Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В МЯГКИХ ТКАНЯХ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ультразвуковой диагностики и может быть использовано при диагностике послеоперационных осложнений после коррегирующих операций на позвоночнике путем оценки состояния мягких тканей паравертебральной зоны.

Основным методом лечения сколиотической деформации позвоночника, позволяющим корригировать и стабилизировать достигнутый результат, на сегодняшний день является хирургический. Хирургическая коррекция сколиотических деформаций позвоночника сопровождается интраоперационной кровопотерей. Несмотря на совершенствование хирургической техники и применение современных специальных средств и приемов для осуществления местного хирургического гемостаза, кровопотеря в хирургии сколиоза неизбежна из-за большого объема вмешательства. Основными причинами интраоперационного кровотечения при выполнении хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника являются: объем вынужденно травмируемых мягких тканей, обширная декортикация дорсальных отделов позвоночника, технологические особенности операций, длительность хирургического вмешательства, что закономерно может привести к вероятным геморрагическим осложнениям в виде скрытых гематом в послеоперационном периоде.

Благоприятный исход хирургического лечения у пациентов в раннем послеоперационном периоде во многом зависит от точной и своевременной диагностики состояния мягких тканей в области послеоперационного вмешательства, паталогические изменения в которых в виде послеоперационных гематом могут стать причиной инфекционных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

На современном этапе развития хирургической службы в крупных клиниках федерального значения, при большом объеме хирургических вмешательств, раннее восстановление пациентов и быстрая выписка из стационара, при условии благоприятного течения послеоперационного периода, являются приоритетным направлением развития. Образование и скопление послеоперационных гематом у пациента и, как следствие, риски развития у него инфекционных осложнений неизбежно продлевают сроки нахождения в стационаре. Визуализация геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде, с последующей корректировкой тактики лечения, позволяет прогнозировать сроки госпитализации пациента в стационаре и дальнейшую его реабилитацию.

Известно, что заживление раны мягких тканей после оперативного вмешательства происходит естественным путем через изменения в лимфатических капиллярах с развитием отека и жидкостных скоплений большей или меньшей степени выраженности. В раннем периоде, особенно в период развития грануляционной ткани, вновь образующиеся капилляры имеют более хрупкие и проницаемые стенки, чем зрелые, легко подвергаются разрывам при незначительном натяжении ткани и даже в связи с колебательными движениями крови. В местах развивающихся микрососудов часто выявляют кровоизлияния.

В ряде случаев очаг травматической деструкции (рана), пополняясь клеточными популяциями за счет мигрирующих фагоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов, фрагментами мертвых тканей и элементами первичного загрязнения, преобразуется в очаг нагноения - гнойную рану. Это заменяет позитивный процесс самоочищения очага повреждения негативным воспалительно-деструктивным процессом с вовлечением в процесс живых тканей на границе очага травматической деструкции. Вследствие этого одной из наиболее сложных хирургических проблем является корректное лечение пациентов на различных этапах развития заболеваний, связанных с определенным состоянием мягких тканей.

Благоприятный исход хирургического лечения у пациентов в раннем послеоперационном периоде во многом зависит от точной и своевременной диагностики состояния мягких тканей в области послеоперационного вмешательства, паталогические изменения в которых могут стать причиной инфекционных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде

Одним из методов лечения гематом является то, что удаление гематомы выполняют путем аспирации с помощью пункционной иглы под контролем ультразвукового исследования (патенты RU №2099097, №2099097, №2162296, №2338558 и др.)

Известен «Способ диагностики послеоперационных осложненеий после эндопротезирования тазобедренного сустава, включающий проведение ультразвукового исследования мягких тканей из переднего доступа в паховой области с использованием датчиков в диапазоне 5-13 МГц, при котором выявляют гипоэхогенные зоны и жидкостное содержимое, отличающийся тем, что ультразвуковое исследование проводят в проекции шеечно-эндокапсулярной зоны эндопротеза на 2-6 день после операции, причем определяют толщину гипоэхогенной зоны с жидкостнымсодержимым, как переднее-задний размер зоны, ограниченной передней поверхностью шейки эндопротеза и поверхностью, ограничивающей максимальное выбухание стенки восстановленной капсулы тазобедренного сустава, при этом при толщине зоны до 2,0 см диагностируют гематому послеоперационного периода без значимых клинических проявлений, а при толщине больше 2,0 см диагностируют гематому, которая может вызвать послеоперационное осложнение(патент RU 2496423).

