения препаратов с малой или недоказанной эффективностью. В этой связи продолжаются поиски средств с достоверным лечебным эффектом АНГБК. Оперативное лечение - туннелизация, костная пластика на сосудистой ножке, корригирующие остеотомии с длительным щадящим нагрузочным режимом на конечность в послеоперационном периоде с одной стороны дают относительно неплохие результаты [Ежов Ю.И., 2003]. Однако высказываются мнения о том, что методики технически сложны, связаны с общехирургическими проблемами, результаты их применения непредсказуемы и эффективны только при небольшом размере очага некроза. С одной стороны, они не позволяют восстановить конфигурацию суставной поверхности головки бедренной кости при глубоко зашедшем деструктивном процессе. С другой - предшествующие реконструктивные операции создают технические сложности при эндопротезировании и ухудшают его результаты [Волокитина Е.А., 2009; Загородний Н.В., 2011]. На современном этапе артропластика дает наилучшие результаты лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, однако с учетом возраста пациентов возникают проблемы последующей смены импланта. При этом настораживают сообщения о плохих результатах ревизионных операций эндопротезирования в т.ч. у пациентов с остеонекрозом. Таким образом, максимальная отсрочка эндопротезирования путем купирования патологического процесса на ранних стадиях заболевания обеспечит эффективное лечение АНГБК. Суть метода заключается в проведении трехканальной туннелизации шейки бедренной кости до зоны некроза головки, последующим выполнением костной пластики биокомпозиционным материалом и артроскопической декомпрессией тазобедренного сустава.

Известен способ лечения остеохондропатии головки бедра, который заключается в формировании туннелей в шейке и головке бедра и заполнении их аутотрансплантатом (авторское свидетельство СССР №1003817, МПК А61В 17/56, 1983).

Однако данный способ недостаточно эффективен в связи с тем, что туннелизация осуществляется сверлом большого диаметра, требует длительной реабилитации, и по данным зарубежной литературы имеет определенный процент риска перелома шейки бедренной кости в раннем послеоперационном периоде.

Известен способ лечения асептического некроза головки бедра с помощью аппарата компресионно - дистракционного остеосинтеза с использованием туннелизации шейки бедренной кости, формированием и последующим перемещением костного регенерата (авторское свидетельство РФ №94007980, МПК А61В 17/56, 1995).

Недостатками метода являются: большой объем и масса внешней металлоконструкции, необходимость постоянного наблюдения за пациентом (в связи с рисками несостоятельности или механической поломки многокомпонентной конструкции), соответственно тщательного ухода за аппаратом в связи с тем, что изобретение основано на внешнем (транскутанном) типе фиксации, а значит имеются риски развития гнойно-септических осложнений в связи с наличием входных отверстий для инфекции, а также длительность лечения.

Известен способ лечения в виде малоинвазивной ротационной остеотомии закрытым способом без вскрытия полости сустава с использованием цилиндрической полой фрезы с внутренним диаметром, превышающим диаметр шейки бедренной кости (авторское свидетельство РФ №2045936, МПК А61В 17/56, 1995).

Недостатками метода являются: проведение остеотомии закрытым способом, что может приводить к интраоперационному разрушению шейки бедренной кости особенно у возрастных пациентов, смещению фрезы с последующим повреждением сосудисто-нервного пучка, отсутствием дополнительной фиксации после проведения ротации головки бедра, что как правило способствует вторичному смещению костного фрагмента.

Известен способ лечения, включающий остеотомию шейки бедренной кости, осевую ротацию и остеосинтез аппаратом внешней фиксации (авторское свидетельство РФ №94017337, МПК А61В 17/56, 1995).

Недостатками метода являются также: наличие внешнего фиксирующего устройства, возможность его несостоятельности или механической поломки, риски развития гнойно-септических осложнений, необходимость постоянного ухода и наблюдения за пациентом.

Известен способ лечения сегментарных поражений головки бедренной кости асептическим некрозом посредством иссечения зоны некрозы с последующей костной аутопластикой на питающей ножке из гребня подвздошной кости (авторское свидетельство РФ №2131709, МПК А61В 17/56, 1995).

