Результат интеллектуальной деятельности: Способ профилактики отторжения трансплантата трупной почки

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, и предназначено для профилактики отторжения трансплантата трупной почки.

Ежегодно фиксируется неуклонный рост пациентов, получающих заместительную почечную терапию. По данным регистра ХБП в 2015 г. под кураторством Российского диализного общества: темп прироста больных год составляет 10,8-11,6%. Число так называемых «новых» больных в год с терминальной почечной недостаточностью в РФ составляет 58,2 чел./млн. населения. Одним из видов заместительной почечной терапии считается трансплантация донорской почки, которая значительно улучшает качество жизни. На эффективность трансплантации влияют множество факторов -одним из основных считаются иммунологические. Современные схемы иммуносупрессии позволяют эффективно и селективно подавлять иммунную систему реципиента и предупреждать развития острого отторжения в течение первых 4-5 лет даже при полной тканевой несовместимости, при этом в дальнейшем утрата трансплантата идет обратно пропорционально количеству несовпадений при подборе пары «донор-реципиент». При возрастании количества несовпадений по широким антигенам риск образования де ново донор специфических антител (ДСА) возрастает линейно. Возрастание антигенной нагрузки в виде несовпадений по широким антигенам увеличивает риск образования ДСА вне зависимости от локуса (вероятнее всего, что все три локуса имеют равнозначное влияние на риск образования ДСА). Каждый HLA антиген в действительности представляет собой совокупность антигенных детерминант эпитопов. Каждая аллель обладает уникальным репертуаром эпитопов. Некоторые эпитопы могут быть общими между разными аллелями (даже у аллелей разных локусов).

Если рассматривать общее количество возможных несовпадений по эпитопам (высокое разрешение), то при несовпадении по шести антигенам HLA количество несовпадений по эпитопам может быть от 13 до 54, а при одном несовпадении по системе HLA количество несовпадений по эпитопам может быть от 3 до 10. При этом практически никогда не удается провести селекцию пары «донор-реципиент» с отсутствием несовпадений. Виной такого состояния является выраженные полиморфизм антигенов системы HLA в человеческой популяции. Исходом такой вынужденной селекции рост риск повышенной антительной нагрузки, развитие трансплантационного иммунитета, появление реакции отторжения и все это ведет к утрате трансплантата. Учитывая разную антигенную нагрузку по эпитопам даже при одиковом количестве несовпадений по широким аллелям системы HLA возможно индивидуализировать иммуносупрессивную терапию.

Так, из уровня техники известно немало способов профилактики отторжения трансплантата трупной почки. Наиболее близким аналогом, принятым нами за прототип, является способ профилактики отторжения трансплантата трупной почки (RU 2456615, от 25.03.2011 г.), включающий обследование реципиента трансплантата трупной почки, сопоставление аллоэпитопов HLA реципиента и донора, выявление аллоэпитопов, присутствующих у донора, но отсутствующих у реципиента, сравнение полученных комбинаций, проведение базовой трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии путем назначения ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона, ингибитора синтеза нуклеотидов, и дополнения иммуносупрессивной терапии назначением моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, при выявлении определенных несовпадений аллоэпитопов.

Недостатками данного способа является то, что определение антигенов в данном способе проводят на низком уровне, вводятся нежелательные комбинации, при этом антигенная нагрузка при одинаковых количествах несовпадений в селекции пары «донор-реципиент» не учитывается. Также в данном способе применяется по сути одна стандартизированная схема иммуносупрессивной терапии.

Таким образом, существует потребность в способе профилактики отторжения трансплантата трупной почки, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности профилактики отторжения трансплантата трупной почки за счет осуществления типирования на высоком разрешении, результатом чего является возможность снижения антигенной нагрузки при селекции пары «донор-реципиент», чем снижается риск образования de novo донор-специфических антител (ДСА); и более гибкого протокола иммуносупрессивной терапии, направленного на уменьшение побочных явлений препаратов и одновременное сохранение максимальной продолжительности жизни транспланатата.

Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе профилактики отторжения трансплантата трупной почки, включающий обследование реципиента трансплантата трупной почки, сопоставление аллоэпитопов HLA реципиента и донора, выявление аллоэпитопов, присутствующих у донора, но отсутствующих у реципиента, сравнение полученных комбинаций, проведение базовой трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии путем назначения ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона, ингибитора синтеза нуклеотидов, и дополнения иммуносупрессивной терапии назначением моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, при выявлении определенных несовпадений аллоэпитопов, отличающийся тем, что выявление всех аллоэпитопов, присутствующих у донора, но отсутствующих у реципиента, осуществляют при генетическом HLA типировании на высоком разрешении, и при выявлении менее 10 несовпадений аллоэпитопов дополняют базовую трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию назначением моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, по стандартному протоколу лечения, а прием кортикостероидного гормона перорально назначают с постепенным уменьшением дозы в 6 раз в течение 6 месяцев, с последующей отменой, а также в виде пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 750 мг интраоперационно при реперфузии почки и в дозе 500 мг на 2-е и 4-е сутки; при выявлении 10-24 несовпадений аллоэпитопов также дополняют базовую трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию назначением моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, по стандартному протоколу лечения, а также фотоферез по схеме в первые 2 недели после трансплантации почки с кратностью 2 раза в неделю, в последующие 2 недели - 1 раз в неделю, в течение второго месяца - 1 раз в 2 недели, 1 раз в течение третьего месяца и завершают одной процедурой на 180-е сутки после трансплантации почки, прием кортикостероидного гормона перорально назначают с постепенным уменьшением дозы в 6 раз в течение 6 месяцев, с последующим постоянным приемом в конечно сниженной дозе, а также в виде пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 750 мг интраоперационно при реперфузии почки и в дозе 500 мг на 2-е и 4-е сутки; при выявлении более 24 несовпадений аллоэпитопов, назначают индукционную терапию с применением инфузий антитимоцитарного глобулина в дозе 2,5 мг/кг/сутки внутривенно капельно в течение 4-5 часов с титрованием дозы препарата контролем количественного состава периферической крови, и проводят фотоферез по схеме, при этом из трехкомпонентной базовой иммуносупрессивной терапии на срок применения антитимоцитарного глобулина исключают препараты ингибиторов кальциневрина, препараты ингибитора синтеза нуклеотидов, а по окончании переходят на стандартный трехкомпонентный базовый протокол иммуносупрессивной терапии с постепенным уменьшением дозы при пероральном приеме кортикостероидного гормона втрое в течение 6 месяцев, а также в виде пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 750 мг интраоперационно при реперфузии почки и в дозе 500 мг на 2-е и 4-е сутки.

Препарат кортикостероидного гормона для перорального приема может быть представлен либо преднизолоном, который назначают в начальной дозе 30 мг, или метилпреднизолоном, который назначают в начальной дозе 24 мг.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят обследование реципиента трансплантата трупной почки. Сопоставление аллоэпитопов HLA реципиента и донора и выявление аллоэпитопов, присутствующих у донора, но отсутствующих у реципиента проводят методом генетического HLA типирования на высоком разрешении. Сравнивают полученные комбинации. Профилактику отторжения трансплантата трупной почки проводят путем базовой трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии с особенностями, зависящими от количества несовпадений аллоэпитопов. Стандартная трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия состоит из назначения ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона, ингибитора синтеза нуклеотидов (соответственно Такролимус (препараты Програф или Адваграф), стартовая доза составила 0,12 мг/кг массы тела в сутки; микофенолаты - Селлсепт, Майсепт, Майфортик - назначались в стартовой дозе 1,5 г/сут, 1,5 г/сут и 1,08 г/сут соответственно; о применении кортикрстероидных гормонов будет указано ниже).

При выявлении менее 10 несовпадений аллоэпитопов дополняют базовую трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию назначением моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, по стандартному протоколу лечения (Симулект - стандартная общая доза 40 мг, вводят в два приема по 20 мг, первые 20 мг - за 2 часа до трансплантации, вторые - через 4 дня после нее), а прием кортикостероидного гормона назначают с постепенным уменьшением дозы в 6 раз в течение 6 месяцев, с последующей отменой.

Так при выборе преднизолона в качестве кортикостероидного гормона назначают его в начальной дозе 30 мг с постепенным уменьшением дозы в течение 6 месяцев. При выборе метилпреднизолона назначают его в начальной дозе 24 мг с постепенным уменьшением дозы до 4 мг в течение 6 месяцев. В дальнейшем оба препарата отменяют.

