Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Изобретение относится к области медицины, пульмонологии, терапии, аллергологии и может быть использовано для прогнозирования риска развития терапевтической резистентности у больных бронхиальной астмой (БА).

Не смотря на то, что проблеме изучения тяжелой терапевтически-резистентной астмы посвящены многие клинические исследования, проблема прогнозирования терапевтического ответа у больных БА остается нерешенной. Необходимость создания нового способа прогнозирования риска развития терапевтической резистентности у больных БА связана с высокими показателями потребления ресурсов здравоохранения данной формой течения БА. Кроме того, эта форма заболевания ассоциирована с частыми жизнеугрожающими состояниями и высоким риском смерти, что позволяет отнести проблему сложной терапевтически резистентной БА к одной из наиболее актуальных проблем современной медицины.

Известен способ диагностики стероидрезистентности у больных бронхиальной астмой. Авторами предлагается проводить исследование лимфоцитов периферической крови, при этом лимфоциты окрашивают азотнокислым серебром, определяют среднее количество аргентофильных гранул на лимфоцит и при среднем количестве аргентофильных гранул на лимфоцит менее 1,66 диагностируют стероидрезистентность. Определение количества аргентофильных гранул в циркулирующих лимфоцитах является менее специфичным методом, по сравнению с определением профиля экспрессии генов, кроме того, данный метод не позволяет провести прогноз резистентной БА [1, 2].

Известен способ диагностики стероидрезистентности у больных бронхиальной астмой, заключающийся в определении содержания интерлейкина 8 (IL-8) в мокроте в динамике на фоне проведения курса терапии глюкокортикоидными гормонами [3]. При отсутствии снижения его содержания диагностируют стероидрезистентность. К недостаткам данного метода можно отнести то, что получение мокроты зачастую затруднено у пациентов с тяжелой астмой и связано с риском развития приступа удушья, кроме того, область применения известного способа ограничена, так как метод не позволяет провести прогноз резистентной БА.

Известен способ прогнозирования эффективности базисной терапии бронхиальной астмы, включающий определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) в сочетании с иммунологическими показателями. При этом высокие уровни NOex и IgE при уровне ЦИК и преципитирующих антител (ПА) в сыворотке крови в пределах нормы позволяют прогнозировать эффективность стандартной базисной терапии и высокую информативность мониторирования уровня NOex. Слегка повышенный или в пределах нормы уровень NOex при нормальном уровне IgE, высоком уровне ЦИК и преципитирующих антител (ПА) в сыворотке крови указывает на низкую эффективность стандартной базисной терапии и недостаточную информативность мониторирования уровня NOex [4]. Недостатком известного способа является то, что определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) в сочетании с иммунологическими показателями не всегда будет приводить к точному прогнозированию эффективности базисной терапии бронхиальной астмы в связи с высокой вариабельностью оцениваемых признаков.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки эффективности базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами бронхиальной астмы у детей, который заключается в том, что определяют концентрацию эндотелина-1 в сыворотке крови до и после трех месяцев лечения. При снижении ее значения по сравнению с исходным в 1,5 и более раз оценивают объем и продолжительность противовоспалительной терапии как достаточные с уменьшением ее объема и переходом на предыдущую ступень лечения. При отсутствии динамики - как неадекватные, требующие коррекции первоначально назначенных доз препаратов или большей продолжительности лечения [5]. Область применения известного способа ограничена, так как отсутствуют критерии прогнозирования резистентной БА для взрослых.

