СПОСОБ ФИКСАЦИИ СОСУДОВ И ТКАНЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ФИКСАЦИИ СОСУДОВ И ТКАНЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в нейрохирургии, нейротравматологии, ортопедии, в том числе, нейроортопедии, и травматологии, и предназначено для предохранения сосудов и тканей от повреждения хирургическими инструментами при операциях на позвоночнике, в первую очередь на передних отделах.

Широко известно использование игл для отграничения операционного поля при операциях на передних отделах позвоночника [1].

Их использование обеспечивает лишь отведение сосудов и тканей от места оперативного вмешательства, но не предохраняет от повреждения хирургическим инструментом. Локальное воздействие от хирургического инструмента на сосудистую стенку создает препятствие кровотоку, травмирует сосудистую стенку, тем самым создавая предпосылки для тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, в связи со сравнительно большим числом одиночно установленных игл некоторые из них могут быть не достаточно жестко фиксированы в кости и вследствие этого во время манипуляций в ходе оперативного вмешательства выпасть и травмировать окружающие мягкие ткани, нервно-сосудистые образования.

Кроме того, использование одиночных игл требует значительного пространства, что ведет к необходимости излишнего увеличения кожного разреза для расширения операционного доступа, а это приводит к увеличению кровопотери при операции, росту ее травматичности, а также к увеличению времени на ее проведение.

Еще одним недостатком является необходимость использования для проведения операции помощи нескольких ассистентов, которые тупферами оттягивают сосуды, затем иглами их фиксируют и после этого следят за ними во время проведения операции.

Известен способ фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике путем создания ограждения операционного поля из отдельных ограничителей в виде пластин, внедряемых иглами в тела позвонков [2].

Согласно этому техническому решению после мобилизации брюшины и сосудов (подвздошных, нижней полой вены, брюшной аорты) их смещают в сторону от позвоночника при помощи крючков. Обнаженные переднебоковые поверхности тел позвонков и дисков на необходимом протяжении ограждают несколькими ограничителями путем внедрения их игл в тела позвонков, при этом ограничители плотно прилегают друг к другу боковыми сторонами. Крючки удаляют и смещенные сосуды и ткани удерживаются и защищаются ограждением из ограничителей на весь период операции.

Способ фиксации сосудов и тканей и устройство для его осуществления, охарактеризованные в источнике [2], приняты в качестве прототипа заявленных изобретений, поскольку являются наиболее близкими к ним по совокупности общих существенных признаков и достигаемому результату.

Недостатком известных технических решений является сравнительно небольшой обзор операционного поля при образовании вокруг него замкнутого ограждения, поскольку прямолинейные пластины ограничителей ограждения будут мешать его обследованию, а также доступу инструмента.

Кроме того, в процессе проведения операции достаточно сложно изменить величину обзора, например в сторону увеличения, так как для этого необходимо извлечь соответствующие ограничители и затем вновь их установить на новом месте путем внедрения игл в тела позвонков.

Еще одним недостатком является сравнительно небольшая механическая прочность плоских пластин ограничителей, которые в процессе установки и извлечения испытывают воздействие значительных внешних сил различного направления, что приводит к необходимости увеличения их толщины.

Целью изобретений является намерение найти техническое решение, характеризующееся повышенным обзором операционного поля, позволяющее обеспечить, в случае возникновения необходимости, легкое и простое увеличение этого обзора, а также операционного пространства в процессе проведения операции. Целью является также повышение механической прочности ограничителей без увеличения их толщины, а также обеспечение возможности легкого и удобного введения игл пластин ограничителей в позвонки путем концентрированного приложения усилий на незначительном расстоянии от концов игл. Кроме того, использование изобретения позволяет фиксировать смежные тела позвонков при нарезании резьбы метчиком в образованных между ними пазах при операции на позвоночнике, например при декомпрессивно-стабилизирующих операциях.

Первым объектом изобретения является способ фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике путем создания ограждения операционного поля из отдельных ограничителей в виде пластин, внедряемых иглами в тела позвонков, причем, согласно изобретению, ограждение создают посредством ограничителей с поперечным перегибом и сквозным отверстием, размещая отогнутую свободную от игл часть каждого ограничителя по возможности вне пространства операционного поля, при этом внедрение игл осуществляют инструментом для забивания игл, выполненным в виде стержня, имеющего расположенный с одного торца паз для надвигания до упора на кромку сквозного отверстия.