Однако назначение диагностики в соответствии с известным способом применения ее при эндопротезировании в более ограниченном пространстве, каким является пространство при эндопротезировании суставов. В отличии от известной диагностики, диагностика осложнений после операций по поводу сколиоза ,при котором площади оперативного вмешательства значительные и области исследования захватывают достаточно удлиненные расстояния по ходу металлоконструкции и соответственно травмированных зон мягких тканей имеет свои особенности.

В диагностике структурных изменений паравертебральной зоны используется весь спектр радиологических методов. Однако до сих пор обследование пациентов на первом этапе зачастую включало только клинический осмотр, и стандартную рентгенографию. Между тем, классический рентгенологический метод, предоставляя информацию о состоянии костных структур позвоночника, не способен оценить состояние мягких тканей, а значит, является малоинформативным в данной ситуации. Кроме того, частое использование рентгенографии увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Ключевым методом в обследовании детей при сколиотической деформации позвоночника в послеоперационном периоде, как считалось, является магнитно-резонансная томография (МРТ). Но ее информативность в течение первых суток послеоперационного периода ограничена вследствие наличия артефактов от металлоконструкции, которые значительно затрудняют визуализацию области исследования. Кроме того метод достаточно дорог, исследование длительно по времени и в раннем послеоперационном периоде исследование труднопереносимо для пациента, особенно для пациента детского возраста. Таким образом, МРТ не способна осветить все нюансы послеоперационной картины и диагностировать точный уровень возможных гематом паравертебральной зоны и в подкожной клетчатки на ранних стадиях, когда это имеет наибольшее диагностическое значение. Это, в свою очередь, может оказать влияние на своевременность принятия решения об изменении тактики лечения и может ухудшить прогноз в послеоперационном периоде. Ультразвуковое исследование – единственный метод лучевой диагностики, работающий в режиме реального времени, дает возможность неинвазивно, в короткие сроки, практически у постели пациента, определить состояние кожи, подкожной клетчатки, мышечного аппарата позвоночника и области металлоконструкции ультразвуковым сканированием. Несмотря на ограничения метода в связи со степенью окостенения структур позвоночника, информативность УЗИ в диагностике патологии мягких тканей позвоночника часто не уступает МРТ, хотя полученные изображения не являются достаточно наглядными. Оптимальный вариант состоит в выборе и применении на первом этапе метода, наиболее доступного и не менее информативного в данной клинической ситуации. Врач лучевой диагностики, специалист в области технологий современной медицины может дать клиницисту полноценное обоснование выбора и адекватного использования современных методик в послеоперационном лечении. Все это открывает путь для разработки новых оптимальных алгоритмов ультразвуковой диагностики состояния мягких тканей паравертебральной зоны в раннем послеоперационном периоде.

Как таковая, методика ультразвукового исследования мягких тканей позвоночника не нова (Кинзерский А.Ю. Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника Челябинск: изд. Рекпол, 2007г.). В приведенной монографии подробно рассмотрены принципы ультразвукового исследования остеохондроза позвоночника. Представленная методика и алгоритмы предназначены для исследования дегенеративно-дистрофических изменений мягкотканого компонента позвоночника. Но данных за оценку состояния мягких тканей паравертебральной зоны с определением характеристик послеоперационных гематом, нами не было встречено.