Новая техническая задача - повышение точности, информативности и расширение области применения способа.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования риска развития терапевтической резистентности у больных бронхиальной астмой, путем исследования крови пациента через 3 месяца после начала лечения, исследуют ДНК, выделенную из лимфоцитов периферической венозной крови пациента, определяют значения уровней экспрессии генов INC2, INC3, GJA8, SV2 с помощью микрочипов Affymetrix и рассчитывают вероятность отнесения индивида к группе с высоким риском развития терапевтической резистентности и низким риском развития терапевтической резистентности, при этом R1 для индивидов с высоким риском развития терапевтической резистентности рассчитывают по формуле:

R1=-351,966-48,274∗INC2+46,608∗INC3+129,530∗GJA8+105.438∗SV2A

где

48,274; 46,608; 129,530; 105.438 - численные значения являются коэффициентами

(-351,966) константа для индивидов с высоким риском развития БА

INC2, INC3, GJA8, SV2-генотипы

a R2 для индивидов с низким риском развития терапевтической резистентности рассчитывают по формуле:

R2=-403,217-64,874∗INC2+55,603∗INC3+141,648∗GJA8+116,342∗SV2A

где

64,874; 55,603; 141,648; 116,342 - численные значения являются коэффициентами

(-403,217) константа для индивидов с высоким риском развития БА

и при R1>R2 прогнозируют высокий, а при R1<R2 низкий риск развития терапевтической резистентности у больного бронхиальной астмой.

Способ осуществляют следующим образом.

У больного с диагнозом БА после трех месяцев лечения с использованием базисной терапии, включающей комбинирование длительно действующих ингаляционных β₂-агонистов и ингаляционных кортикостероидов (ИКС) проводят определение уровней экспрессии генов INC2, INC3, GJA8, SV2 с помощью микрочипов Affymetrix [6].

Вероятность отнесения индивида к группе с высоким риском развития терапевтической резистентности и низким риском развития терапевтической резистентности определяют с помощью классифицирующих функций, причем

R1 для индивидов с высоким риском развития терапевтической резистентности рассчитывают по формуле:

R1=-351,966-48,274∗INC2+46,608∗INC3+129,530∗GJA8+105.438∗SV2A,

R2 для индивидов с низким риском развития терапевтической резистентности рассчитывают по формуле:

R2=-403,217-64,874∗INC2+55,603∗INC3+141,648∗GJA8+116,342∗SV2A,

где INC2, INC3, GJA8, SV2 - значения экспрессии этих генов, полученные с помощью микрочипов Affymetrix, при R1>R2 прогнозируют высокий риск развития терапевтической резистентности, а при R1<R2 прогнозируют низкий риск развития терапевтической резистентности.

Тяжелая неконтролируемая астма в связи с высокой распространенностью терапевтической резистентности является глобальной медицинской проблемой. Наряду с высокими показателями потребления ресурсов здравоохранения тяжелая бронхиальная астма (БА) ассоциирована с частыми жизнеугрожающими состояниями и высоким риском смерти. Тяжелая неконтролируемая астма отличается недостаточным ответом на терапию, несмотря на применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов. Терапевтическая резистентность может быть следствием ряда экзо- и эндогенных факторов. Среди экзогенных причин выделяют низкую комплаентность пациента, неадекватно подобранную базисную терапию, постоянное воздействие триггеров. Ко второй группе факторов относятся наличие сопутствующей патологии (аллергический ринит, гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюкс, заболевания щитовидной железы) и кортикостероидная резистентность.

Существует предположение о наличии ассоциации между формированием терапевтической резистентности и интенсивностью воспалительного процесса в бронхах при астме. Несмотря на детальную разработку представлений о клинических признаках и вариантах течения тяжелой БА, до сих пор остаются неизвестными механизмы, обуславливающие клинические особенности течения тяжелых форм БА и различный ответ на терапию.

Оценка полногеномной экспрессии генов у больных тяжелой резистентной астмой и тяжелой терапевтически контролируемой позволяет выявить гены, ассоциированные с терапевтической резистентностью, и может стать основой способа для прогнозирования риска развития терапевтической резистентности у больных с тяжелой бронхиальной астмой.