Поперечный перегиб увеличивает обзор операционного поля, при этом отогнутая свободная от игл верхняя часть каждого ограничителя дополнительно защищает располагающиеся под ней сосуды и ткани от случайного повреждения, например, хирургическим инструментом. Наличие сквозного отверстия в другой части ограничителя непосредственно над иглами, с одной стороны, позволяет забивать иглы изогнутого ограничителя в позвонки при помощи специального инструмента в виде стержня, имеющего расположенный с одного торца паз для надвигания до упора на кромку сквозного отверстия, а с другой стороны, резко уменьшает величины напряжений в ограничителе от прилагаемых к нему внешних сил, например при забивании игл в позвонки, что позволяет снизить толщину этих ограничителей.

Понятно, что для того, чтобы отогнутая верхняя часть каждого ограничителя не мешала бы проведению операции необходимо, чтобы она располагалась вне пространства операционного поля, в которое в процессе проведения операции вводятся те или иные хирургические инструменты. Однако в ряде случаев нельзя отвергать возможности и даже целесообразности расположения верхних свободных от игл частей отдельных ограничителей над пространством операционного поля. Необходимо отметить, что отогнутая свободная от игл часть каждого ограничителя выполняет дополнительную функцию своеобразной ручки, за которую его удобно брать в руки для обеспечения тех или иных манипуляций, например примерять целесообразность установки ограничителя, в том или ином месте, не загораживая концевые части игл. Если в процессе проведения операции возникла необходимость расширить обзор или пространство операционного поля, то можно легко и удобно это сделать, взявшись рукой за отогнутую свободную от игл часть уже закрепленного в позвонках ограничителя и прикладывая усилия в направлении от пространства операционного поля дополнительно его отогнуть.

Кроме того, применительно к способу необходимо выделить следующие развития и/или уточнения совокупности его существенных признаков, относящиеся к частным случаям выполнения или использования.

Желательно, чтобы ограждение создавали бы посредством ограничителей двух видов, а именно, посредством ограничителей с поперечным перегибом и посредством ограничителей с двойным перегибом, то есть ограничителей, выполненных с поперечным перегибом, но отогнутая свободная от игл часть которых имеет дополнительный перегиб в противоположном направлении, причем ограничители первого вида размещали бы со стороны хирурга, проводящего операцию. Использование для проведения операции двух видов ограничителей повышает удобство проведения операции и защиту сосудов и тканей. Ограничители с одним перегибом размещают со стороны хирурга, обеспечивая ему максимальный обзор операционного поля, а ограничители с дополнительным перегибом размещают с остальных сторон операционного поля. Ими "управляет" ассистент, меняя положение или угол наклона относительно плоскости операционного поля.

Исходя из конкретных условий операции ограничители ограждения могут располагаться относительно операционного поля различным образом. Например, отдельные ограничители могут быть размещены только в определенных местах периметра. Однако предпочтительно, чтобы ограждение создавали бы вокруг всего операционного поля, ориентируя отогнутую свободную от игл часть каждого ограничителя в противоположную от операционного поля сторону. При этом максимально освобождается пространство операционного поля с одновременной защитой его со всех сторон. Очевидно, что защита операционного поля будет наибольшей в случае, когда из отдельных ограничителей будет создано замкнутое ограждение вокруг операционного поля без зазоров между боковыми сторонами.

Конкретные приемы создания ограждения могут быть различными и зависят, в частности, от места проведения операции. Один из них состоит в том, что после сдвига сосудов и тканей с операционного поля сначала внедряют иглы одного ограничителя в тело позвонка, затем отодвигают сосуды и ткани со смежного участка операционного поля и внедряют иглы другого ограничителя в тела смежных позвонков, а далее аналогично повторяют эти операции вплоть до создания требуемого ограждения операционного поля.

С другой стороны, изобретение относится к устройству для фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике, включающему по меньшей мере один ограничитель в виде пластины для создания ограждения операционного поля на время проведения операции, оснащенной с одной стороны иглами, причем, согласно изобретению, ограничитель выполнен с поперечным перегибом и имеет на отогнутой части с иглами сквозное отверстие под инструмент для забивания игл в костную ткань, который выполнен в виде стержня, имеющего расположенный с одного торца паз для надвигания до упора на кромку сквозного отверстия.