При выявлении 10-24 несовпадений аллоэпитопов также дополняют базовую трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию назначением моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, по стандартному протоколу лечения. Также терапию дополняют фотоферезом по схеме в первые 2 недели после трансплантации почки с кратностью 2 раза в неделю, в последующие 2 недели - 1 раз в неделю, в течение второго месяца - 1 раз в 2 недели, 1 раз в течение третьего месяца и завершают одной процедурой на 180-е сутки после трансплантации почки. (В качестве фотосенсибилизатора использовался Аммифурин в дозе 1 мг/кг массы тела, который пациент принимал за 2 часа до проведения процедуры. Методика ТКИ заключалась в сепарации и накоплении в экстракорпоральном контуре мононуклеарных клеток с помощью аппаратов Terakos или Haemonetics. За 1 процедуру выделяли от 40 до 70 мл концентрата 23 мононуклеарных клеток, которые ресуспендировали в 0,9% растворе хлористого натрия, доводя общий объем до 200 мл. Клеточную суспензию подвергали ультрафиолетовому воздействию при длине волны 320-400 нм. Общая доза экспозиции составляла 0,8-1,2 дж/см2. После 90 минут инкубационного периода при температуре 37°C клетки реинфузировали пациенту в течение 30 минут), прием кортикостероидного гормона назначают с постепенным уменьшением дозы в 6 раз в течение 6 месяцев, с последующим постоянным приемом в конечно сниженной дозе.

Так при выборе преднизолона в качестве кортикостероидного гормона назначают его в начальной дозе 30 мг с постепенным уменьшением дозы в течение 6 месяцев. При выборе метилпреднизолона назначают его в начальной дозе 24 мг с постепенным уменьшением дозы до 4 мг в течение 6 месяцев. В дальнейшем оба препарата принимают постоянно в конечно сниженной дозе.

При выявлении более 24 несовпадений аллоэпитопов, назначают индукционную терапию с применением инфузий антитимоцитарного глобулина в дозе 2,5 мг/кг/сутки внутривенно капельно в течение 4-5 часов с титрованием дозы препарата контролем количественного состава периферической крови. Если число тромбоцитов больше 50 тыс/мкл, инфузий проводят в течение 10 суток. При снижении числа тромбоцитов до 50 тыс/мкл и ниже инфузий антитимоцитарного глобулина прекращают. Проводят фотоферез по схеме, при этом из трехкомпонентной базовой иммуносупрессивной терапии на срок применения антитимоцитарного глобулина исключают препараты ингибиторов кальциневрина, препараты ингибитора синтеза нуклеотидов (препараты ингибиторы mTOR, препараты селективных ингибиторов инозинмонофосфатдегидрогеназы), а по окончании переходят на стандартный трехкомпонентный базовый протокол иммуносупрессивной терапии с постепенным уменьшением дозы кортикостероидного гормона втрое в течение 6 месяцев.

Так при выборе преднизолона в качестве кортикостероидного гормона назначают его в начальной дозе 30 мг с постепенным уменьшением дозы до 10 мг в течение 6 месяцев. При выборе метилпреднизолона назначают его в начальной дозе 24 мг с постепенным уменьшением дозы до 8 мг в течение 6 месяцев. В дальнейшем оба препарата принимают постоянно в конечно сниженной дозе.

Во всех случаях несовпадений аллоэпитопов обязательно проводят пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 750 мг интраоперационно при реперфузии почки и в дозе 500 мг на 2-е и 4-е сутки.