Разработку предлагаемого способа оценки риска развития терапевтической резистентности у больных бронхиальной астмой с помощью классифицирующей функции, основанного на определении в крови человека уровней экспрессии генов INC2, INC3, GJA8, SV2 с помощью микрочипов Affymetrix, предваряла следующая экспериментальная работа и клинические исследования.

Предпринято углубленное клинико-анамнестичиское, физикальное и функциональное обследование 50 больных бронхиальной астмой (5 пациентов с легкой, 5 пациентов со среднетяжелой и 40 пациентов с тяжелой формой БА). Среди больных БА апостериорно (после шести месяцев лечения) была выделена группа терапевтически резистентных пациентов.

Пациенты включались в исследование при условии соответствия следующим критериям:

1. Мужчины и женщины от 18 до 70 лет включительно, имеющие ранее подтвержденный диагноз бронхиальной астмы.

2. Получение от пациента до участия в исследовании письменного информированного согласия, подписанного с указанием даты.

3. Документально подтвержденный клинический диагноз персистирующей бронхиальной астмы длительностью как минимум 6 месяцев перед началом исследования.

4. Для легкой персистирующей астмы:

- симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю; ограничение физической активности при обострениях заболевания; вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) 20-30%, при этом ОФВ1 и ПСВ≥80% (пред началом лечения) от должных значений [7].

- объем терапии соответствует легкой интермиттирующей астме, симптомы на фоне терапии - легкой персистирующей;

- объем терапии соответствует легкой персистирующей астме, симптомы на фоне терапии - легкой интермиттирующей.

5. Для среднетяжелой астмы:

- ежедневные симптомы; ночные симптомы >1 раза в неделю; ограничение физической активности при обострениях заболевания; вариабельность ПСВ (ОФВ1) более 30%, при этом 60%>ОФВ1<80% (перед началом лечения) от должного и 60%>ПСВ<80% (перед началом лечения) от персонального лучшего значения [7].

- объем терапии соответствует легкой интермиттирующей астме, симптомы на фоне терапии - среднетяжелой;

- объем терапии соответствует легкой персистирующей астме, симптомы на фоне терапии - легкой персистирующей;

- объем терапии соответствует среднетяжелой астме, симптомы на фоне терапии - легкой интермиттирующей.

6. Для тяжелой астмы:

- на момент включения в исследование необходимо наличие одного и более следующих признаков: симптомы ежедневные; частые ночные симптомы; ограничение физической активности; вариабельность ПСВ (ОФВ1) более 30%, при этом ОФВ1≤60% (перед началом лечения) от должного и ПСВ≤60% (перед началом лечения) от персонального лучшего значения [7].

- объем терапии более 500 мкг/сутки по ФП;

- объем терапии соответствует легкой персистирующей астме, симптомы на фоне терапии - среднетяжелой;

- объем терапии соответствует легкой персистирующей астме, симптомы на фоне терапии - тяжелой;

- объем терапии соответствует среднетяжелой астме, симптомы на фоне терапии - легкой персистирующей;

- объем терапии соответствует среднетяжелой астме, симптомы на фоне терапии - среднетяжелой, Объем терапии соответствует среднетяжелой астме, симптомы на фоне терапии тяжелой.

Характеристика больных по полу и возрасту представлена в Таблице 1. Во всех представленных группах установлено преобладание женщин. Средний возраст пациентов составил 49,34 (45,85-52,82) года. Статистически значимых различий по возрасту между обследуемыми группами не обнаружено.

В рамках настоящего исследования выполнен сравнительный анализ клинической характеристики пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания. Все исследованные показатели приведены по результатам опроса пациентов и изучения имеющейся медицинской документации, а также по данным обследования на Визите 1.

Пациенты с тяжелой БА характеризовались большей частотой дневных и ночных симптомов, большей потребностью в бронхолитиках, частотой обращений к врачу, госпитализаций, вызовов СМП по сравнению с больными легкой и среднетяжелой БА (Таблица 2).

