СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии, может использоваться при проведении спинномозговой анестезии при кесаревом сечении (КС).

КС - акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке (Э.К. Айламазян «Акушерство», 1998, 435). В последнее время отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрешения, которая достигает в среднем 15-20% всех родов.

Наиболее распространенное осложнение эпидуральной и субдуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении - артериальная гипотензия. Поскольку некоторое снижение артериального давления свойственно спинальной анестезии, то осложнением следует считать снижение систолического давления более чем на 20% по сравнению с обычным уровнем.

Превентивное введение кристаллоидных растворов при КС обычно составляет 1200-1500 мл. Однако применение внутривенной преднагрузки в качестве единственной профилактической меры не способно полностью предотвратить артериальную гипотензию.

Артериальная гипотензия при спинальной анестезии развивается вследствие вазодилятации в зоне симпатической блокады (Малрой М. Местная анестезия, иллюстрированное практическое руководство под редакцией С.И. Емельянова, 2003. стр. 301). Развитие выраженной гипотонии и даже коллапса ставит под угрозу жизнь беременной и плода.

Таким образом, при проведении спинномозговой анестезии при абдоминальном родоразрешении путем операции КС развивается симпатическая блокада, проявляющаяся снижением тонуса венозного русла, увеличением его объема, что сопровождается зачастую значительным и клинически значимым снижением артериального давления. У беременных это действие местных анестетиков усугубляется большими размерами матки и развитием аорто-кавальной компрессии, которая еще больше усугубляет симпатическую блокаду, вызванную региональной анестезией.

Известен способ профилактики артериальной гипотензии α-адреномиметиком мезатоном (фенилэфрином), при котором за 20-30 мин до введения анестетика в эпидуральное пространство подкожно вводят 5-10 мг мезатона. Гипертензивный эффект при этом продолжается до 50 мин (Кудрин А.Н. Фармакология с основами патофизиологии, 1977).

Однако мезатон вызывает рефлекторную брадикардию. При подкожном введении этого препарата возможен неконтролируемый избыточный прессорный эффект.

Известен способ профилактики и коррекции артериальной гипотензии во время эпидуральной анестезии α,β-адреномиметиком - эфедрином. При этом превентивное подкожное введение 50-100 мг эфедрина за 15-20 мин до введения местного анестетика в эпидуральное пространство направлено на профилактику гипотензии (Цибуляк Т.Н., Цибуляк В.Н. Травма, боль, анестезия, 1994), а внутривенное в дозе 5-25 мг болюсно при уже развившейся артериальной гипотонии используют для ее лечения (Габа Д.М., Фиш К. Дж., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии, 2000).

При возникновении артериальной гипотензии (снижение систолического АД более чем на 20% по сравнению с исходным) предлагается вводить по 10 мг эфедрина внутривенно (Руководство по анестезиологии, под редакцией А.А. Бунатяна, 1997, 528).

Однако, при подкожном введении эфедрина возможен неконтролируемый избыточный прессорный эффект. При повторном внутривенном введении эфедрина с целью коррекции развившейся артериальной гипотонии с небольшим интервалом (10-30 мин) его прессорное действие быстро снижается - возникает тахифилаксия, которая связана с прогрессирующим уменьшением запасов норадреналина в пресинаптических окончаниях (так как эфедрин усиливает выделение из них норадреналина).

Известен способ профилактики артериальной гипотензии, при котором за 20 мин до введения в эпидуральное пространство основной дозы местного анестетика (бупивакаин), внутривенно болюсно вводят 10-15 мг гутрона (мидодрина гидрохлорида), представляющего собой периферический α-адреномиметик пролонгированного действия (RU 2242223, С2).

Гутрон избирательно стимулирует периферические α-адренорецепторы симпатической нервной системы. Это вызывает повышение тонуса сосудистой стенки (место приложения действия - артериоло-венулярный сегмент, где происходит патологическое депонирование крови) что, в свою очередь, увеличивает периферическое сопротивление в артериальном звене кровообращения, повышает артериальное давление, сохраняет на постоянном уровне объем циркулирующей крови.

Однако действие гутрона после внутривенной инъекции развивается медленно (10-15 мин). Время полувыведения активного метаболита из плазмы составляет 3-4 часа, что может сопровождаться негативным воздействием на плод. Используемый импортный препарат является дорогостоящим.

Гутрон (мидодрина гидрохлорид) относится к группе средств, действующих на периферические адренергические процессы, стимулирующие α-адренорецепторы, а следовательно к группе препаратов к которым относятся и мезатон и эфедрин.

При введении с целью профилактики все эти препараты повышают артериальное давление не только при артериальной гипотонии, но и при нормальных его значениях. Симпатомиметики (эфедрин, мезатон, адреналин и т.д.) оказывают выраженное влияния на сердечно-сосудистую систему, их использование требует кропотливого подбора доз. Они эффективны для терапии и коррекции уже развившихся гипотензивных состояний, а не их профилактики.

