Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для определения метаболического синдрома.

Ожирение признано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) неинфекционной эпидемией нашего времени в связи с его широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью.

По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом. Из них 16,8% - женщин и 14,9% - мужчин. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%.

У лиц с ожирением вероятность развития артериальной гипертонии (АГ) на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. На каждые лишние 4,5 кг систолическое артериальное давление (САД) повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин, как показало Фрамингемское исследование. В целом ряде исследований была выявлена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью. Ожирение I степени увеличивает риск развития СД типа 2 в 3 раза, II степени - в 5 раз и III степени - в 10 раз.

Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, нарушений дыхания во время сна и АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - "метаболический". Эксперты ВОЗ следующим образом оценили ситуацию по распространенности метаболического синдрома: "Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического синдрома в два раза превышает распространенность сахарного диабета и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%".

За последние 15 лет было проведено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС выявляется от 10% в Китае до 24% в США. В большинстве исследований были выявлены общие закономерности, играющие важную роль в развитии МС, такие как возраст, постменопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы (малоподвижный образ жизни, преобладание углеводной диеты), социально-экономический статус. Недавно были получены результаты первого российского исследования, проведенного в случайной выборке взрослого населения в городе Чебоксары (Чувашская Республика, Приволжский федеральный округ) с численностью 1800 человек. Было показано, что 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет имеют метаболический синдром, причем у женщин он встречается в 2,4 раза чаще, а с возрастом число больных увеличивается. Так, в возрастном диапазоне 30-39 лет метаболический синдром выявлен у 1%, в 40-49 лет у 3,6%, в 50-59 лет у 9%, а в возрасте 60-69 лет у 7% респондентов.

По данным Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 2,9-4,2 раза выше, смертность от ИБС в 2,6-3,0 раза и все причины смерти в 1,9-2,1 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. В другом проспективном исследовании (ARIC study) было показано, что у лиц с метаболическим синдромом (23% популяции) случаи развития ишемического инсульта были в 2 раза чаще (у мужчин риск составил 1,9 и женщин 1,52) по сравнению с контрольной группой.

Результат метаанализа трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS), продолжительностью 5-7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития сахарного диабета у различных групп с метаболическими нарушениями показал, что у лиц с метаболическим синдромом и нарушением толерантности к глюкозе риск развития сахарного диабета в ближайшие 5 лет составляет 40%, что в 2,5 раза выше по сравнению с группой больных с нарушением толерантности к глюкозе без метаболического синдрома. У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе риск развития сахарного диабета был почти в 3 раза выше по сравнению с практически здоровыми людьми.

Выделение метаболического синдрома (МС) имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет типа 2 и атеросклероз - заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения.

В настоящее время одними из наиболее используемых диагностических критериев, позволяющих выявить МС, являются критерии, предложенные рабочей группой ВОЗ [Alberti K.G., Zimmet P.Z., for the WHO Consultation. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications, part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation. Diabet. Med. 1998; 15: 539-553], а также предложенные группой экспертов Национального института здоровья США - АТР III (Adult Treatment Panel III) [Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001, 285: 2486-2497 - данный диагностический критерий использован в предложенном способе в качестве наиболее близкого аналога)].

Сравнительная характеристика критериев ВОЗ и ATPIII представлена в таблице 1.

Однако использование этих двух версий определения МС приводит к существенно разным результатам при обследовании одной и той же группы населения. Так, например, при анализе результатов обследования афро-американской популяции, распространенность МС по версии ВОЗ составила 24.9%, а по версии ATPIII - 16.5% [Earl S. Ford A. Comparison of the Prevalence of the Metabolic Syndrome Using Two Proposed Definitions Diabetes Care, 2003, 26: 575-581]. В исследовании, проведенном испанскими учеными, была получена противоположная картина: по версии ВОЗ метаболический синдром был выявлен у 17.9%, а по версии АТР III - у 23.5% обследуемых [Alvarez Cosmea A et al. Differences in the prevalence of metabolic syndrome according to the ATP-III and WHO definitions. Med Clin (Bare). 2005 Mar 19; 124(10): 368-70]. Большой разброс в выявляемой распространенности, как между отдельными странами, так и в отдельных регионах одной страны, а также среди городского и сельского населения при использовании конкретной версии МС выявил необходимость оценить применимость нормативов по отдельным критериям для жителей различных регионов, а также различных этнических групп, проживающих в конкретной стране [Enkhmaa В et al. Prevalence of the metabolic syndrome using the Third Report of the National Cholesterol Educational Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (АТР III) and the modified АТР III definitions for Japanese and Mongolians. Clin Chim Acta. 2005 Feb; 352(1-2): 105-13]. Так, по мнению ряда авторов, применение критериев, прогностическая значимость которых в основном оценивалась на популяциях белого населения США или Европы, не может считаться корректным без проведения специальных исследований по изучению приемлемости используемых нормативов по отдельным показателям МС в «новых» регионах (Азия, Африка и др.), а также в конкретных этнических группах населения [Enkhmaa В et al. Prevalence of the metabolic syndrome using the Third Report of the National Cholesterol Educational Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III) and the modified ATP III definitions for Japanese and Mongolians. Clin Chim Acta. 2005 Feb; 352(1-2): 105-13]. В этих работах, в частности, отмечается, что проведение исследований в группах населения других регионов (например, Азии) с использованием стандартных критериев по версиям ВОЗ и ATPIII, приводит к заниженной оценке распространенности метаболического синдрома и, следовательно, к недооценке истинного объема необходимых профилактических мероприятий.