Недостатками метода являются: сложность проведения оперативного лечения в условиях стационара травматологического профиля, внутрисуставное иссечение зоны некроза на опорной поверхности хряща цилиндрической фрезой приводит к дальнейшему его разрушению с последующим развитием вторичного артроза, а также удаление пораженных участков, локализующихся в центральном сегменте головки особенно в проекции круглой связки невыполнимо.

Известен способ лечения включающий воздействие на пораженную костную ткань и ее реваскуляризацию путем введения в медиальную и латеральную огибающую бедро артерию эндоваскулярного двухпросветного балонного катетера (авторское свидетельство РФ №99117768, МПК А61В 17/56, 2000).

Недостатками метода являются: отсутствие возможности использования способа в стационарах травматолого-ортопедического профиля, оперативное лечение лишь с привлечением специалистов сосудистой или рентген хирургии.

Так же были проанализированы артроскопические методы лечения различных дегенеративных патологий тазобедренного сустава, лечебно-диагностическая артроскопия у больных с АНГБК не применялась.

Прототипом предлагаемого изобретения выбран способ лечения остеохондропатии головки бедра, который заключается в формировании туннелей в шейке и головке бедра и заполнении их аутотрансплантатом.

Задачей настоящего изобретения является разработка комплексного малоинвазивного способа лечения асептического некроза головки бедренной кости обеспечивающего сокращения сроков лечения путем прямого воздействия, как на очаг некроза, так и полость сустава.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения АНГБК используется закрытый способ многоканальной туннелизации шейки бедренной кости, костная пластика аллотрансплантатом (остеоматрикс) с применением специального направителя в сочетании с артроскопической ревизией полости сустава.

Технический результат изобретения: дренирование зоны некроза головки бедренной кости малотравматичным для пациента способом, используя внешний направитель для канюлированного сверла, пластика зоны некроза костным материалом, не требующим дополнительного хирургического вмешательства для его забора, малоинвазивная декомпрессия полости сустава артроскопическим путем, что уменьшает давление на пораженную зону и способствует восстановлению пораженных участков.

Лечебно-диагностическая артроскопия тазобедренного сустава, как современная отрасль малоинвазивной хирургии набирающая популярность, в настоящее время применяется довольно редко в связи с недостаточной диагностикой феморо-ацетабулярного болевого синдрома. Способ лечения заключается в артроскопической декомпрессии и ревизии полости сустава с последующей туннелизацией шейки и головки бедренной кости и их костной пластики.

Начальным этапом для выполнения лечебно-диагностической артроскопии тазобедренного сустава является проведение дистракции оперируемой конечности до 2,5 см., с адекватной интраартикулярной навигацией посредством электронно-оптического преобразователя (Фиг. 1). Визуализация инструмента осуществляется первично с использованием расширяющей иглы (Distention Needle, 17 Gauge х 6" (152.4mm)), по которой проводится гибкий (металлический) диагностический зонд используемый, как направитель для дальнейшего бужирования капсулы сустава расширителями разного диаметра. После введения артроскопа с 70° оптикой через заднелатеральный порт под контролем ЭОП осуществляется установка переднелатерального порта с последующим введением и визуализацией артроскопического щупа (Фиг. 2). Капсулотомия с использованием ножа Бивера приводит к снижению напряжения капсулы сустава, что является первым этапом проводимой декомпрессии (Фиг. 3). Получаемая эндоскопическая картина внутрисуставных изменений как правило включает: признаки синовита с выраженной или умеренно выраженной гипертрофией синовиальной оболочки сустава, разволокнением хрящевых элементов и наличием свободных остеохондральных фрагментов.

Ревизия полости сустава осуществляется подручными специализированными инструментами, используемыми во всех стационарах травматологического профиля, а именно шейвером и вапром (Фиг. 4-7). При диагностировании дефектов и узураций хряща (Фиг. 8) применяется методика микрофрактуринга (микроперфорация кости, приводящая к высвобождению факторов роста, заполняющих дефект хряща). Удаление остеохондральных фрагментов способствующих дополнительной травматизации, так же неотъемлемая часть оперативного лечения (Фиг. 9-10).