Пример 1. Пациент К., 1994 г.р., длительное время страдал хроническим гломерулонефритом с исходом в терминальную почечную недостаточность. Получал программный гемодиализ через артерио-венозную фистулу в течение двух лет. С февраля 2016 г пославлен в лист ожидания донорских органов. В связи с наличием донорского органа в отделении была произведена селекция пары «донор-реципиент» и по-наилучшему несовпадению системы A-B-, Dr-HLA и учетом общим несовпадением эпитопов - 7. Была трансплантирована правая донорская почка по стандартной методике, неуцистоанастомоз сформирован по антирефлюксной методикой на мочеточниковом стенте. Иммуносупрессия: индукционная терапия - инфузий моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 (баклимузумаб (Симулект) в дозе 20 мг в\в на 0-е сутки (за 2 часа до реперфузии) и на 4-е сутки; базисная трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия включала назначение Такролимуса пролонгированного (Адваграф) в дозе 12 мг, препаратов селективных ингибиторов инозинмонофосфатдегидрогеназы (Майсепт) в дозе 1 г два раза в сутки; кортикостероидного гормона (Преднизолон) в дозе 30 мг. Проводилась также пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг интраоперационно при реперфузии почки и в дозе 500 мг на 2-е и 4-е сутки. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Функция водовыделительная пересажанной почки восстановилась на 2е сутки, азотовыделительная функция восстановилась на 9-е сутки (менее 0,2 ммоль/л). Сеансов гемодиализа не требовалось. Проводилась антибактериальная терапия, гипотензивная и симптоматическая терапия, перевязки, контроль лабораторных анализов. В раннем послеоперационном периоде проводилась коррекция иммуносупрессии: Такролимус пролонгированный (Адваграф) с титрованием дозы до появления устойчивого уровня препарата в плазме крови нас уровне 7,5-6,0 пг/мл., а кортикостероидного гормона (Преднизолон) постепенная редукция дозы с 30 мг до 5 мг в течение 6 месяцев, с последующей отменой. На 14 сутки после операции был удален мочеточниковый стент при плановой цистоскопии. На 20 сутки сняты п\о швы. На 27 сутки с момента трансплантации пациент переведен на амбулаторное лечение: функция трансплантата стабильная - мочевина 7 ммоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, электролитных нарушений нет. Скорость клубочковой фильтрации 79 мл/мин. Диурез составил до 2,7 л/сут. Артериальное давление 140/80 мм. рт.ст. В дальнейшем при диспансерном через 2 года наблюдения самочувствие пациента удовлетворительное, функция трансплантата осталась стабильной: - мочевина 9 ммоль/л, креатинин 0,1 ммоль/л, электролитных нарушений нет. Скорость клубочковой фильтрации 75 мл/мин. Диурез составил до 2,1 л/сут. Артериальное давление 140/80. Иммуносупрессивная терапия: Такролимус пролонгированный (Адваграф) - 7 мг/сут, селективный ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (Майсепт) в дозе 1 г в сутки. Пациент социально реабилитирован.

Пример 2. Пациент Б., 1953 г. р. длительное время страдал хроническим нефритом с исходом в терминальную почечную недостаточность. Получал программный гемодиализ через артерио-венозную фистулу в течение пяти лет. С февраля 2013 г пославлен в лист ожидания донорских органов. В связи с наличием донорского органа в отделении была произведена селекция пары «донор-реципиент» по группе крови и по наилучшему несовпадению системы A-B-, Dr-HLA и учетом общим несовпадением эпитопов - 17. В 2015 г была трансплантирована левая донорская почка по стандартной методике, неуцистоанастомоз сформирован по антирефлюксной методикой на мочеточниковом стенте. Иммуносупрессия: индукционная терапия -инфузий моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 (баклимузумаб (Симулект) в дозе 20 мг в\в на 0-е сутки (за 2 часа до реперфузии) и на 4-е сутки; базисная терапия включала назначение Такролимуса пролонгированного (Адваграф) в дозе 14 мг, препаратов селективных ингибиторов инозинмонофосфатдегидрогеназы (Майсепт) в дозе 500 мг два раза в сутки; кортикостероидного гормона (преднизолон) в дозе 30 мг. Проводилась также пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг интраоперационно при реперфузии почки и в дозе 500 мг на 2-е и 4-е сутки. Фотоферез был проведен по схеме в первые 2 недели после трансплантации почки с кратностью 2 раза в неделю, в последующие 2 недели - 1 раз в неделю, в течение второго месяца - 1 раз в 2 недели, 1 раз в течение третьего месяца и завершают одной процедурой на 180-е сутки после трансплантации почки. Функция водовыделительная пересаженной почки восстановилась на 16-е сутки, азотовыделительная функция востановилась на 20-е сутки (менее 0,2 ммоль/л). Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Проводилась антибактериальная терапия, гипотензивная и симптоматическая терапия, перевязки, контроль лабораторных анализов. В раннем послеоперационном периоде проводилась коррекция иммуносупрессии: такролимус пролонгированный (адваграф) с титрованием дозы до появления устойчивого уровня препарата в плазме крови нас уровне 7,5-6,0 пг/мл., а кортикостероидного гормона (преднизолон) постепенная редукция дозы 30 мг до 5 мг в течение 6 месяцев. На 14 сутки после операции был удален мочеточниковый стент при плановой цистоскопии. На 20 сутки сняты п\о швы. На 31 сутки с момента трансплантации пациент переведен на амбулаторное лечение: функция трансплантата стабильная - мочевина 10 ммоль/л, креатинин 0,14 ммоль/л, электролитных нарушений нет. Сеансы плазмофереза продолжены на амбулаторном этапе Скорость клубочковой фильтрации 54 мл/мин. Диурез составил до 2,7 л/сут. Артериальное давление 150/80 мм. рт.ст. В дальнейшем при диспансерном через 2 года наблюдения самочувствие пациента удовлетворительное, функция трансплантата осталась стабильной: - мочевина 9 ммоль/л, креатинин 0,11 ммоль/л, электролитных нарушений нет. Скорость клубочковой фильтрации 64 мл/мин. Диурез составил до 2,1 л/сут. Артериальное давление 130/80. Иммуносупресия: Такролимус пролонгированный (Адваграф) - 6 мг/сут, селективный ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (Майсепт) в дозе 1 г в сутки; кортикостероидный гормон (Преднизолон) - 5 мг/сут. Пациент социально реабилитирован.