Принципы ультразвукового исследования мягких тканей позвоночника изложены в Григорьева Е.В. «Возможности лучевой диагностики в оценки последствий хирургических вмешательств у детей с аномалиями развития позвоночника и спинного мозга». Диссертация к.м.н. 2004, г. Москва, В которой подробно изучены вопросы диагностики спинальных дизрафизмов в предоперационном и послеоперационном периодах. Но данные по диагностике послеоперационных гематом паравертебральной зоны не описаны.

Известен способ ультразвуковой диагностики костно-мышечной системы, включающий ультразвуковое сканирование с помощью высокочастотного линейного датчика, позволяющий получать многоплоскостные срезы исследуемых структур (Зубарев А.В. Диагностический ультразвук - костно-мышечная система. - Практическое руководство, M., ООО "Фирма СТРОМ", 2002, с.8-9).Однако в этом информационном источнике отсутствует алгоритм исследования и параметры оценки паталогических изменений в виде ограниченных гематом в паравертебральных мягких тканях спины в раннем послеоперационном периоде при коррегирующих операциях на позвоночнике.

Известен способ ультразвукового исследования мышц при нервно-мышечных заболеваниях, включающий ультразвуковое сканирование мышц (Гринио Л.П. Атлас нервно-мышечных болезней. - "Издательство АНС", M., 2004, с.20). Недостатком данного способа является отсутствие алгоритма и параметров оценки паталогических изменений в паравертебральных мягких тканях спины в раннем послеоперационном периоде при коррегирующих операциях на позвоночнике.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению является способ диагностики структурных изменений в паравертебральных мягких тканях спины, включающий обследование связочно-мышечного аппарата позвоночника ультразвуковым сканированием, при котором проводят сначала горизонтальное, а затем сагиттальное сканирование по всей длине позвоночника, и, выявляя наличие неоднородности структуры мышечной ткани и межмышечных фасций в области исследования путем определения эхогенных включений, диагностируют структурные изменения мягких тканей спины (патент RU №2330613). Однако при использовании этого способа ограничиваются только выявлением структурных изменений мягких тканей. Способ не предусматривает описание алгоритма и параметров оценки паталогических изменений, обусловленных наличием ограниченных гематом в паравертебральных мягких тканях спины, а также выбора тактики лечения в раннем послеоперационном периоде при коррегирующих операциях на позвоночнике. Таким образом, этот способ не достаточно эффективен, так как не информативен в отношении величины выявленных послеоперационных гематом. С его помощью невозможно выбрать адекватные приемы предупреждения послеоперационных осложнений.

Задачей изобретения является создание достоверного и эффективного способа ультразвуковой диагностики послеоперационных осложнений после коррегирующих операций на позвоночнике путем оценки состояния мягких тканей паравертебральной зоны включающего определение уровня и размера послеоперационных гематом, коррегирующего с объемом гематомы и, как следствие, позволяющего осуществить выбор консервативного лечения или принятия мер интервенциативных вмешательств, например, в виде пункционной аспирации содержимого под контролем ультразвука.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение достоверности, своевременности предупреждения послеоперационных осложнений и, как следствие, повышение качества и эффективности диагностики послеоперационных осложнений при коррегирующих операциях на позвоночнике. Такой технический результат способствует исключению или уменьшению послеоперационных осложнений и благоприятному исходу операции.

Этот технический результат достигается тем, что при диагностике структурных изменений в паравертебральных мягких тканях спины в зоне хирургической операции, включающей обследование паравертебральных мягких тканей в зоне хирургической операции путем горизонтального сканирование мышечного аппарата по длине позвоночника,выявляя зоны эхогенных включений, в соответствии с изобретением, ультразвуковое исследование проводят на 2-й день после операции в зоне проэкции металлоконструкции, находящейся в позвоночнике, при этом сканирование производят с обеих сторон послеоперационного шва,выявляя гипоэхогенную или анэхогенную зону субмышечной локализации, определяют ее передне-задний размер и максимальную толщину при максимальной толщине до 5,0 мм диагностируют гематому послеоперационного периода без значимых клинических проявлений, при максимальной толщине от 5,0 мм до 10 мм диагностируют гематому, которая может вызвать послеоперационное осложнение, и делают вывод о необходимости консервативного лечения, а при максимальной толщине больше 10 мм диагностируют гематому с высоким риском послеоперационного осложнения, требующую хирургического лечения.