Как уже отмечалось ранее, выполнение ограничителя с поперечным перегибом увеличивает обзор операционного поля и защиту сосудов и тканей, располагающихся под отогнутой свободной от игл частью ограничителя, а наличие сквозного отверстия в другой части непосредственно над иглами, с одной стороны, позволяет забивать иглы изогнутого ограничителя в позвонки при помощи специального инструмента в виде стержня, имеющего расположенный с одного торца паз для надвигания до упора на кромку сквозного отверстия, а с другой стороны, резко уменьшает величины напряжений в ограничителе от прилагаемых к нему внешних сил, например при забивании игл в позвонки, что позволяет снизить толщину этих ограничителей. Количество ограничителей в ограждении может быть различным и определяется, в частности, видом проводимой операции, площади операционного поля и т.д. Минимально, ограждение может состоять из одного ограничителя, но их может быть значительно больше, например, если необходимо создать замкнутое ограждение по периметру всего операционного поля.

Для повышения удобства пользования ограничителями по меньшей мере один из ограничителей на отогнутой свободной от игл части может иметь дополнительный перегиб в противоположном направлении.

Для обеспечения еще большей механической прочности ограничителей, расширения обзора и предотвращения нежелательных деформаций стенок кровеносных сосудов и снижения их травматичности в результате непрямой травмы (например, сотрясений) во время манипуляций на позвоночнике, желательно, чтобы по меньшей мере отогнутая оснащенная иглами часть ограничителя была бы выполнена вогнутой. Эта вогнутость увеличивает операционное поле и обеспечивает менее травматичное оттеснение сосудов и тканей.

Для повышения удобства пользования целесообразно, чтобы отогнутая свободная от игл часть ограничителя была бы оснащена рукояткой.

Желательно, чтобы иглы были бы выполнены под углом к плоскости отогнутой свободной от игл части ограничителя во внешнюю сторону, причем, предпочтительно, чтобы этот угол был бы выбран в диапазоне от 10 до 15^o. Выполнение игл отогнутыми дает возможность выполнить полноценную декомпрессию, поскольку за счет своей "отогнутости" иглы в процессе внедрения в позвонки отклоняются к их наружной поверхности и не препятствуют более широкому проникновению режущего инструмента в тела позвонков.

Наконец, для обеспечения возможности временного увеличения обзора и рабочего пространства операционного поля во время проведения операции желательно, чтобы ограничитель был бы выполнен из упругого материала. В этом случае в процессе операции делается малый кожный разрез (всего от 5 см до 10 см максимум). Однако за счет упругости пластин ограничителей ассистент руками легко может отогнуть закрепленные в позвонках ограничители в сторону от операционного поля, увеличивая тем самым обзор и пространство операционного поля. Это позволяет, как минимум, в три раза уменьшить необходимый для проведения операции операционный доступ (как отмечалось ранее, кожный разрез в зависимости от полноты пациента составляет всего от 5 см до 10 см максимум), то есть за счет такого малого кожного разреза обеспечить возможность проведения таких сложных операций, как декомпрессивно-стабилизирующие. В результате резко снижается травматичность и, в частности, за счет этого более широко можно использовать вентральный доступ при заболеваниях позвоночника. Через некоторое время отогнутые ограничители за счет тех же сил упругости самопроизвольно восстановят свою первоначальную форму.

В заключении данного раздела описания можно отметить, что в целом преимущество настоящего изобретения заключается в том, что оно позволяет значительно снизить травматичность операции за счет повышения обзора операционного поля и удобства проведения операции при одновременном росте степени защищенности сосудов и тканей.

Важным преимуществом изобретения является то, что оно может быть реализовано на технологическом оборудовании, уже используемом в медицинской промышленности.

Изобретение поясняется чертежом.

На фиг. 1 изображен ограничитель с поперечным перегибом, вид сбоку (продольное сечение);
На фиг. 2 - то же, сечение по А-А на фиг. 1;
На фиг. 3 - то же, сечение по Б-Б на фиг. 1;
На фиг. 4 - то же, развертка, вид в плане;
На фиг. 5 изображен ограничитель, имеющий на отогнутой, свободной от игл, части дополнительный перегиб в противоположном направлении, вид сбоку (продольное сечение);
На фиг. 6 - то же, сечение по В-В на фиг. 5;
На фиг. 7 - то же, сечение по Г-Г на фиг. 5;
На фиг. 8 - то же, развертка, вид в плане;
На фиг. 9 схематично изображено ограждение операционного поля.

Осуществление заявляемого способа фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике поясняется с помощью устройства для фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике, представленного на фигурах.

Устройство для фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике включает по меньшей мере один ограничитель 1 в виде пластины для создания ограждения операционного поля на время проведения операции, оснащенной с одной стороны иглами 2. Ограничитель выполнен с поперечным перегибом, как это хорошо видно на фиг. 1. На отогнутой части 3 с иглами имеется сквозное отверстие 4, предназначенное для размещения инструмента для забивания игл ограничителя в костную ткань позвонков. Для повышения прочности инструмента и повышения степени обзора по меньшей мере отогнутая часть 3 с иглами выполнена вогнутой в поперечном сечении (см. фиг. 2). Отогнутая, свободная от игл часть 5 ограничителя 1 может быть оснащена рукояткой, выполненной, например, в виде вогнутости 6, которую удобно брать в руки.