В исследовании использовали двукратный режим дозирования. Пациенты с легкой Б А получали монотерапию ФП в дозе 250 мкг/сут, со среднетяжелым течением болезни - комбинацию длительно действующего ингаляционного β₂-агониста и ИКС (Сальметерол/ФП) в дозе 500 мкг/сут по ФП, в случае тяжелой БА доза ФП в составе комбинированной терапии увеличивалась до 1000 мкг/сут по ФП. В течение всего лечебного периода больные заполняли дневник самоконтроля, где фиксировали количество дневных, ночных симптомов астмы, потребность в ингаляциях короткодействующих β₂-агонистах (препарат «скорой помощи»), ежедневные значения пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеряемой утром и вечером при помощи пикфлоуметра.

Проведен анализ полногеномной экспрессии у больных бронхиальной астмой разной степени тяжести в две временные точки: до начала базовой терапии и через три месяца после начала базовой терапии. У обследованных брали кровь из локтевой вены в пробирки PAXgene Blood RNA, содержащие консервант для предотвращения деградации РНК. Тотальную РНК выделяли наборами PAXgene Blood RNA Kit Qiagen. РНК конвертировали в кДНК с помощью наборов Affymetrix и гибридизовали на микрочипе Gene ST 1.0 [6].

Оценку дифференциальной экспрессии генов проводили с помощью пакета limma в программной среде R v.2.10. Проводили сравнение уровней экспрессии генов между группами, различающимися внутри групп по степеням тяжести - по данным о первом и втором визитах. Для снижения эффекта множественных сравнений, проводили коррекцию полученных уровней значимости с помощью алгоритма false-discovery rate.

В группе пациентов с легкой астмой обнаружено изменение уровня экспрессии между визитами для 18 генов. Группа с тяжелой астмой по результатам клинического обследования апостериорно (после 6 месяцев базисной терапии) была разделена на подгруппу терапевтически резистентных пациентов и подгруппу, отвечающих на терапию улучшением клинических симптомов заболевания. В первой подгруппе не отмечено изменений в генной экспрессии, во второй подгруппе - отмечено изменение уровня экспрессии 14 генов.

На основании полученных данных была построена прогностическая модель эффективности лекарственной терапии у больных тяжелой БА. Для этой цели был использован пошаговый линейный дискриминантный анализ. В качестве предикторов использовали семь транскрипционных кластеров (гены и контрольные интронные последовательности), проявившие наиболее выраженную степень дифференциальной экспрессии у больных легкой и тяжелой астмой (Таблица 3). В качестве отклика использовали эффективность лекарственной терапии.

По результатам дискриминантного анализа построена классифицирующая функция риска толерантности к лекарственной у больных тяжелой БА. В модель вошли четыре предикторные переменные: INC2, INC3, GJA8 и SV2A. Статистические параметры модели следующие: лябда Уилкса 0,25285; F (4,9) 6.65; p<0,009; процент корректной классификации 92,86%. Модель представляет собой две функции: вероятность отнесения индивида к группе с высоким риском развития терапевтической резистентности й низким риском развития терапевтической резистентности определяют с помощью классифицирующих функций, причем R1 для индивидов с высоким риском развития терапевтической резистентности рассчитывают по формуле: R1=-351,966-48,274∗INC2+46,608∗INC3+129,530∗GJA8+105.438∗SV2A, где INC2, INC3, GJA8, SV2 - значение экспрессии этих генов, полученные с помощью микрочипов Affymetrix и R2 для индивидов с низким риском развития терапевтической резистентности рассчитывают по формуле: R2=-403,217-64,874∗INC2+55,603∗INC3+141,648∗GJA8+116,342∗SV2A, где INC2, INC3, GJA8, SV2 - значение экспрессии этих генов, полученные с помощью микрочипов Affymetrix, при R1>R2 прогнозируют высокий риск развития терапевтической резистентности, а при R1<R2 прогнозируют низкий риск развития терапевтической резистентности.