Для исследования, как правило, используют линейный широкополосный датчик 5-13 МГц. Обследование проводят на У3-сканерах премиум - класса (ACCUVIX - V10 Medison, в стационарных условиях и в условиях процедурного кабинета УЗ-сканер PHILIPS Sparg).

Анализ заявляемого решения с прототипом позволил выделить признаки, отличающие предложенное решение от прототипа, что соответствует критерию "новизна".

Сравнительный анализ отличительных признаков предложенного решения с известными решениями не выявил признаков, совпадающих с отличительными признаками, что соответствует критерию "изобретательский уровень".

В отечественной и зарубежной литературе не обнаружено исследований, подробно изучающих состояние мягких тканей у пациентов после хирургического лечения по поводу хирургической коррекции позвоночника в раннем послеоперационном периоде, и это обусловливает актуальность данного решения.

Необходимость проведения такой диагностики в раннем послеоперационном периоде была выявлена в процессе анализа послеоперационных осложнений на протяжении длительного периода времени.

Так, например, в процессе такого анализа был выявлен факт повторной госпитализации пациентки (Ист. Б. № К103946, пациентка К,46 лет.) в связи с инфекционным осложнением области послеоперационного вмешательства на этапе раннего катамнеза. Первичная операция 11.05.17. 11.05.2017.Дорсальная мобилизация, коррекция сколиотической деформации двухстержневой дорсальной многоопорной системой "Legacy". Задний спондилодез. Послеоперационный период протекал без значимых отклонений. 23.05.17 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. 3.05.17 Пациентка госпитализирована в связи с повышением температуры до 38.7*, покраснение кожных покровов в области послеоперационного рубца . При госпитализации дополнительно к общеклиническим исследованиям, МРТ позвоночника, проведено УЗИ мягких тканей поясничного отдела позвоночника. Выявлено наличие негомогенного жидкостного содержимого подкожной локализации в проекции шейно-грудного-поясничного отдела позвоночника толщиной до 1.2 см, протяженностью до 8-10 см. В этой же проекции паравертебрально подмышечно с обеих сторон в области металлоконструкции определяется гипо-анэхогенное негомогенное содержимое толщиной до1.8 см, протяженностью до 20-25 см. Содержимое сжимаемо при исследовании, с признаками флюктуации, что говорит о преобладании жидкостного компонента. При пункционной эвакуации под контролем УЗИ получено 145 мл бурого содержимого, которое расценено как геморрагическое содержимое с признаками инфицирования, при лабораторном исследовании диагноз подтвердился. К сожалению исходных данных о наличии или отсутствии паталогических включений (геморрагического характера) в мягких тканях паравертебральной зоны в раннем послеоперационном периоде отсутствовали, так как на тот момент не существовали ни алгоритмов ультразвукового исследования ни параметров оценки состояния мягких тканей после коррегирущих операциях при сколиотической деформации позвоночника. Пациентке в последующем пришлось проводить массивную консервативную терапию, неоднократные пункционные мероприятия, без явной положительной динамики. В конечном итоге 5.05.17г повторная операция, в виде ревизионного вмешательства и санацией очагов воспаления. Таким образом срок госпитализации, с последующим клиническим улучшением составил более 3-х недель без учета первичной госпитализации.

В результате анализа послеоперационных осложнений был сделан вывод о необходимости проведения нижеописанной диагностики, что позволило значительно уменьшить вероятность таких осложнений.

