СПОСОБ ВЫБОРА РЕЦИПИЕНТА ПРИ ПЕРЕСАДКЕ ТРУПНОЙ ПОЧКИ

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, может быть использовано для выбора реципиента при пересадке трупной почки больным с хронической почечной недостаточностью.

Пересадка почки - наиболее эффективный способ лечения хронической почечной недостаточности. Терапевтическая и экономическая эффективность указанного вида лечения прямо зависит от того, насколько долго пересаженный орган сохранит свою функцию.

Всякий аллотрансплантат подвержен риску отторжения, ведущего к утрате функции пересаженного органа. Вероятность развития отторжения наиболее высока в первые недели после пересадки. Причина отторжения кроется в генетически детерминированной биологической несовместимости тканей реципиента и донора, проявления которой распознаются клетками иммунной системы реципиента. Мерилом несовместимости служит быстрота утраты функции трансплантата. Выработка надежных критериев выбора именно того реципиента, после пересадки которому трансплантат не утратил бы быстро свою функцию, является актуальной задачей.

Стимулом, инициирующим отторжение аллотрансплантата, становится распознавание рецепторами Т-лимфоцитов реципиента аллогенных молекул тканевой совместимости (у человека - HLA). Молекулы тканевой совместимости донора, идентичные молекулам тканевой совместимости реципиента, не распознаются, и трансплантат не отторгается (Снелл Дж., Доссе Ж., Нэтенсон С. "Совместимость тканей", 1976, М.: Мир, с.13-14).

Объективным препятствием на пути к достижению идентичности реципиента и донора является уникальный полиморфизм генетической системы HLA (Klem J., Sato A. "The HLA system" / New Engl. J. Med., 2000, vol.343, No.10, P.702-709).

Для успешного подбора реципиента, совпадающего с донором по антигенам HLA, требуется вести поиск среди тысяч потенциальных реципиентов, что трудноосуществимо на практике. Как следствие, лишь малая часть трансплантаций выполняется полностью совместимому реципиенту, в большинстве же случаев реципиенту пересаживают орган донора, имеющего отличия по антигенам HLA (Claas F.H.J., Roelen D.L., Bankers M.K.A. et al. "A critical appraisal of HLA matching in today's renal transplantation" / Transplant. Rev., 2004, vol.18, No.2, P.96-102).

Риск отторжения аллотрансплантата растет по мере уменьшения сходства реципиента и донора пересаженного органа по антигенам HLA (Opelz G., Dohler В. "Effect of human leukocyte antigen compatibility on kidney gran survival: comparative analysis of two decades" / Transplantation, 2007, vol.84. No.2, P. 137-143). Наиболее выраженную связь с интенсивно развивающимся вскоре после трансплантации отторжением демонстрируют антигены HLA-DR (Rodriguez D.S., Jankowska-Gan E., Haynes L.D. et al. "Immune regulation and graft survival in kidney transplant recipients are both enhanced by human leukocyte antigen matching" / Am. J. Transplantation, 2004, №4, P.537-543).

Было предложено добиваться совпадения реципиента и донора не по аллельным антигенам HLA, эквивалентным частным (private) специфичностям HLA, а по общим (public) специфичностям HLA - структурно идентичным аллоэпитопам, присущим определенным семействам молекул HLA (Fuller A.A., Trevitchick J.E., Rodey G.E. et al. "Topographic map of the HLA-A2 CREG epitopes using human alloantibody probes" / Human Immunology, 1990, vol.28, №3, P.284-305).

Полиморфизм общих специфичностей не так высок, как полиморфизм аллельных антигенов HLA, поэтому растут шансы достичь полной тканевой совместимости реципиента и донора аллотрансплантата и при ограниченных возможностях выбора (Takemoto S., Terasaki P.I., Gjertson D.W., Cecka J.M. "Equitable allocation of HLA-compatible kidneys for local pools and for minorities" / New Engl. J. Med., 1994, vol.331, №12, P.760-764).

Предлагалось также определять совместимость реципиента и донора аллотрансплантата, опираясь на уникальные особенности первичной структуры молекул HLA, кодируемых соответствующими аллельными генами (Takemoto S. "HLA amino acid residue matching" / In: "Clinical Transplants 1996", Cecka J.M. and Terasaki P.I., eds. - UCLA Tissue Typing Laboratory, Los Angeles, 1996. - P.397-425).