В результате применения предлагаемого способа точность прогноза составила 99,0%.

Примеры на осуществление способа

Пример 1

И.О.Ф. Валентина Николаевна А. Дата рождения: 31.12.1951.

Жалобы: на периодический приступообразный кашель, одышку, приступы удушья, возникающие в течение дня, ночные пробуждения из-за астмы.

Анамнез заболевания: диагноз «бронхиальная астма тяжелой степени тяжести, персистирующее течение» поставлен в октябре 1979 г. пульмонологом г.Томска. Стаж заболевания 30 лет. С момента постановки диагноза степень тяжести заболевания расценивается как тяжелая персистирующая. С марта 2007 г. по настоящее время пациентка получает Серетид ДАИ 25/250 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день (500 мкг/сут по ФП). С момента постановки диагноза в качестве симптоматической терапии использует Сальбутамол в режиме «по требованию». Вышеописанные жалобы регистрируются на фоне текущей терапии. В течение последнего года пациентка не имела тяжелых обострений, требующих госпитализации в стационар. Триггеры: резкие запахи, контакт с пылью, ухудшение заболевания на фоне ОРЗ.

Анамнез жизни: пациентка никогда не курила, не работала на производстве с профессиональной вредностью, не подвергается пассивному воздействию табачного дыма. В марте 2007 года у пациентки диагностирована гипертоническая болезнь II стадия, риск 2, HK0. С момента постановки диагноза по настоящее время пациентка получает Энап 5 мг 2 раза в сутки и Индапамид 2,5 мг утром.

Объективный статус: рост: 174 см, вес 102 кг, АД: 125/85 мм рт. ст., ЧСС: 76 уд. мин. Состояние удовлетворительно. При пальпации грудной клетки болевые точки не найдены. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы при спокойном дыхании. По другим органам и системам без особенностей. Спирометрия: ОФВ1=46,1%, ПСВ=81,3%, ФЖЕЛ=60,1%. Тест на обратимость положительный ΔОФВ1=14,5%. Заключение: нарушения бронхиальной проходимости III степени по обструктивному типу.

В рамках протокола пациентке была назначена базисная противовоспалительная терапия Серетид ДАИ 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день (1000 мкг/сут по ФП). После трех месяцев лечения, согласно предлагаемому способу, у пациентки определили уровень экспрессии генов INC2, INC3, GJA8 и SV2A с помощью микрочипа Affymetrix Gene ST 1.0. Значения уровней экспрессии для генов INC2, INC3, GJA8 и SV2A составили 2,78, 2,03, 3,06, 3,44 соответственно. Полученные значения подставляли в функции для расчета риска развития терапевтической резистентности

R1=-351,966-48,274∗2,78+46,608∗2,03+129,530∗3,06+105.438∗3,44=367,64

R2=-403,217-64,874∗2,78+55,603∗2,03+141,648∗3,06+116,342∗3,44=363,05

367,64>363,05, таким образом, у пациентки присутствует высокий риск развития терапевтической резистентности.

Прогноз оказался верным, т.к. через 6 месяцев регулярной терапии пациентка продолжала предъявлять жалобы на дневные симптомы астмы и ночные пробуждения из-за астмы. При проведении спирометрии сохранялись выраженные нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ1=47,4%, ПСВ=83,5%, ФЖЕЛ=67,9%).

Таким образом, с учетом отсутствия ответа на высокие дозы базисной противовоспалительной терапии у пациентки зарегистрирована терапевтическая резистентность.

Пример 2

И.О.Ф. Роман Евгеньевич Т. Дата рождения: 04.11.1986.

Жалобы: на периодический приступообразный кашель, одышку, приступы удушья, возникающие в течение дня до 4 раз, ночные пробуждения из-за астмы до 4-5 раз в неделю.

