Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ

Изобретение относится к медицине, в частности к области прогнозирования неблагоприятных исходов инфаркта миокарда.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время являются важной социально-экономической проблемой, как в России, так и в экономически развитых странах, из-за преобладания инвалидизации и смертности в этом классе патологий над другими заболеваниями. Место болезней системы кровообращения в общей смертности превышает половину случаев, около 50% которых приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС), 6-7% которой занимает инфаркт миокарда (ИМ). По мнению экспертов, эти уровни, серьезно занижены (Самородская, И.В. Нозологическая структура смертности от болезней системы кровообращения в 2006 и 2013 годах / И.В. Самородская, Н.В. Кондрикова, Я.В. Казачек // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2015. - №4. - С. 67-72.). Значительную часть умерших от ИМ, как и ранее, составляют мужчины работоспособного возраста. В России смертность в возрасте 25-60 лет от ССЗ превышает таковую среди экономически развитых государств более чем в 4 раза (Гарганеева А.А. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда среди больных молодого и среднего возраста как индикатор социальной напряженности: можно ли изменить сложившуюся ситуацию? / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2015. - Т. 14, №5 (85). - С. 281-286.), и только у четырех стран Европейского региона (Белоруссия, Украина, Болгария, Литва) показатели смертности от ССЗ выше, чем у нас в стране (Кардиоваскулярная профилактика 2017. Национальные рекомендации. - М., 2017. - 288 с.). В последние годы обозначился тренд на снижение этого показателя, особенно выраженный у проживающих в городах мужчин, однако в целом его динамика с 2005 по 2014 г. признается несущественной (Демографический ежегодник России. 2015: Стат. сб. Росстат. - М., 2015. - 263 с.). Это сопровождается высокой социальной напряженностью, что возводит проблему болезней органов кровообращения в течение длительного времени на уровень общественно-экономического благополучия и развития страны (Чазов, Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Терапевт, арх. - 2008. - Т. 80, №8. - С. 11-16.; Гарганеева, А.А. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда среди больных молодого и среднего возраста как индикатор социальной напряженности: можно ли изменить сложившуюся ситуацию? / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2015. - Т. 14, №5 (85). - С. 281-286.).

Несмотря на активное внедрение высокотехнологичных методов реваску-ляризации и улучшение результатов медикаментозного лечения, общая летальность от ИМ мужчин работоспособного возраста сохраняется на высоком уровне (30-40%) (Чазов, Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Терапевт, арх. - 2008. - Т. 80, №8. - С. 11-16; Бойцов, С.А. Мнение врачей о роли отдельных факторов смертности от болезней системы кровообращения в регионах Российской Федерации / С.А. Бойцов, М.А. Ватолина, И.И. Самородская // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2015. - №4. - С. 53-60.; Шальнова, С.А. Смертность населения 55 лет и старше и ее ассоциации с ишемической болезнью сердца, традиционными факторами риска и маркерами воспаления: результаты проспективного когортного исследования / С.А. Шальнова, А.Э. Имаева, А.В. Капустина // Рос. кардиол. журн. - 2016. - №6 (134). - С. 15-19). Регистрируются высокие уровни догоспитальной (до 36-50%) (Яковлев, В.В. Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста: автореф. дис… д-ра мед. наук/ В.В. Яковлев. - СПб., 2011. - 45 с.; Гарганеева, А.А. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда и возможные пути ее снижения / А.А. Гарганеева, С.А. Округин, К.Н. Борель // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2012. - Т. 14, №2. - С. 28-32; Гарганеева, А.А. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» возможности и перспективы в изучении и прогнозировании исходов социально значимых патологий на популяционном уровне /А.А. Гаргенеева, С.А. Округин, К.Н. Борель // Сиб. мед. журн. - 2015. - Т. 30, №2. - С. 125-130) и госпитальной летальности (15-16%) и ее составляющая первых суток поступления в стационар (40,4%) (Ощепкова, Е.В. Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2000-2011 гг./ Е.В. Ощепкова, Ю.Е. Ефремова, Ю.А. Карпов // Терапевт, арх. - 2013. - Т. 85, №4. - С. 4-10).