Исследование проводят в раннем послеоперационном периоде, предпочтительно на 2-й день после операции. При этом сканирование проводят вдоль позвоночника с обеих сторон в зоне проекции металлоконструкции, находящихся в позвоночнике, из переднего доступа, исследуя подкожную клетчатку, мышечную ткань и выявляя гипоэхогенные или анэхогенные зоны на всем протяжении области хирургичесеого вмешательства, определяют толщину каждой такой зоны. Причем, до установления преобладающего информационного значения для диагностики толщины такой зоны над всеми другими ее параметрами, определяли также ширину и длину зоны. При этом толщину гипоэхогенной или анэхогенной зоны с жидкостным содержимым определяли, как передне-задний размер, ограниченный сверху( ближе к датчику) передней поверхностью длиннейшей мышцы спины, а снизу – линейным гиперэхогенным артефактом металлоконструкции ( Фиг. 1). Фиксировали максимальное значение толщины выявленной зоны. Затем передвигая датчик в продольном направлении, определяли максимальную длину гипоэхогенной зоны, с фиксацией крайних точек в дистальных и проксимальных отделах выявленной зоны. Затем, разворачивая датчик в поперечной плоскости определяли максимальное значение ширины выявленной зоны. В конечном же результате, был сделан вывод о том, что для выбора тактики дальнейшего лечения важен предположительный объем. Прежде, чем сделать такой вывод, путем простого арифметического подсчета объема по 3-м значениям определяли ориентировочный объем в см куб. Объем высчитывался по стандартной общепринятой методики подсчета объема щитовидной железы, как неправильной геометрической фигуры. Формула расчета объема: высота * длинна * ширина * 0,479 (значение * 0,479* является коэффициентом эллипсоидности). Данная формула является стандартной в практике ультразвуковой диагностики в России (например, см. Трофимова Е.Ю., Стручкова Т.Я., Паршин B.C. Методика и протокол ультразвукового исследования щитовидной железы // Визуализация в клинике. 2002. - №20 - С.57-59).

Однако, в процессе анализа было выявлено, что наибольшее значение имеет параметр толщины гематомы, как скрининговая характеристика паталогического изменения. И имея в арсенале данный параметр, в рутинной практике, представляется возможность даже в начальной стадии исследования понять и предположить паталогический характер изменения. После многочисленных исследований и наблюдений за больными в послеоперационном периоде был сделан вывод о том, что при выявлении при диагностике гематомы толщиной передне-заднего размера зоны до 5,0 мм, гематома может считаться гематомой без значимых клинических проявлений, а при толщине от 5,0 мм до 10 мм возможно при диагностике сделать вывод о том, что выявлена гематома, которая не вызывает значимых клинических проявлений, но может вызвать послеоперационное осложнение в позднем послеоперационном периоде при присоединении эндогенной или экзогенной инфекции, а при толщине гематомы более 10 мм риск осложнений достаточно высок, требуется хирургическое лечение.

Обследование проводили на У3-сканерах премиум - класса (ACCUVIX - V10 Medison, в стационарных условиях и в условиях процедурного кабинета УЗ-сканер PHILIPS Sparg. Для исследования использовался линейный широкополосный датчик 5-13 МГц.

Во время исследования больной должен находиться в положении лежа на животе, с опорой головы на лоб и предплечья, согнутых в локтевых суставах верхних конечностей. В целях соблюдения правил асептики, на область послеоперационной раны наклеивается прозрачная стерильная пленка. Внешняя поверхность такой пленки допускает работу и исследование нестерильным гелем и датчиком, внутренняя поверхность при этом остается стерильной. Датчик устанавливают сначала параллельно позвоночнику (продольное сканирование), а затем перпендикулярно (поперечное сканирование). Причем перемещение датчика осуществляют по длине позвоночника, вдоль послеоперационного шва сравнивая сегменты мягких тканей с обеих сторон относительно послеоперационного шва. При обнаружении локальных гипо-или-анэхогенных зон в виде ограниченных включений подкожной или субмышечной локализации в области оперативного вмешательства, диагностируют гематому мягких тканей, определяют толщину, и точную локализацию уровня поражения. При диагностике гематомы толщиной передне-заднего размера зоны до 5,0 мм, гематома послеоперационного периода может считаться гематомой без значимых клинических проявлений, а при толщине 5,0 мм и больше возможно при диагностике сделать вывод о том, что выявлена гематома, которая не вызывает значимых клинических проявлений, но может вызвать послеоперационное осложнение в позднем послеоперационном периоде при присоединении эндогенной или экзогенной инфекции, а при толщине гематомы 1 см и более риск осложнений достаточно высок