В основании упомянутых выше способов определения тканевой совместимости лежит классическая идея достижения подобия: если молекулы HLA донора идентичны таковым у реципиента, исчезают предпосылки для возникновения стимула к отторжению. Реализующийся в указанных способах подход можно определить как «поиск наилучшего варианта».

Однако генетический полиморфизм HLA настолько высок (известны сотни аллелей HLA и несколько десятков общих специфичностей), что найти идентичных друг другу по HLA индивидуумов среди людей, не находящихся в прямом родстве, чрезвычайно непросто. Помимо сложностей практической реализации, явное несовершенство известных способов заключается в том, что многие трансплантаты, квалифицируемые с помощью упомянутых способов как несовместимые, благополучно избегают отторжения и функционируют длительное время.

Известен способ выбора реципиента при пересадке трупной почки, основанный на отказе от трансплантации органа больному, HLA-DR антигены которого после сопоставления с аллоэпитопами HLA донора, отсутствующими у потенциального реципиента, формируют одну или более комбинаций, сочетающихся с высоким риском отторжения трансплантата: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5 (Абрамов В.Ю. «Рестрицированное по HLA-DR иммунное распознавание аллоэпитопов молекул HLA класса I при трансплантации» / В кн.: «IV Всероссийский съезд трансплантологов памяти академика В.И.Шумакова» / Тезисы докладов / Под ред. С.В.Готье / Москва, 2008. - С.98-99). Указанный способ выбран в качестве прототипа.

Однако известный способ-прототип обладает недостатком. При использовании данного способа происходит потеря части реципиентов, пересадка трупной почки которым могла бы быть выполнена с хорошим результатом.

Нами поставлена задача - разработать простой эффективный универсальный способ выбора реципиента трупной почки, расширяющий возможности этого выбора при сохранении хороших результатов операции.

Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в расширении возможностей выбора реципиента трупной почки за счет одновременного учета влияния на результат трансплантации двух факторов: прямого и непрямого иммунного распознавания реципиентом аллоантигенов донора с обеспечением высокой выживаемости трансплантата.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При выборе реципиента трансплантата трупной почки последовательно обследуют потенциальных реципиентов. Для чего сопоставляют аллоэпитопы HLA потенциального реципиента и донора. Выявляют аллоэпитопы, присутствующие у донора, но отсутствующие у потенциального реципиента. Сопоставляют HLA-DR антиген или антигены потенциального реципиента с выявленными аллоэпитопами. Далее сравнивают полученные комбинации со следующими комбинациями: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5. При отсутствии указанных комбинаций выносят суждение о биологической совместимости тканей потенциального реципиента и донора и выбирают данного потенциального реципиента в качестве реципиента трупной почки. Далее дополнительно последовательно исследуют отвергнутых потенциальных реципиентов, имеющих хотя бы одну из указанных комбинаций. Для чего сопоставляют HLA-DR фенотип отвергнутого потенциального реципиента и HLA-DR фенотип донора. При наличии у донора только того антигена или тех антигенов HLA-DR, которые присутствуют у отвергнутого потенциального реципиента, ткани отвергнутого потенциального реципиента и донора считают биологически совместимыми и выбирают данного ранее отвергнутого потенциального реципиента в качестве реципиента трупной почки. Таким образом, в качестве реципиентов трупной почки могут быть выбраны не только потенциальные реципиенты, не обладающие указанными комбинациями (A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5), но часть отвергнутых потенциальных реципиентов, как показано выше.

Способ осуществляют следующим образом.

Определяют HLA-A,B,DR фенотипы потенциальных реципиентов и донора аллотрансплантата серологическим или молекулярно-генетическим методом.

Исследуют HLA-A,B фенотипы потенциальных реципиентов и донора аллотрансплантата для определения аллоэпитопов молекул HLA с использованием таблицы, описывающей аллоэпитопы А9С, А10С, А28С, Bw4, BSC, В12С, В27С. Последовательно проверяют принадлежность каждого фенотипически выявленного антигена к группам антигенов HLA, соответствующим искомым аллоэпитопам. В зависимости от принадлежности антигена HLA определяют аллоэпитопы HLA, которыми обладает исследуемый индивидуум.