В ряде исследований обосновывается необходимость уточнения параметров диагностических критериев, входящих в МС, с учетом антропометрических особенностей населения различных регионов. По данным сингапурских ученых, проводивших исследование различных критериев МС в азиатской популяции [Chee-Eng Tan et al. Can We Apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Definition of the Metabolic Syndrome to Asians? Diabetes Care, 2004, 27: 1182-1186], были получены следующие результаты: уменьшив пороговое значение окружности талии с >102 см у мужчин и >88 см у женщин до >90 см у мужчин и >80 см у женщин, исследователи увеличили показатель распространенности метаболического синдрома в азиатской популяции с 12.2% до 17.9% (по версии ATP III). Таким образом, предложенная поправка к диагностическим критериям МС позволила учесть особенности азиатской популяции, в которой преобладает население с меньшими по сравнению с европейским населением антропометрическими параметрами.

Следовательно, для повышения точности определения МС необходимо уточнять диагностические критерии МС с учетом региональных особенностей населения [Earl S. Ford A. Comparison of the Prevalence of the Metabolic Syndrome Using Two Proposed Definitions Diabetes Care, 2003, 26: 575-581].

В предлагаемом способе на основании анализа отечественных исследований, результатов Российских многоцентровых программ ЭКО, МИНОТАВР и АПРЕЛЬ [Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибитором АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертонией (ЭКО) / Артериальные гипертензии 2003; 9(6): 196-199; Чазова И.Е., Мычка В.Б. Открытая, многоцентровая, рандомизированная, научно-практическая программа МИНОТАВР: промежуточный анализ результатов/Кардиоваскулярная треапия и профилактика 2006; 2: 81-88; И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, Ю.Н. Беленков. Первые результаты Российской программы "Апрель" (Эффективность применения акарбозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией) / Ожирение и метаболизм, 2005; N1(3), стр.13-21], а также и с учетом мирового опыта, впервые в России, с одной стороны, определены наиболее значимые факторы в формировании МС, а с другой стороны, предложены уточненные границы, ранее используемых компонентов МС (характерные именно для РФ).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МС:

ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК: центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ:

- артериальная гипертония (АД≥140/90 мм рт. ст.);

- повышение уровня триглицеридов (ТГ) (≥1,7 ммоль/л);

- снижение уровня ХС ЛПВП (холестерин липопротеидов высокой плотности) (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин);

- повышение уровня ХС ЛПНП (холестерин липопротеидов низкой плотности)>3,0 ммоль/л;

- гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л);

- нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л);

- обструктивные нарушения дыхания во время сна.

Наличие у пациента центрального ожирения и двух из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.

Стоит отметить, что важным фактором, связывающим инсулинорезистентность (ИР) с абдоминальным ожирением, дислипидемией, нарушением углеводного, пуринового обмена и АГ (артериальная гипертония), является ГИ (гиперинсулинемия). Определенное время ГИ компенсирует углеводный обмен и поддерживает нормогликемию, что также может "маскировать" признаки нарушения липидного обмена. Этим объясняется в ряде случаев присутствие не всех из перечисленных дополнительных симптомов у больных. Оценить чувствительность к инсулину и уровень инсулина возможно только в хорошо оснащенных клиниках. Результаты исследований установили, что эти показатели с высокой степенью достоверности взаимосвязаны с уровнем ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, мочевой кислоты и АД. ГИ можно рассматривать как предиктор АГ.

AT может не выявляться на ранних стадиях МС. Таким образом, отсутствие АГ не исключает наличия у пациента с абдоминальным типом ожирения метаболического синдрома.

Отсутствие у больных с МС каких-либо из дополнительных симптомов не дает основания трактовать его как "неполный", или наоборот наличие всех из указанных симптомов нельзя расценивать как "полный" МС. Эти формулировки не имеют под собой никаких патогенетических и клинических оснований. Также неприемлемы определения "компенсированный" и "декомпенсированный" МС, так как они не несут никакой смысловой нагрузки.

Если у больного с типичной картиной МС выявляются признаки атеросклероза или развивается СД типа 2, в таких случаях логично расценивать ситуацию, как МС, осложненный развитием атеросклероза или СД.

Нарушения дыхания во время сна могут развиваться в рамках метаболического синдрома и быть его осложнением, с одной стороны, с другой стороны сам СОАС (синдром обструктивного апноэ во время сна) может приводить к метаболическим изменениям, таким как - ГИ, ИР, НТГ (нарушенная толерантность к глюкозе), дислипидемия и способствовать развитию МС.

Клинический пример.

Больная Н., 58 лет, обратилась с жалобами на повышенное давление и нарушение дыхания во время сна, заключающееся в громком ночном храпе в течение последнего года.

При осмотре: ОТ 90 см, АД 160/90 мм рт. ст., ТГ 1,6 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 1,3 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП >2,0 ммоль/л, глюкоза в плазме крови натощак 6,8 ммоль/л, нарушение толерантности глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой 9,8 ммоль/л.

В связи с выявленными нарушениями у пациентки диагнотировано наличие метаболического синдрома и назначена адекватная терапия.

Повторный обследование через 3 месяца выявило: снижение окружности талии до 86 см, АД до 140/90 мм рт. ст., пациентка отметила уменьшение храпа.

Разработанные и предложенные алгоритм и критерии диагностики МС с учетом всех типов системы здравоохранения России позволят повысить выявляемость МС у населения, что в свою очередь при своевременной и адекватно подобранной терапии приведет к значительному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СД типа 2 и улучшению качества жизни у больных.