Необходимость оценки прогноза неблагоприятного течения ИМ не вызывает сомнений. Для выбора клинической тактики лечения, вторичной профилактики в практической деятельности используются прогностические индексы (NORRIS, GRACE, TIMI и др.) (Руда, М.Я. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации/ М.Я. Руда и др. // Кардиол. вестн. - 2014. - №4. С. 1-58.; Norris, R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris, D.E. Caughey, C.J. Mercer // Br. Heart. J. - 1974. - Vol. 36, №8. P. 786-790.; Fox, K.A. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score [electronic resource] / K.A. Fox, G. Fitzgerald, E. Puymirat // BMJ Open. - 2014. - Vol. 4, №2. - P.e004425.). При этом показано несоответствие результатов рискометрии по шкалам GRACE и TIMI реальной российской клинической практике (Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин / Р.Т. Сайгитов, М.Г. Глезер, Д.П. Семенцов и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №1. С. 63-70.; Эрлих А.Д. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST в реальной практике лечебных учреждений России. Сравнение данных регистров РЕКОРД2 и РЕКОРД / А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский // Кардиология. - 2012. - №52(10). - С. 9-16.; Ложкина, Н.Г. Острый коронарный синдром: клинические, биохимические и молекулярно-генетические аспекты отдаленного прогнозирования: дис… д-ра мед. наук/ Н.Г. Ложкина. - Новосибирск., 2015. - 248 с.). Это объясняют тем, что данные шкалы разработаны на основе изучения американской и европейской популяции. Они рассчитаны для разного предсказательного срока (NORRIS - шестилетний прогноз; GRACE - шестимесячный и TIMI - 30-суточный). Кроме того, шкалы NORRIS, TIMI и GRACE обладают меньшей чувствительностью для больных моложе 60 лет из-за малого числа «конечных точек» при прогнозировании на ближайший период. Шкала TIMI дифференцирует риск неблагоприятного исхода, начиная с возраста пациентов 65 лет и старше. Индекс NORRIS исследователи критикуют за недостаточную точность (Лещинский Л.А. и соавт., патент РФ №2114552, А61В 5/02, опубл. 10.07.1998). Шкала GRACE требует для расчета результаты биохимического исследования (кардиоспецифические ферменты, креатинин), а модели Ложкиной Н.Г. (Ложкина, Н.Г. Острый коронарный синдром: клинические, биохимические и молекулярно-генетические аспекты отдаленного прогнозирования: дис… д-ра мед. наук/ Н.Г. Ложкина. - Новосибирск., 2015. - 248 с.) - высокочувствительного С-реактивного белка и генетических маркеров атеросклероза. Все это требует дополнительного оборудования, умения и времени. В разное время для оценки риска неблагоприятных событий при ИМ и острых коронарных синдромах, помимо перечисленных выше, использовались системы S. Schnur (Schnur S. Mortality rates in acute myocardial infarction. The normal yearly variation, and the effect of hospital admission policy / S. Schnur // Ann. Intern. Med. - 1953. - Vol. 39, №5. - P. 1014-1017), A.A. Peel et al. (A coronary prognostic index for grading the severity of infarction / A.A. Peel, T. Semple, I. Wang et al. // M. Br. Heart. J. - 1962. Vol. 24, №6. - P. 745-760), J.L. Willems et al. (Willems J.L. Early risk stratification using clinical findings in patients with acute myocardial infarction / J.L. Willems, J. Pardaens, H. De Geest // Eur. Heart J. - 1984. Vo l.5, №2. P. 130-139.), А.Л. Сыркина и И.М. Гельфанд (Типы клинического течения острого периода инфаркта миокарда и их прогностическое значение / А.Л. Сыркин, И.М. Гельфанд, Б.И. Розенфельд и др. // Кардиология. - 1986. - №9. - С. 9-12.), Дымочкин В.Н. и соавт. (патент РФ №2121691, G01N 33/86, опубл. 10.11.1998), PREDICT, PURSUIT, GUSTO и др. Большинству из этих оценочных систем также необходимы количественное определение активности кардиоспецифических ферментов, состояния сегмента ST, величины фракции выброса левого желудочка, то есть дополнительные ресурсы, квалификация и время.