Анамнез заболевания: диагноз «бронхиальная астма тяжелой степени тяжести, персистирующее течение» поставлен в апреле 1988 г. аллергологом ОДБ г.Томска. Стаж заболевания 21 год. С момента постановки диагноза степень тяжести заболевания расценивается как тяжелая персистирующая. С февраля 2007 г.по настоящее время пациент получает Серетид ДАИ 25/250 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день (500 мкг/сут по ФП). С момента постановки диагноза в качестве симптоматической терапии использует Вентолин в режиме «по требованию». Вышеописанные жалобы регистрируются на фоне текущей терапии. В течение последнего года пациент имел одно тяжелое обострение, требующее госпитализации в стационар. Триггеры: эмоции, физическая нагрузка, резкие запахи, ухудшение заболевания на фоне ОРЗ.

Анамнез жизни: пациент ранее курил, не работал на производстве с профессиональной вредностью, не подвергается пассивному воздействию табачного дыма. Пациент не имеет сопутствующих заболеваний и не получает никакой сопутствующей терапии. Объективный статус: рост: 185 см, вес 75 кг, АД: 120/80 мм рт. ст., ЧСС: 69 уд. мин.

Состояние удовлетворительно. При пальпации грудной клетки болевые точки не найдены. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы при спокойном дыхании. По другим органам и системам без особенностей.

Спирометрия: ОФВ 1=48,0%, ПСВ=89,4%, ФЖЕЛ=68,9%. Тест на обратимость положительный ΔОФВ1=37,0%. Заключение: нарушения бронхиальной проходимости III степени по обструктивному типу.

В рамках протокола пациенту была назначена базисная противовоспалительная терапия Серетид ДАИ 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день (1000 мкг/сут по ФП). После трех месяцев лечения, согласно предлагаемому способу, у пациента определили уровень экспрессии генов INC2, INC3, GJA8 и SV2A с помощью микрочипа Affymetrix Gene ST 1.0. Значения уровней экспрессии для генов INC2, INC3, GJA8 и SV2A составили 2,84, 2,13, 2,95, 3,41 соответственно. Полученные значения подставляли в функции для расчета риска развития терапевтической резистентности

R1=-351,966-48,274∗2,84+46,608∗2,13+129,530∗2,95+105.438∗3,41=352,63

R2=-403,217-64,874∗2,84+55,603∗2,13+141,648∗2,95+116,342∗3,41=346,34

352,63>346,34, таким образом, у пациента присутствует высокий риск развития терапевтической резистентности.

Прогноз оказался верным, т.к. через 6 месяцев регулярной терапии пациент продолжал предъявлять жалобы на дневные симптомы астмы и ночные пробуждения из-за астмы. При проведении спирометрии сохранились выраженные нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ1=59,3%, ПСВ=92,3%, ФЖЕЛ=92,7%.). Таким образом, с учетом отсутствия ответа на высокие дозы базисной противовоспалительной терапии у пациента зарегистрирована терапевтическая резистентность.

Пример 3

И.О.Ф. Снежана Феликсовна С. Дата рождения: 29.04.1972.

Жалобы: на периодический приступообразный кашель, одышку, приступы удушья, симптомы возникают до 5 раз в течение последней недели, ночные симптомы не беспокоят.

Анамнез заболевания: диагноз «бронхиальная астма тяжелой степени тяжести, персистирующее течение» поставлен в июне 1987 г. пульмонологом г.Томска. Стаж заболевания 22 года. С момента постановки диагноза степень тяжести заболевания расценивается как тяжелая персистирующая. С января 2008 г. по настоящее время пациентка получает Серетид ДАИ 25/250 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день (500 мкг/сут по ФП). С момента постановки диагноза в качестве симптоматической терапии использует Вентолин в режиме «по требованию». Вышеописанные жалобы регистрируются на фоне текущей терапии. В течение последнего года пациентка не имела тяжелых обострений, требующих госпитализации в стационар. Триггеры: резкие запахи, ухудшение заболевания на фоне ОРЗ.