Второй этап оперативного лечения является костно-пластическим и выполняется посредством трехканальной туннелизации шейки бедренной кости и пластикой биокомпозиционным материалом. После визуализации проведенной спицы к центру головки бедра под контролем ЭОП устанавливается специализированный направитель (Фиг. 11). Как указано на схеме направитель представляет собой инструмент состоящий из основной части (I) с продольным и поперечным размером 50 мм, переходной части (II) длиной 40 мм и рукоятки (III) с продольным размером 100 мм, и поперечным размером 40 мм. В центре основной части расположены основные направляющие отверстия 3 шт. (2), диаметром 6 мм, на расстоянии от центрального установочного отверстия (1) 5 мм. Так же имеются 3 отверстия диаметром 3 мм, для фиксации инструмента спицами Киршнера к вертелу бедренной кости (3) на расстоянии 15 мм., друг от друга и 2 пары отверстий для удобства фиксации в подвертельной области (4) на расстоянии 10 мм друг от друга. Расстояние между фиксирующими отверстиями в переходной части (5) 22 мм, а на рукоятке (6) 10 мм, с центральным расположением (т.е. на 20 мм от каря). Толщина направителя 10 мм. Направляющая гильза для сверла (С) представляет собой полую трубку длиной 100 мм, и диаметром 6 мм, что соответствует основным направляющим отверстиям (2). Туннелизация (дренирование) зоны некроза осуществляется так же под контролем ЭОП (Фиг. 12-13) с последующим замещением выработанных туннелей биокомпозиционным материалом - остеоматрикс (высокоочищенный костный матрикс с сохраненными коллагеновым и минеральным компонентами и природной архитектоникой, аффинно-связанных костных сГАГ).

Характеристика применяемого материала: Остеокондуктивный и остеоиндуктивный пористый биоматериал для заполнения объема костного дефекта или полости. Избирательное связывание костными сГАГ тромбоцитов крови (ТК) позволяет создать химически фиксированную, стабильную концентрацию ТК на материале, немедленно запуская каскад реакций формирования костного матрикса, без дополнительных манипуляций с кровью пациента. Материал характеризуется высокой биосовместимостью с костной тканью. Низкая антигенность, не иммуногенен. (ТУ 9398 - 008-52659530 - 2005, регистрационное удостоверение ФСР 2010/09830, декларация соответствия РОСС RU.ИМ02.Д00810).

Таким образом данный способ основанный на комплексном хирургическом подходе включает в себя два малоинвазивных этапа: 1 - Артроскопическая декомпресиия и ревизия полости тазобедренного сустава в результате чего уменьшается напряжение суставной капсулы, удаляются поврежденные элементы препятствующие нормальной функции сустава, 2 - закрытая трехканальная туннелизация шейки бедренной кости способствующая уменьшению внутрикостного давления в головке бедра и дренированию очага некроза, с костной аллопластикой биокомпозитным материалом позволяющим значительно уменьшить объем оперативного вмешательства за счет отсутствия необходимости дополнительного забора аутотрансплантата.

Малоинвазивность способа дает неоспоримые преимущества в отличии от применяемых ранее изобретений, а именно: быстрая реабилитация пациента, отсутствие необходимости длительного и постоянного наблюдения, как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях, снижение риска развития гнойно-септических осложнений, упрощение процесса оперативного лечения в связи с возможностью его реализации во всех стационарах травматолого-ортопедического профиля, а так же сокращение времени хирургического вмешательства. Применимость способа подтверждается фактом успешного использования на базе КГБУЗ Краевой клинической больницы №2 г. Хабаровска.

Пример 1

Пациент: Б. Виктор, 61 год, проживающий в городской местности, история болезни №7064. Госпитализирован с диагнозом: Асептический некроз головки правой бедренной кости. Оценка результатов проводилась согласно «Системе оценки тазобедренного сустава Госпиталя специальной хирургии (HSS Hip Score)» и по шкале Харриса. Пациента беспокоила эпизодическая боль в тазобедренном суставе, пациент передвигался с умеренной хромотой без дополнительной опоры с амплитудой движения до 90 град., испытывая ограничения при нагрузке что соответствовало 8 баллам согласно HSS Hip Score Оценка качества жизни по шкале Харриса составила 69,5 баллов, - что расценивается, как неудовлетворительно. 16.05.2017 выполнено оперативное лечение: Двухэтапная декомпрессия с костной аллопластикой, без осложнений. Послеоперационный период без особенностей. Установлен заключительный диагноз: Асептический некроз головки правой бедренной кости 3 степени. Хронический синовит правого тазобедренного сустава. Контрактура правого тазобедренного сустава. Хроническая правосторонняя коксалгия (М87.0). Отдаленные послеоперационные результаты согласно HSS Hip Score составили 10 баллов, что характеризуется отсутствием боли, передвижение без хромоты и дополнительных средств опоры, амплитудой движения соответствующей норме и нормальной физической активности. Качество жизни по шкале Харриса составило 89 баллов, что соответствует хорошему результату.