Известен способ спинальной анестезии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (RU 2548510, С1), который выбран нами в качестве прототипа.

Перед спинальной анестезией выполняют катетеризацию эпидурального пространства на уровне L1-L2. Спинальную анестезию осуществляют на уровне L4-L5 путем введения 0,5% раствора бупивакаина. Перед введением местного анестетика в эпидуральное пространство вводят физиологический раствор. При этом при внутрибрюшном давлении менее или равном 16 см H₂O вводят 15 мл физиологического раствора, при внутрибрюшном давлении 17-21 см H₂O вводят 10 мл физиологического раствора, а при внутрибрюшном давлении 22-28 см H₂O вводят 5 мл физиологического раствора. Известный способ обеспечивает проведение эффективной спинальной анестезии с одновременным снижением возможности возникновения гипотонии за счет предварительного расширения эпидурального пространства в соответствии с уровнем внутрибрюшного давления.

Однако данный метод предложен для определенной категории женщин - с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Он является достаточно трудоемким: требует определения внутрибрюшного давления, а также выполнения пункции дважды (катетеризация эпидурального пространства на уровне L1-L2 и спинальная анестезия на уровне L4-L5 с использованием двух наборов для люмбальной пункции), что увеличивает риск развития осложнений (травматического характера, инфекционных постпункционных осложнений). Дополнительное введение физиологического раствора также сопровождается риском развития инфекционных осложнений.

Выполнение анестезии по данной методике значительно растянуто во времени, что не может быть оправдано в ситуации, когда есть необходимость выполнить оперативное родоразрешение в экстренном порядке, особенно у женщин с отсутствием сердечно сосудистой патологии из-за высокого риска возможных осложнений.

Техническая проблема состоит в разработке доступного эффективного способа предупреждения развития гипотензивных состояний во время спинальной анестезии при КС у беременных.

Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в

- обеспечении надежной профилактики артериальной гипотензии при ее упрощении за счет предупреждения и/или нивелирования эффектов, обусловленных симпатической блокадой путем «мягкого», дозированного повышения тонуса венозного русла, уменьшения его объема;

- предупреждении интра- и послеоперационных осложнений за счет поддержания показателей системной и центральной гемодинамики на нормальном уровне (достижения гемодинамической стабильности) путем исключения побочного действия гипотензивных препаратов на сердечнососудистую систему;

- достижении дополнительного комплексного оздоровительного влияния на беременную и плод, обусловленного одновременным 1) стимулирующим действием на заживление травмированных тканей передней брюшной стенки беременной за счет расширения кровеносных сосудов скелетных мышц; 2) углублением дыхания новорожденного за счет стимуляции дыхательного центра; 3) cнижением кровопотери и нежелательного воздействия гипотензивного средства на плод за счет сужения сосудов органов брюшной полости.

Нами предложен оригинальный режим введения кофеин-бензоата натрия во время спинальной анестезии при КС с учетом времени введения анестетика, а именно внутривенно во время введения анестетика после введения интратекально его половины.

Как оказалось, более раннее профилактическое введение препарата может вызвать нежелательный подъем артериального давления, запоздалое введение у большинства пациенток на фоне уже развившейся гипотензии бывает неэффективно.

По-видимому, предлагаемое нами время введения препарата позволяет получить адекватное стимулирующие действия кофеина на сосудодвигательный центр, которое позволяет эффективно предупредить гипотензию в условиях угнетающего действия вводимого анестетика на симпатическую нервную систему.

Важным обстоятельством является то, что другие свойства кофеин-бензоата натрия также оказывают дополнительное положительное влияние на беременную и плод при проведении спинальной анестезии во время КС.

Так, этот препарат является психостимулирующим и аналептическим средством, производным метилксантина. Он конкурентно блокирует центральные и периферические А1 и А2 аденозиновые рецепторы, тормозит активность фосфодиэстеразы, что ведет к внутриклеточному накоплению циклического аденезинмонофосфата (цАМФ). Под воздействием ц АМФ усиливаются процессы гликогенолиза, стимулируются метаболические процессы в разных органах и тканях, в том числе мышечной ткани. Это очень важно, учитывая то, что травма мягких тканей неизбежно присутствует при любой абдоминальной операции, в том числе и при операции КС.

Предлагаемый препарат стимулирует центры продолговатого мозга (дыхательный и сосудодвигательный), а также центр n. vagus, оказывает прямое возбуждающее влияние на кору головного мозга. Он учащает и углубляет дыхание, обычно оказывает положительный ино-, хроно-, батмо- и дромотропный эффект (поскольку влияние на сердечно-сосудистую систему складывается из прямого стимулирующего действия на миокард и одновременно возбуждающего влияния на центры n. vagus, результирующий эффект зависит от преобладания того или иного действия).