Помимо описанного основного вида ограничителя заявляемое изобретение может содержать ограничитель другого вида, представленный на фиг. 5 под позицией 7. Этот ограничитель 7, так же как и описанный ранее ограничитель 1, представляет собой пластину, оснащенную с одной стороны иглами 8, непосредственно над которой выполнено сквозное отверстие 9 для размещения инструмента для забивания игл ограничителя в костную ткань позвонков. По меньшей мере отогнутая часть с иглами этого ограничителя выполнена вогнутой в поперечном сечении. Особенность ограничителя 7 от ограничителя 1 заключается в том, что его отогнутая свободная от игл часть 10 пластины выполнена с дополнительным перегибом 11 в противоположном направлении. Эта часть также может быть оснащена рукояткой, выполненной, например, в виде вогнутости 12.

Фиксация сосудов и тканей осуществляется следующим образом.

Сначала производят разрез кожи.

Затем отодвигают сосуды, мочеточники, брюшину и другие мягкие ткани, обнажая позвонки.

Отодвигают в сторону от операционного поля сосуды и мягкие ткани на одном из позвонков, вводят ограничитель и забивают его иглы в тела позвонков. Для этого используют инструмент для забивания игл ограничителя в костную ткань позвонков, представляющий собой металлический стержень. С одного торца стержень выполнен с пазом, который надвигают на нижнюю кромку сквозного отверстия до упора. По другому торцу стержня производят удары молотком. Усилия от ударов молотка передаются через стержень на нижнюю кромку отверстия ограничителя, в результате чего иглы погружаются в костную ткань. Зафиксировав таким образом сосуды и ткани на одном участке операционного поля, переходят на другой и там повторяют действия. Если в результате фиксации сосудов и тканей на одном участке произошли выпирания их на другом, то предварительно отодвигают эти сосуды и ткани на другом участке и после этого фиксируют их ограничителями. В зависимости от расположения ограничителей постепенно составляется ограждение. Если ограничители располагают впритык боковыми сторонами по всему периметру операционного поля, то создается замкнутое кольцевое ограждение, что является необходимым условием для обеспечения безопасности операции. Однако оно может быть и незамкнутым, или даже состоять из отдельных закрепленных ограничителей по периметру операционного поля. При фиксации ограничителей необходимо располагать ограничители первого вида (с одним поперечным перегибом) со стороны места хирурга, проводящего операцию, а ограничители второго вида (характеризующиеся тем, что их отогнутая свободная от игл часть имеет дополнительный перегиб в противоположном направлении) - с остальных сторон. При этом необходимо располагать ограничители, по возможности, вне операционного поля, направляя, их в противоположную от операционного поля сторону, чтобы не загораживать его отогнутыми частями для обзора и проведения манипуляций хирургическим инструментом.

Одна из возможных схем размещения ограничителей показана на фиг. 9.

Согласно ей после сдвига сосудов и тканей с операционного поля забивается ограничитель, условно изображенный позицией 13, в тело позвонка 14. Затем отодвигаются сосуды и ткани со смежного участка операционного поля и внедряют иглы ограничителя, условно изображенного позицией 15, в тело позвонка 14 и тело смежного с ним позвонка 16. После этого аналогично закрепляют ограничители, схематично изображенные позициями 17 и 18. Если хирург располагается на месте, условно изображенном позицией 19, то ограничитель 18 должен иметь один поперечный перегиб, а ограничители 13, 15 и 17 могут характеризоваться наличием на отогнутой свободной от игл части дополнительного перегиба в противоположном направлении.

Для проведения операции хирургу достаточно помогать одному ассистенту. Ограничители крепко держатся в телах позвонков. Но для необходимости увеличения доступа и обзора операционного поля ассистент может отогнуть на 10 - 15^o тот или иной ограничитель. Это сделать возможно, поскольку каждый ограничитель изготовлен из упругого материала, например титанового сплава. Если ассистент отпустит отогнутый им ограничитель, то под действием сил упругости он постепенно самопроизвольно приобретет первоначальную форму.

Изготовление ограничителя осуществляется следующим образом.

Берут лист из титанового сплава и рубят полосу на гильотинных ножницах.

Потом фрезеруют наружный контур плоской заготовки с незаточенными иглами.