Другие близкие способы: способ прогнозирования летального исхода у пациентов трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда по А.А. Гарганеевой и соавт. (патент РФ №2573103, А61В 5/00, опубл. 20.01.2016) является наиболее близким по способу получения, методологии и расчета. Этот способ не разделяет пациентов по полу, учитывает только выживших в острые периоды ИМ больных и распространяется только на отдаленные периоды заболевания (без дополнительного уточнения). Вызывает опасения также заявленный высокий уровень (56,3%) ложно отрицательных результатов. Способ прогнозирования исхода ИМ по Дзидзинскому А.А. и соавт. (патент РФ 32276573, А61В 5/00, А61В 5/02, опубл. 20.05.2006) выявляет ранний краткосрочный прогноз, однако использует для заключения дополнительно результаты изучения дисперсии интервала QT, лабораторные данные (число лейкоцитов, СОЭ, глюкозу крови). Способ прогнозирования летального исхода крупноочагового ИМ по Дабижевой А.Н. и соавт. (патент РФ №2246114, G01N 33/53, опубл. 10.02.2005) распространяется только на указанные варианты ИМ и для выполнения требует определения CD95 (+) и CD16 (+) нейтрофильных гранулоцитов. Способ прогнозирования риска неблагоприятного исхода у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST по О.Л. Барбараш и соавт. (патент РФ №2436501, А61В 5/0 2, G01N 33/4, опубл. 20.12.2011) учитывает только указанный вариант ИМ. Он оценивает годовой прогноз и для расчета требует определения интерлейкина 12 в плазме крови. Способ прогнозирования исхода ИМ по О.П. Алексеевой и И.А. Новочихиной (патент РФ №2233613, А61В 5/02, опубл. 10.08.2004) требует дополнительной оценки диастолической функции, типа гемодинамики и креатинина в крови и слюне больного. Таким образом, все они не подходят для использования на догоспитальном этапе, поскольку оценивают риск лишь при отдельных видах ИМ, либо требуют дополнительных, зачастую, высокотехнологичных исследований, времени и ресурсов.

В клинической практике известен индекс NORRIS (Norris, R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris, D.E. Caughey, C.J. Mercer // Br. Heart. J. - 1974. - Vol. 36, №8. - P. 786-790.), который производится по алгоритму (табл. 1):

Значения X умножают на значения Y. Определяют баллы по каждой из шести категорий. Суммарный балл получают путем сложения шести произведений X и Y.

Для определения качества жизни больных в остром периоде ИМ используется способ, связанный с вычислением индекса субъективных проявлений сердечной недостаточности (ИСПСН) (Ироносов, В.Е. Динамика диастоличе-ской функции сердца у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и прогноз: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Е. Ироносов. - СПб., 2004. - 26 с.), который в первые часы заболевания осуществляется на основании оценки симптомов врачом (табл. 2).

По результатам средний ИСПСН рассчитан по формуле:

где INDEX_i - индекс: одышка, сердцебиение, слабость, кашель, утомляемость; i - номер индекса,

Следует признать, что результаты современных методов лечения улучшили ситуацию в предупреждении смерти от ИМ у мужчин трудоспособного возраста. Однако регистрируемые уровни остаются высокими и требуют научного поиска повышения эффективности программ профилактики.

Цель изобретения - повысить эффективность прогнозирования неблагоприятного исхода в острый и подострый периоды инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет за счет информативности отдельных клинических особенностей течения заболевания. В основу изобретения положена задача - создать такой способ оценки вероятности прогноза неблагоприятного исхода, который сокращает период времени для принятия решения о выполнении реваскуляризации, учитывает особенности актуальной группы пациентов и не требует дополнительной квалификации и ресурсов для его определения.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе повышения эффективности прогнозирования неблагоприятного исхода при инфаркте миокарда у мужчин моложе 60 лет, включающем расчет индексов GRACE, TIMI, NORRIS, ИСПСН для индивидуальной экспресс-оценки вероятности летального исхода на протяжении первых 52 суток заболевания используют формулу: р=1/(1+e^-z), где е (математическая константа) = 2,72; Z - вспомогательная функция:

Z=-7,89064-0,988252⋅АДсистолическое+1,087⋅ИСПСН+0,845865⋅Аускультация легких+1,078608⋅Индекс NORRIS,

где для определения аускультации легких используют следующие значения: 1 - хрипов нет; 2 - сухие хрипы; 3 - влажные хрипы; значение р<0,5 указывает на благоприятный исход, а р>0,5 - на неблагоприятный.