В качестве таблицы аллоэпитопов может быть использована, например, таблица, опубликованная J.Cecka и E.Reed (Cecka J.M., Reed E.F. "Histocoinpatlbility testing, cross-matching, and allocation of kidney transplants" / In: "Handbook of kidney transplantation. Fourth edition", Danovitch G.M., ed. - Lippincott, Williams & Wilkms, Philadelphia, 2005. - P.43-71). Для выявления аллоэпитопов HLA мы использовали таблицу 1.

Далее сопоставляют аллоэпитопы потенциального реципиента и донора и выявляют аллоэпитопы, присутствующие у донора, но отсутствующие у потенциального реципиента.

Каждый из указанных аллоэпитопов сопоставляют поочередно с каждым из HLA-DR антигенов потенциального реципиента.

При отсутствии следующих комбинаций: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5 ткани потенциального реципиента и донора считают биологически совместимыми.

Если при сопоставлении возникает хотя бы одна из следующих комбинаций: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5 - дополнительно сопоставляют HLA-DR фенотип потенциального реципиента и HLA-DR фенотип донора.

При наличии у донора только того антигена или тех антигенов HLA-DR, которые есть и у потенциального реципиента, ткани потенциального реципиента и донора считают также биологически совместимыми и выбирают данного потенциального реципиента в качестве реципиента трупной почки.

Для доказательства возможности реализации заявленного назначения при осуществлении предложенного нами способа и достижения указанного технического результата приводим следующие клинические данные.

Предлагаемый способ реализован в представленном примере.

Потенциальный реципиент. Больной М., мужчина 52 лет, В(III). Диагноз: хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия; хронический гломерулонефрит; хронический гемодиализ. Фенотип HLA: HLA-A2,24 B8,51; DR2.5. Аллоэпитопы: A2C, A9C, A28C, B7C, B8C, Bw4, B5C, Bw6, B21C.

Донор. К., мужчина 34 лет, 0(1). Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма, смерть. Фенотип HLA: HLA-A1.2; В44,51; DR5. Аллоэпитопы: А1С, A2C, A9C, А28С, В5С, В12С, Bw4.

Провели сравнение аллоэпитопов потенциального реципиента и донора трансплантата. У донора присутствовали аллоэпитопы А1С и В12С, отсутствовавшие у потенциального реципиента. Сопоставили указанные аллоэпитопы с HLA-DR фенотипом потенциального реципиента. Установили, что аллоэпитоп В12С формирует с антигеном потенциального реципиента DR2 комбинацию B12C-DR2.

Дополнительно провели сравнение HLA-DR фенотипов потенциального реципиента и донора трансплантата. Донор обладал антигеном HLA-DR5. Поскольку указанный антиген присутствовал у потенциального реципиента, обладавшего антигенами HLA-DR2.5, заключили, что ткани потенциального реципиента и донора трансплантата биологически совместимы. Пересадку рекомендовали.

Больному выполнена пересадка трупной почки. Продолжительность первичной тепловой ишемии трансплантата 20 мин. Срок низкотемпературной консервации трансплантата в консервирующем растворе «Кустодиол» 20 час. Функция трансплантата немедленная. Иммуносупрессия: циклоспорин, азатиоприн, преднизолон. Трансплантат сохраняет функцию на протяжении 8 лет.

По предлагаемому способу было выбрано 273 биологически совместимых с донором реципиента, которым была выполнена пересадка трупной почки. Одногодичная выживаемость аллотрансплантата составила 90%.

Если бы для выбора реципиента был использован способ-прототип, то биологически совместимыми с донором были бы признаны из указанных выше 273 реципиентов лишь 255 реципиентов. Одногодичная выживаемость пересаженных трансплантатов (255) при выборе реципиентов по способу-прототипу составила 89%.

Таким образом, после применения способа-прототипа 18 потенциальных реципиентов были бы отвергнуты, и пересадка трупной почки этим пациентам не была бы выполнена Благодаря применению предлагаемого способа указанные больные были также признаны биологически совместимыми с донором, им была выполнена трансплантация, и одногодичная выживаемость пересаженных им органов составила 94%.

Приведенные данные доказывают, что предлагаемый способ расширяет возможности выбора реципиента трупной почки при сохранении хороших результатов операции.