Изобретение поясняется снимками:

- фиг. 1 - схематичное изображение области исследования: 1- ультразвуковой датчик; 2- кожа, подкожная клетчатка; 3- мышечная ткань; 4-металлоконструкция с винтами; 5-зона оценки подмышечной гематомы;

- фиг. 2 - сонограмма пациента 2-е сутки послеоперационного периода ( гематома толщиной менее 5 мм ( гематома 0 типа) : 1-кожа, подкожная клетчатка, 2-длиннейшая мышца спины, 4-фрагмент металлоконструкции, 3-гипоэхогенная зона (гематома) толщиной до 3,7 мм, шириной до 8 мм, протяженностью до 1 см;

- фиг. 3 - сонограмма пациента 2-е сутки послеоперационного периода,1-кожа, подкожная клетчатка, 2-длинная мышца спины, 4-фрагмент металлоконструкции, 3-гипоэхогенная зона (гематома) толщиной до 5.8 мм, протяженностью до 5.6 см, шириной 4 см( гематома 1 типа);

- фиг. 4 сонограмма, в соответствии с которой определяется гипоэхогенная зона подмышечной локализации толщиной до 1,52 см, выше средних значений (гематома 2 типа).

По заявляемому способу за период было проведено обследование 58 пациентов в раннем послеоперационном периоде (на 2-е сутки) после хирургической коррекции позвоночника в возрасте от 6 до 46 лет. Показаниями к ультразвуковому исследованию являлись: локальная или сегментарная припухлость кожных покровов, без явных признаков гиперемии, незначительный субфибрилитет. В исследуемой группе у 18 пациентов (1-я группа) отмечалась субфебрильная температура и явные отечные изменения сегментарного характера в области мягких тканей различной локализации, чаще на уровне грудо-поясничного отдела. У 20 пациентов (2-я группа) температурной реакции не наблюдалось, пальпаторно определялась лишь припухлость кожных покровов локального характера. У 20 пациентов, контрольная группа - 3-я группа отсутствовали клинические проявления ,область послеоперационной раны без признаков отека.

При ультразвуковом исследовании у 1-й группы из 18 пациентов в проекции паравертебральной зоны в области металлоконструкции определялась гипоэхогенная зона подмышечной локализации с толщиной в передне-заднем размере свыше 10-15 мм. Определялась протяженность данного участка которая варьировала от 80 мм и максимальные значения достигали до 150-180 мм. В поперечном срезе определялась ширина которая имела границы более 4-8 см.

В последующем на этапе клинического исследования принято решение о целесообразности проведения лечебно-диагностической пункции , под контролем УЗИ, которая обеспечила максимально точную навигацию. При эвакуации получено геморрагическое содержимое с минимальным объемом до 25 мл, максимальный объем достигал 120 мл (у пациентов с максимальными значениями толщины).

У 20 пациентов (2-я группа) толщина гематомы субмышечной локализации в области металлоконструкции не превышала значений в переднее-заднем размере от 5 до 10 мм, протяженность от 4 до 8 см, ширина максимально от 2 до 4 см. У пациентов данной группы так же проводились пункционные аспирационные мероприятия под контролем УЗИ. При эвакуации было получено от 4 до 15 мл геморрагического содержимого. И так же было отмечено, что наибольшей толщине гематомы соответствует наибольший объем содержимого.

У 20 пациентов (3-я группа) толщина гематомы субмышечной локализации в области металлоконструкции не превышала значений в переднее-заднем размере от 0 до 4-5 мм, протяженность от 2 до 3 см, ширина максимально от 2 до 3 см. Пункционные мероприятия у данной группы пациентов не проводились в виду отсутствия показаний, клинической и диагностической целесообразности.