Заявляемое изобретение решает задачу улучшения раннего прогнозирования неблагоприятных исходов у мужчин моложе 60 лет. Указанная задача решается тем, что предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки вероятности неблагоприятного исхода в первые часы заболевания без привлечения дополнительных ресурсов. Это дает возможность выделить среди пациентов с ИМ, мужчин моложе 60 лет, не получивших должной оценки по шкалам оценки GRACE, TIMI, NORRIS, группу риска неблагоприятного исхода для выполнения неотложной и/или ранней реваскуляризации.

Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в максимально раннем получении индивидуальной экспресс-оценки риска неблагоприятного исхода заболевания; 2) возможности быстрого выделения группы риска этого события и проведении с ней полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего, ранней реваскуляризации); 3) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения; 4) в увеличении степени обоснованности такого решения и 5) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациента и его родственников) в начальные часы ИМ.

СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ включает расчет вероятности летального исхода (р) пациента по следующей формуле:

где е - (константа) = 2,72;

Z - вспомогательная функция определения вероятности летального исхода (Хи² = 63,97, р<0,001), которая описывается формулой:

В случаях p<0,5 предполагается благоприятный исход, при p>0,5 неблагоприятный.

В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:

I. Аускультация легких: 1 - хрипов нет; 2 - сухие хрипы; 3 - влажные хрипы.

Модель может использоваться в первые часы заболевания. Для расчетов необходимы результаты осмотра пациента, сбора анамнеза и физикальных данных, а также электрокардиограммы (ЭКГ) (оценка выраженности признаков сердечной недостаточности (СН) в жалобах пациента, частоты сердечных сокращений (ЧСС), наличие перкуторного расширения границ сердца, артериального давления (АД), наличие хрипов в легких, локализации поражения и признаков увеличения сердца, по результатам ЭКГ). Таким образом, сведения, необходимые для расчета вероятности летального исхода доступны сразу после осмотра пациента и выполнения ЭКГ. Объективное подтверждение увеличения сердца и степени застоя в легких (рентгенография грудной полости и эхокардиографии желательны, но не обязательны). Все эти сведения могут быть получены и рассчитаны медицинским работником первого контакта.

Заявляемый способ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ осуществляется на этапе первого контакта с пациентом медицинского работника. Более высокая точность оценки достигается при объективном подтверждении увеличения сердца и степени застоя в легких инструментальными методами. Для удобства расчетов может быть применен калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные при осмотре пациента данные, и сразу получить результат оценки вероятности неблагоприятного исхода.

Главным при проведении расчетов является точная оценка медицинским работником первого контакта данных осмотра пациента и результатов ЭКГ, что входит в перечень обычных навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует дополнительной подготовки.

Способ осуществляют поэтапно. Каждый этап включает получение сведений для оценки в период осмотра пациента.

На первом этапе при сборе жалоб выясняют у пациента или сопровождающих наличие и выраженность признаков сердечной недостаточности (табл. 2) и рассчитывают ИСПСН.

На втором этапе при сборе анамнеза заболевания уточняют у пациента или сопровождающих возраст больного, наличие инфаркта миокарда или стенокардии в анамнезе.

На третьем этапе при объективном исследовании сердечно-сосудистой системы подсчитывают пульс (пальпаторно) и ЧСС (аускультативно), измеряют АД, выясняют перукторно границы сердечной тупости. Определение пульса и АД допускается аппаратным способом при использовании прикроватного монитора или электронного тонометра любого типа, разрешенного к применению на территории Российской Федерации. На этом же этапе определяют наличие и качество хрипов в легких, а также их распространенность (аускультативно).

На четвертом этапе выполняется регистрация и оценка ЭКГ.

На заключительном этапе осуществляют ввод данных в модель и расчет вероятности неблагоприятного исхода.

Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление признаков ИМ - необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки вероятности неблагоприятного исхода. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и шумоизоляцией, оборудованном для осмотра пациента и регистрации ЭКГ пациента в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

Предлагаемый способ оценки вероятности неблагоприятного исхода заболевания основан изучении результатов лечения 566 мужчин моложе 60 лет по поводу инфаркта миокарда в стационарах Санкт-Петербурга в 2000-2015 гг. Период наблюдения пациентов составил 52 дня. Летальные исходы зарегистрированы в 30 случаях в различные сроки заболевания. Посмертные диагнозы верифицированы на аутопсии. ИМ диагностировали на основании рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (1981 г.) и национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2006, 2007, 2013 гг.) (ВНОК) с учетом третьего универсального определения ИМ (2013) с оценкой в динамике объективных, лабораторных, клинических и инструментальных данных. Модель получена при применении статистического анализа базы данных, включавшей 11 блоков и более 250 показателей. На первом этапе с помощью бинарной логистической регрессии из аналитической базы выбирали параметры, имеющие достоверные связи с тяжестью состояния больных и числом осложнений. После отбирали наиболее чувствительные из них по отношению к летальному исходу, повторным и рецидивирующим поражениям. Для создания модели с максимальной предсказательной способностью по отношению к смертельным исходам применяли пошаговую логистическую регрессию. Для оценки свойств модели использовали ROC-анализ.

Полученная модель имеет чувствительность 80,0%, специфичность 95,0%. Ее отношение шансов составляет 82,67, а информационная способность (общая доля верно классифицированных исходов) - 95,2%. Доля ложноположительных результатов классификации составляет - 5,0%; ложноотрицательных 20,0%. Высокие величины этих параметров позволяют рекомендовать применение модели в практической деятельности с целью оценки риска неблагоприятного исхода в течение первых 52 суток заболевания в качестве дополнительного инструмента к одобренным в текущее время прогностическим шкалам (TIMI, GRACE, NORRIS). Это особенно необходимо в ситуациях, когда не все параметры для их расчетов доступны.

Применение предложенной прогностической математической модели, заявленным способом облегчает расчет вероятности возникновения неблагоприятного исхода в течение первых 52 дней заболевания. Это позволяет с высокой точностью оценить вероятность после первого контакта пациента с медицинским работником в первые часы ИМ. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с острыми коронарными синдромами в первые часы заболевания, данный способ дает возможность формирования среди пациентов группы риска с высокой вероятностью неблагоприятного исхода и помогает обосновать принятие решения о тактике лечения (необходимости и времени применения реваскуляризации), начиная с первых часов заболевания. Дополнительными преимуществами предложенного способа является отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени. Способ доступен для большинства медицинских работников неотложной помощи. Он безвреден, не дает побочных эффектов.

Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2015-2018 гг. Описанный способ использован у 74 пациентов с инфарктом миокарда (32 при применении модели в алгоритме оказания помощи и 42 - без нее). В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации этих больных в кардиологическом отделении клиники. Выживание пациентов оценивали на протяжении 52 суток течения заболевания на основании непосредственного общения с больным или его родственниками. После выписки из стационара информацию собирали во время визитов пациентов в клинику и/или при телефонном опросе.

Для оценки лечебной эффективности предлагаемого способа использована в динамике методика оценки качества жизни пациентов, связанная с СП (Ироносов, В.Е. Динамика диастолической функции сердца у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и прогноз: автореф. дис… канд. мед. наук / В.Е. Ироносов. - СПб., 2004. - 26 с.). Оценка уровня качества жизни проведена в клинике при поступлении и при выписке, а также на 52 сутки заболевания. Сравнивались показатели, полученные при первом и втором измерении. Получилось, что качество жизни больных, у которых применяли прогнозирование и выполняли реваскуляризацию значимо улучшалось в сравнении с группой без моделирования (p<0,05).

Значительно уменьшились жалобы, связанные с сердечной недостаточностью у пациентов с ранней реваскуляризацией, что сыграло существенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и позитивного настроя на будущее. С учетом санаторного этапа реабилитации, программа оказания помощи с включением предложенного способа прогнозирования оказалась экономически более эффективной, чем при его отсутствии.

Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет вероятности неблагоприятного исхода, позволяющий в короткий срок без увеличения затрат и с большой достоверностью оценить этот показатель и принять правильное решение по тактике лечения пациента в ранний период заболевания (необходимость и сроки реваскуляризации). Использование прогностического моделирования в алгоритме диагностики и лечения мужчин с инфарктом миокарда моложе 60 лет существенно улучшает результаты лечения и качество жизни этих пациентов. Выполнение этого алгоритма наряду с поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном и санаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования и лечения этих пациентов.