Пример 3. Пациент Г., 1988 г.р. с детства выявлена аномалия развития мочевой системы, частые атаки пиелонефрита. Выявлена терминальная почечная недостаточность в 2012 г. Получал программный гемодиализ через артерио-венозную фистулу в течение двух лет. С февраля 2014 г поставлен в лист ожидания донорских органов. В связи с наличием донорского органа в отделении была произведена селекция пары «донор-реципиент» и по-наилучшему несовпадению системы A-B-, Dr-HLA и учетом общим несовпадением эпитопов - 27. Была трансплантирована правая донорская почка по стандартной методике, неуцистоанастомоз сформирован по антирефлюксной методикой на мочеточниковом стенте. Иммуносупрессия: индукционная терапия - инфузий антитимоцитарного глобулина в дозе 2,5 мг/кг/сутки внутривенно капельно в течение 4-5 часов в 0-е сутки, последующие инфузий в той же дозе в течение первых 10 суток после трансплантации. Доза АТГ не менялась в связи со стабильными уровнями тромбоцитов (110-75 тыс.) и лейкоцитов (минимальные значения 3,5 тыс.). Фотоферез был проведен по схеме в первые 2 недели после трансплантации почки с кратностью 2 раза в неделю, в последующие 2 недели - 1 раз в неделю, в течение второго месяца - 1 раз в 2 недели, 1 раз в течение третьего месяца и завершают одной процедурой на 180-е сутки после трансплантации почки. Базисная трехкомпонентная терапия начата на Не сутки, включала назначение Такролимуса пролонгированного (Адваграф) в дозе 12 мг, препаратов селективных ингибиторов инозинмонофосфатдегидрогеназы (Майсепт) в дозе 500 мг два раза в сутки; кортикостероидного гормона (метилпреднизолон с первых суток после трансплантации) в дозе 24 мг. Проводилась также пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг интраоперационно при реперфузии почки и в дозе 500 мг на 2-е и 4-е сутки. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Функция водовыделительная пересаженной почки восстановилась на 2е сутки, азотовыделительная функция восстановилась на 8-е сутки (менее 0,2 ммоль/л). Сеансов гемодиализа не требовалось. Проводилась антибактериальная терапия, противовирусная терапия, гипотензивная и симптоматическая терапия, перевязки, контроль лабораторных анализов. В раннем послеоперационном периоде проводилась коррекция иммуносупрессии: Такролимус пролонгированный (Адваграф) с титрованием дозы до появления устойчивого уровня препарата в плазме крови нас уровне 7,5-6,0 пг/мл., кортикостероидного гормона (метилпреднизолон) с постепенной редукцией дозы с 24 мг до 8 мг в течение 6 месяцев. На 14 сутки после операции был удален мочеточниковый стент при плановой цистоскопии. На 22 сутки сняты п\о швы. На 32 сутки с момента трансплантации пациент переведен на амбулаторное лечение: функция трансплантата стабильная - мочевина 8 ммоль/л, креатинин 0,1 ммоль/л, электролитных нарушений нет. Скорость клубочковой фильтрации 71 мл/мин. Диурез составил до 2,4 л/сут. Артериальное давление 130/80 мм. рт.ст. Продолжены сеансы фотофереза на амбулаторном этапе по схеме. В дальнейшем через 3 года диспансерного наблюдения самочувствие пациента удовлетворительное, функция трансплантата осталась стабильной: - мочевина 9 ммоль/л, креатинин 0,1 ммоль/л, электролитных нарушений нет. Скорость клубочковой фильтрации 78 мл/мин. Диурез составил до 2,3 л/сут. Артериальное давление 140/80. Иммуносупресия: Такролимус пролонгированный (Адваграф) - 8 мг/сут, селективный ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (Майсепт) в дозе 1 г в сутки; кортикостероидный гормон (Метилпреднизолон) - 8 мг/сут. Пациент социально реабилитирован.