Таким образом возможно выделить 3 типа изменений у пациентов с течением раневого процесса в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции позвоночника.

0-й тип: передне-задний размер субмышечной локализации в проекции металлоконструкции - в значениях от 0 до 5 мм. При этом протяженность не превышала 2-3 см, а ширина была не более 2-3 см. Ориентировочный объем в зоне локации (0.5х3х3х0.479=2,1 см/3).

1-й тип: передне-задний размер субмышечной локализации в области металлоконструкции - в значениях от 5 до 10 мм, протяженностью 6-8 см, шириной 3-4 см. При простом арифметическом подсчете объема получаем ориентировочный объем в минимальных значениях (0.6х6х3х0,479=5.1 мл), макс (1х8х4х0.479=15.3 мл).

2-й тип: передне-задний размер подмышечной локализации в области металлоконструкции - в значениях от 10-15 мм и выше. Протяженностью от 10 и выше, может быть до 20 мм, шириной свыше 4-8 см. Ориентировочный объем макс (1.52х8х20х0.479=114.3 мл).

В процессе анализа было доказано, что параметр толщины гематомы, имеет важную скрининговую составляющую паталогического изменения. И данный параметр толщины гематомы, в 92% (у 16 пациентов с 1-м типом гематомы) сопровождался и коррелировался с повышенным объемом патологического содержимого гематомы. В результате применения предложенного способа корректировалась дальнейшая тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде.

У пациентов 2-группы с 1-м типом гематомы при минимальных значениях исследуемых параметров и ввиду небольшого объема полученного таким образом геморрагического содержимого и при динамическом ультразвуковом исследовании на фоне консервативной терапии, в дальнейшем не использовались интервенционные методы, а использовался весь спектр стандартного консервативного лечения. При максимальных значениях параметров паравертебральной гематомы проводили эвакуацию содержимого, с целью уменьшения объема жидкостного компонента гематомы и ускорения фибриноидных процессов организации.

Пациентам с 2-м типом гематомы проводилась обязательная эвакуация геморрагического содержимого в условиях процедурного кабинета, под контролем УЗИ.

Клинический пример 1. Пациент П., 17 лет. Диагноз: диспластический левосторонний грудной кифосколиоз IV ст., с правосторонним тотальным реберным горбом. Операция от 11.02.16. Объективно 12.02.16 - Общее состояние удовлетворительное, лабораторные данные без изменений, послеоперационная рана без особенностей. 13.02.16 г. УЗИ мягких тканей позвоночника: В коже, подкожной клетчатке жидкостных включений значимого характера не выявлено. Субмышечно паравертебрально слева на уровне металлоконструкции н/3 послеоперационного шва определяется гипоэхогенная зона толщиной 3.7 мм, протяженностью до 1 см, шириной 1 см (гематома 0 типа). На фоне стандартного послеоперационного ведения пациента в динамике проведено ультразвуковое исследование 19.02.16: Заключение: Состояние после оперативного лечения, патологических включений в мягких тканях в области оперативного вмешательства не выявлено.

Клинический пример 2. Пациент К., 14 лет. Диагноз: идиопатический правосторонний грудной кифосколиоз IV ст., с правосторонним тотальным реберным горбом. Операция: 17.04.16. Объективно 18.04.16 - Общее состояние удовлетворительное, лабораторные данные без значимых изменений, послеоперационная рана без особенностей. 19.0.16 г. УЗИ мягких тканей позвоночника: В коже, подкожной клетчатки разрозненные мелкие анэхогенные (жидкостные) включения с максимальной толщиной до 1-2 мм (серозно-геморагического) характера, без патологического объема. Субмышечно паравертебрально слева на уровне металлоконструкции н/3 послеоперационного шва определяется гипоэхогенная зона с толщиной 5,8 мм (4,9 мм), протяженностью до 5.6 см, шириной 4 см (гематома 1 типа). Гематома послеоперационного периода 1 типа, ориентировочный объем «4,9х6х4х0.479=6,5 мл Фиг №3. При пункции под контролем УЗИ получено 8 мл геморрагического содержимого. Пациенту на фоне консервативного лечения с комплексом физиотерапевтических процедур, 21.04.16 г. проводится ультразвуковое исследование в динамике - при этом выявляются разрозненные гипоэхогенные зоны в проекции предшествующей гематомы с максимальной толщиной до 3-4 мм, с наличием фибриноидных тяжистых включений. Отмечена явная положительная динамика организации.