Анамнез жизни: пациентка никогда не курила, не работала на производстве с профессиональной вредностью, не подвергается пассивному воздействию табачного дыма. Пациентка не имеет сопутствующих заболеваний и не получает никакой сопутствующей терапии.

Объективный статус: рост: 164 см, вес 80 кг, АД: 125/85 мм рт. ст., ЧСС: 76 уд. мин. Состояние удовлетворительно. При пальпации грудной клетки болевые точки не найдены. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы при спокойном дыхании. По другим органам и системам без особенностей.

Спирометрия: ОФВ1=59,6%, ПСВ=68,8%, ФЖЕЛ=90,9%. Тест на обратимость положительный ДОФВ1=30,0%. Заключение: нарушения бронхиальной проходимости III степени по обструктивному типу.

В рамках протокола пациентке была назначена базисная противовоспалительная терапия Серетид ДАИ 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день (1000 мкг/сут по ФП). После трех месяцев лечения, согласно предлагаемому способу, у пациентки определили уровень экспрессии генов INC2, INC3, GJA8 и SV2A с помощью микрочипа Affymetrix Gene ST 1.0. Значения уровней экспрессии для генов INC2, INC3, GJA8 и SV2A составили 2,56, 2,90, 2,61, 3,51 соответственно. Полученные значения подставляли в функции для расчета риска развития терапевтической резистентности

R1=-351,966-48,274∗2,56+46,608∗2,90+129,530∗2,61+105.438∗3,51=369,73

R2=-403,217-64,874∗2,56+55,603∗2,90+141,648∗2,61+116,342∗3,51=372,17

369,73<372,17, таким образом у пациенки присутствует низкий риск развития терапевтической резистентности.

Прогноз оказался верным, т.к через 6 месяцев регулярной терапии пациентка регистрирует дневные симптомы с частотой реже чем 1 раз в 2 недели, не отмечает ночных пробуждений из-за астмы. При проведении показатели функции внешнего дыхания соответствуют условным возрастным нормам (ОФВ1=97,3%, ПСВ=131,1%, ФЖЕЛ=119,3%.). Таким образом, на фоне высоких доз базисной противовоспалительной терапии у пациентки зарегистрированы параметры контролируемого течения болезни.

Пример 4

И.О.Ф. Юрий Михайлович Ч. Дата рождения: 02.02.1989.

Жалобы: на периодический приступообразный кашель, одышку, приступы удушья, симптомы возникают до 12 раз в течение последней недели, ночные симптомы в течение 5 из дней недели.

Анамнез заболевания: диагноз «бронхиальная астма тяжелой степени тяжести, персистирующее течение» поставлен в февраля 1994 г. аллергологом г.Томска. Стаж заболевания 15 лет. С момента постановки диагноза степень тяжести заболевания расценивается как тяжелая персистирующая. С апреля 2007 г. по настоящее время пациент получает Серетид ДАИ 25/250 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день (500 мкг/сут по ФП). С момента постановки диагноза в качестве симптоматической терапии использует Вентолин в режиме «по требованию». Вышеописанные жалобы регистрируются на фоне текущей терапии. В течение последнего года пациент не имел тяжелых обострений, требующих госпитализации в стационар. Триггеры: холодный воздух, физическая нагрузка.

Анамнез жизни: пациент никогда не курил, не работал на производстве с профессиональной вредностью, не подвергается пассивному воздействию табачного дыма. Пациент не имеет сопутствующих заболеваний и не получает никакой сопутствующей терапии.

Объективный статус: рост: 176 см, вес 69 кг, АД: 115/70 мм рт.ст., ЧСС: 81 уд. мин. Состояние удовлетворительное. При пальпации грудной клетки болевые точки не найдены. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы при спокойном дыхании. По другим органам и системам без особенностей. Спирометрия: ОФВ1=77,1%, ПСВ=88,4%, ФЖЕЛ=92,7%. Тест на обратимость положительный ΔОФВ1=14,8%. Заключение: нарушения бронхиальной проходимости I степени по обструктивному типу.