Затем направляют заготовку в печь для нагрева и в нагретом состоянии в специальном приспособлении формуют вогнутости в поперечном сечении.

После этого фрезеруют сквозное отверстие.

Еще раз нагревают и формуют в горячем состоянии поперечные перегибы (один или два).

Затем шлифуют поверхности на абразивных кругах до необходимой степени чистоты и производят заточку игл.

Сущность изобретения поясняется клиническим примером.

Больной Н. , 50 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, в ногах, слабость в правой стопе, быструю утомляемость при ходьбе. В 1994 г. оперирован по поводу грыжи диска Л₄ - Л₅. Через два года появились боли в ногах, грубые ортопедические нарушения. При обследовании выявлен рецидив грыжи диска и выполнена повторная операция из заднего доступа. Состояние больного еще более ухудшилось, увеличился парез в правой стопе, усугубились ортопедические нарушения. При поступлении движения в поясничном отделе резко ограничены, передвигается с помощью костылей, наклонившись вперед. Гипостезия в дерматомах Л₅ слева и справа. В ходе медицинского исследования (ядерно-магнитно-резонансное исследование) выявлена задняя грыжа диска Л₄ - Л₅ с компрессией дурального мешка. Сопутствующие заболевания: ожирение четвертой степени (масса тела - 140 кг). Выполнена операция - удаление грыжи диска Л₄ - Л₅ из левостороннего забрюшинного доступа, межтеловой спондилодез Л₄ - Л₅ титановым имплантатом. В процессе проведения операции использовалось ограждение согласно заявляемому в настоящей заявке изобретению. Это позволило надежно зафиксировать сосуды и ткани относительно операционного поля, обеспечить значительный его обзор, сократить количество ассистентов до одного. В целом резко снизилась травматичность операции и время ее проведения, улучшились условия проведения операции для хирурга. Послеоперационный период гладкий, разрешено ходить на десятые сутки. В течение месяца проводилось реабилитационное лечение. Ортопедические нарушения регрессировали. Ходит прямо без костылей, увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника.

В обшей сложности в клинике оперировано 52 человека с использованием переднего забрюшинного доступа с использованием ограждения согласно настоящему изобретению, из них 25 человек оперировано по поводу рецедивов грыжи межпозвоночных дисков, 18 человек - по поводу спондилолистеза (I и II степени) и 9 человек - по поводу центральных дисков грыжи. Использование передне-бокового доступа позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения поясничного остеохондроза. Контрольное медицинское обследование (ядерно-магнитно-резонансное исследование) показало, что сразу после операции устраняется блок дурального мешка и отсутствует его отек. У больных наблюдается быстрый регресс ортопедических нарушений и уменьшение неврологических расстройств.

Изобретение можно эффективно использовать для проведения операций на вентральных (передних) отделах поясничного уровня позвоночника. С таким же успехом его можно применять для операций на грудном отделах позвоночника при заднем боковом подходе для защиты диафрагмы от повреждения (от пневмоторрекса).

Изобретение можно использовать не только для проведения операций на позвоночнике, но и для проведения операций на органах рядом с позвоночником, фиксируют сосуды и ткани, забиваемые в позвонки ограничителями.

Преимуществом заявляемых способа и устройства для фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике, в том числе на передних отделах позвоночника, является то, что, помимо надежной фиксации смещенных сосудов и тканей относительно операционного поля, обеспечивается одновременно повышенная защита их от повреждения хирургическими инструментами, а также возможность легкого и быстрого временного расширения операционного поля в процессе проведения операции за счет отгиба ограничителей, закрепленных иглами в позвонках, что позволило значительно уменьшить размер кожного разреза (в 3-5 раз). За счет выполнения игл под углом к плоскости отогнутой свободной от игл части ограничителя увеличились возможности для хирургического вмешательства на телах позвонков режущим инструментом. Улучшены механические свойства ограничителей. Они стали более легкими при сохранении прежних прочностных характеристик. Более удобным стал процесс забивания ограничителей, поскольку точка приложений усилий приближена к иглам. Снизилась травматичность и продолжительность операции, улучшились условия труда хирурга и повысилась комфортность проведения операции.

Помимо приведенных вариантов изобретения возможны и другие многочисленные его модификации.

Все они охватываются приведенной формулой изобретения.

Источники информации
1. Церлюк Б. М. Операции на позвоночнике. Рига, издательство Звайгене, 1980, с. 33, 63;
2. Авторское свидетельство СССР N 1215678, кл. A 61 B 17/02, опубл. 1986 (прототип).