Клинический пример 3. Пациент С.12лет, Диагноз: диспластический левосторонний грудной кифосколиоз IV ст., с правосторонним тотальным реберным горбом. Операция о 21.05.17. Объективно 22.05.17- Общее состояние удовлетворительное, слабый субфибрилитет, в области п/о шва на уровне грудопоясничного отдела справа пальпаторно определяется припухлость, Б/х данные без значимых сдвигов. 23.05.17 г. УЗИ мягких тканей позвоночника: В коже, подкожной клетчатки разрозненные мелкие анэхогенные (жидкостные) включения с максимальной толщиной до 2-4 мм (серозно-геморагического) характера, без значимого патологического объема. Субмышечно паравертебрально справа и слева на уровне грудопоясничного отдела в проекции металлоконструкции определяется гипоэхогенная зона с толщиной до 1.52 см, общей шириной до 6-8 см, протяженностью до 20 см., ориентировочный объем 1.52х8х20х0.479=114.3 мл. Гематома послеоперационного периода 3 типа. Фиг №4. При эвакуации под контролем УЗИ получено 120 мл геморрагического содержимого. 25.05.17. повторное УЗИ мягких тканей позвоночника: сохраняется геморрагическое содержимое на уровне грудо-поясничного отдела позвоночника справа и слева с максимальной толщиной до 1.2 см, шириной до 5 см, протяженностью до 15 см. Ориентировочный объем: 1.5х5х15х0.47=52.8 мл. Под контролем УЗИ проведена лечебная пункция с эвакуацией до 70 мл геморрагического содержимого. Проводится весь комплекс консервативной терапии. 27.05.17. УЗИ мягких тканей в динамике: В коже, подкожной клетчатки патологических изменений не выявлено, субмышечно паравертебрально справа и слева на уровне грудопоясничного отдела в проекции металлоконструкции сохраняется гипоэхогенная зона с толщиной до 0.6 см, общей шириной до 4.6 см, протяженностью до 12 см, при компрессии несжимаема, определяются тяжистые эхопозитивные включения (фибриноидного) характера. Эхогафически положительная динамика в виде организации гематомы.

Анализируя полученные результаты, от исходных инструментальных и клинических данных и завершая комплексом консервативных и активных пункционных мероприятий зафиксировано, что наибольшее значение в диагностическом поиске, как скрининговая характеристика, имеет толщина выявленной субмышечной гематомы. При толщине от 0 до 9 мм, инструментальный ориентировочный объем гематомы рассчитанной по формуле эллипсоида по данным УЗИ и полученный геморрагический пунктат не превышал значений свыше 15 мл. Выявлена прямая корреляция между толщиной и объемом содержимого.

В процессе клинико-диагностического анализа принято решение: При ультразвуковой верификации гематом 0-1 типа, преимущественная тактика в пользу консервативного лечения, в виде комплекса физиотерапевтических процедур на область послеоперационной раны. С последующим ультразвуковым контролем области мягких тканей позвоночника у пациентов с диагностированной гематомой 1 типа. У пациентов с гематомой 2 типа обязательное применение пункционной эвакуации геморрагического содержимого по контролем УЗИ в раннем послеоперационном периоде (в стерильных условиях стационара), с последующим ультразвуковым мониторированием мягких тканей паравертебральной зоны. Уменьшение объема послеоперационной гематомы позволило ускорить процессы организации оставшейся ее части, сократить время госпитализации и реабилитации. А наиболее важное значение - уменьшить вероятность инфицирования гематомы в более поздние сроки послеоперационного периода.