В рамках протокола пациенту была назначена базисная противовоспалительная терапия Серетид ДАИ 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день (1000 мкг/сут по ФП). После трех месяцев лечения согласно предлагаемому способу у пациента определили уровень экспрессии генов INC2, INC3, GJA8 и SV2A с помощью микрочипа Affymetrix Gene ST 1.0. Значения уровней экспрессии для генов INC2, INC3, GJA8 и SV2A составили 2,51, 1,78, 3,51, 3,38 соответственно. Полученные значения подставляли в функции для расчета риска развития терапевтической резистентности

R1=-351,966-48,274∗2,51+46,608∗1,78+129,530∗3,51+105.438∗3,38=421,79

R2=-403,217-64,874∗2,51+55,603∗1,78+141,648∗3,51+116,342∗3,38=424,35

421,79<424,35, таким образом, у пациента присутствует низкий риск развития терапевтической резистентности. Прогноз оказался верным, т.к. через 6 месяцев регулярной терапии пациент не регистрирует дневные симптомы, не отмечает ночных пробуждений из-за астмы. У пациента отсутствует потребность в Вентолине. При проведении показатели функции внешнего дыхания соответствуют условным возрастным нормам (ОФВ1=91,7%, ПСВ=85,8%, ФЖЕЛ=99,0%.). Таким образом, на фоне высоких доз базисной противовоспалительной терапии у пациента зарегистрированы параметры контролируемого течения болезни.

Таким образом, применение предлагаемого способа предсказывающего развитие терапевтической резистентости при бронхиальной астме, и внедрение его в широкую клиническую практику позволяет на раннем этапе определить фенотип клинического течения бронхиальной астмы, что даст возможность лечащему врачу разработать оптимальный план базисной противовоспалительной терапии для каждого отдельного пациента. В целом, результат применения способа будет выражаться в значительном снижении прямых и непрямых затрат ресурсов здравоохранения, инвалидизации и смертности от астмы.

Источники информации

1. Патент RU №2192008, опубл 27.10.2002. «Способ прогнозирования развития аллергопатологии на доклиническом этапе».

2. Патент RU №2201594, опубл. 27.03.2003. «Способ диагностики стероидрезистентности у больных бронхиальной астмой».

3. Патент RU №2187816, опубл. 20.08.2002. «Способ диагностики стероидрезистентности у больных бронхиальной астмой».

4. Патент RU №2356054, опубл. 20.05.2009. «Способ прогнозирования эффективности базисной терапии бронхиальной астмы у детей».

5. Патент RU №2018848, опубл 30.08.94. «Способ определения индивидуальной чувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам».

6. http://www.affymetrix.com/estore/;jsessionid=7F34BF6D69A43D57A300A2DDE8231391.

7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г.Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007. - 104 с.

Приложение

Таблица 1. Распределение обследованных больных БА по полу и возрасту (Mean (95% Confidence Interval).

Таблица 2. Сравнительная клиническая характеристика обследованных пациентов Примечание:

1 - оценка симптомов астмы проведена по 5-балльной шкале, рассчитывалось среднее количество симптомов в день по данным за последнюю неделю;

∗ - p<0,05 по сравнению с показателем легкой БА;

# - p<0,05 по сравнению с показателем среднетяжелой БА.

Фармакотерапевтические режимы использовали согласно степени тяжести заболевания:

∗ - Легкая степень тяжести: Флутиказона пропионат (ФП) 250 мкг/сут по ФП;

∗∗ - Средняя степень тяжести: Сальметерол/ФП 500 мкг/сут по ФП;

∗∗∗ - Тяжелая астма: Сальметерол/ФП 1000 мкг/сут по ФП.

Таблица 3. Предикторы терапевтической резистентности.