Пример 2

Пациентка: П. Виктория, 46 лет, проживающая в городской местности, история болезни №7773. Госпитализирована с диагнозом: Асептический некроз головки левой бедренной кости 4 степени. Оценка результатов проводилась согласно «Системе оценки тазобедренного сустава Госпиталя специальной хирургии (HSS Hip Score)» и по шкале Харриса. Пациентку беспокоила боль в начале движений с улучшением после значительной активности требующая периодического приема салицилатов, пациентка передвигалась с выраженной хромотой с использованием дополнительной опоры с амплитудой движения до 90 град., испытывая умеренные ограничения при нагрузке, что соответствовало 6 баллам согласно HSS Hip Score. Оценка качества жизни по шкале Харриса до операции составила 24 баллов, - что расценивается, как неудовлетворительно. 25.05.2017 выполнено оперативное лечение: Двухэтапная декомпрессия с костной аллопластикой, без осложнений. Послеоперационный период без особенностей. Установлен заключительный диагноз: Асептический некроз головки правой бедренной кости 4 степени. Хронический синовит левого тазобедренного сустава. Вторичный левосторонний коксартроз 1 степени. Контрактура левого тазобедренного сустава. Хроническая левосторонняя коксалгия (М87.0). Отдаленные послеоперационные результаты согласно HSS Hip Score составили 8 баллов, что характеризуется отсутствием боли, передвижение с незначительной хромотой с использованием одной опоры, амплитудой движения соответствующей более 90 град. Качество жизни по шкале Харриса составило 65 баллов, что соответствует удовлетворительному результату.

Пример 3

Пациент: К. Александр, 48 лет, проживающий в городской местности, история болезни №7038. Госпитализирован с диагнозом: Двухсторонний асептический некроз головки левой бедренной кости 2 степени справа, 3 степени слева. Оценка результатов проводилась согласно «Системе оценки тазобедренного сустава Госпиталя специальной хирургии (HSS Hip Score)» и по шкале Харриса, что соответствовало 6 баллам согласно HSS Hip Score левого тазобедренного сустава. Оценка качества жизни по шкале Харриса до операции составила 72 балла, - что расценивается, как удовлетворительно. 12.05.2017 выполнено оперативное лечение: Двухэтапная декомпрессия с костной аллопластикой, без осложнений. Послеоперационный период без особенностей. Установлен заключительный диагноз: Асептический некроз головки левой бедренной кости 3 степени. Хронический синовит левого тазобедренного сустава. Контрактура левого тазобедренного сустава. Хроническая левосторонняя коксалгия (М87.0). Отдаленные послеоперационные результаты согласно HSS Hip Score составили 10 баллов, качество жизни по шкале Харриса составило 88 баллов, что соответствует хорошему результату.

Пример 4

Пациент: К. Александр, 48 лет, проживающий в городской местности, история болезни №15707. Госпитализирован с диагнозом: Двухсторонний асептический некроз головки левой бедренной кости 2 степени справа, 3 степени слева. Оценка результатов проводилась согласно «Системе оценки тазобедренного сустава Госпиталя специальной хирургии (HSS Hip Score)» и по шкале Харриса, что соответствовало 8 баллам согласно HSS Hip Score правого тазобедренного сустава. Оценка качества жизни по шкале Харриса до операции составила 76 баллов, - что расценивается, как удовлетворительно. 17.10.2017 выполнено оперативное лечение: Двухэтапная декомпрессия с костной аллопластикой, без осложнений. Послеоперационный период без особенностей. Установлен заключительный диагноз: Асептический некроз головки правой бедренной кости 3 степени. Хронический синовит правого тазобедренного сустава. Контрактура левого тазобедренного сустава. Хроническая левосторонняя коксалгия (М87.0). Отдаленные послеоперационные результаты согласно HSS Hip Score составили 10 баллов, качество жизни по шкале Харриса составило 90 баллов, что соответствует отличному результату.