Сердечная деятельность под влиянием кофеина усиливается, сокращения миокарда становятся более интенсивными и частыми. Одновременно с возбуждением сосудодвигательного центра и сердца препарат расширяет кровеносные сосуды скелетных мышц и других областей тела (сердца, почек), однако сосуды органов брюшной полости (кроме почек) суживаются. Поскольку сосуды органов брюшной полости суживаются, уменьшается количество препарата, попавшего в организм плода.

Кроме того, из-за благоприятного влияния на дыхание (путем стимуляции дыхательного центра) использование кофеина, является показанием при лечении асфиксии у новорожденных.

Учитывая изложенное, помимо предупреждения гипотензии, применение кофеина-бензоата натрия оправдано при спинальной анестезии во время КС.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для профилактики артериальной гипотензии при проведении спинальной анестезии у беременных при КС во время интратекального введения анестетика после введения половины его дозы внутривенно вводят 1-2 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия. Введение последнего завершают одновременно с введением анестетика.

Способ осуществляется следующим образом.

Для профилактики артериальной гипотензии используют доступный дешевый препарат - кофеин-бензоат натрия.

Может быть использован кофеин-бензоат натрия (Coffeinum-natrii benzoas), производителем которого является Открытое акционерное общество «Дальхимфарм», г. Хабаровск, Россия и Открытое акционерное общество «Борисовский завод медицинских препаратов», Республика Беларусь.

Профилактику развития гипотензивных состояний проводят у беременных с исходно нормальными значениями артериального давления (АД), не выше 140 мм ртутного столба (рт.ст.).

В операционной, при соблюдении правил асептики и антисептики, в положении беременной на левом боку, после обработки кожи антисептиками проводят пункцию между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4. Ориентиром при этом служит остистый отросток IV поясничного позвонка, расположенный на линии, соединяющей верхние точки гребней подвздошных костей.

Затем специальной иглой для люмбальной пункции (с мандреном) малого диаметра (не толще 25G) в сочетании с очень тонкими катетерами (32G) производят прокол инфильтрированной местным анестетиком кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим (5-10 градусов) наклоном книзу. При этом врач дважды ощущает легкое сопротивление: при прохождении желтой связки и при проколе твердой мозговой оболочки, после чего продвигают иглу вперед еще на 2-3 мм, извлекают мандрен, свободно истекающая прозрачная цереброспинальная жидкость - является доказательством правильного выполнения спинальной пункции.

К игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестетика (0,5% бупивакаин), который вводят в субдуральное пространство в дозе от 13 до 15 мг, в зависимости от роста беременной.

Для предупреждения гипотензии: внутривенно вводят от 200 до 400 мг (1-2 мл 20% раствора) кофеин-бензоата натрия однократно, после введения ½ объема местного анестетика и до момента окончания введения анестетика в интратекальное пространство. Другими словами, после введения в субдуральное пространство половины требуемого для анестезии количества анестетика, внутривенно вводят 1-2 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия. Введение последнего завершают одновременно с введением анестетика.

Более раннее введение может вызвать нежелательный подъем АД, запоздалое введение у некоторой категории пациентов на фоне уже развившейся гипотензии бывает малоэффективным и требует введения более сильных и грубых по действию препаратов (адреналин, мезатон, эфедрин).

Далее, во избежание синдрома аорто-кавальной компрессии (дополнительной причины артериальной гипотензии), роженицу оставляют в положении, позволяющим сместить матку влево на 15-20 градусов путем наклона операционного стола влево до момента, когда плод уже извлечен.

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример 1.

Больная А., 27 лет. Поступила в род дом с диагнозом: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Крупный плод. Выполнено Кесарево сечение. Рост пациентки 165 см. Вес 85 кг. Исходный уровень АД 110/70 мм рт.ст. Выраженный синдром аорто-ковальной компрессии. Для спинальной анестезии было использовано 13 мг 0,5% раствора бупивикаина. Для профилактики артериальной гипотензии в соответствии с предлагаемым способом введено 400 мг (2,0 мл 20% раствора) кофеина-бензоата натрия одномоментно, а именно после введения ½ введенного объема препарата местного анастетика в интратекальное пространство. Снижения артериального давления не отмечалось.

Клинический пример 2.

Больная Б., 37 лет. Поступила в род дом с диагнозом: Беременность 38-39 недель. Тазовое предлежание. Рубец на матке. Выполнено Кесарево сечение. Рост - 163 см. Вес - 73 кг. Исходный уровень АД 100/60 мм рт.ст. Синдром аорто-кавальной компрессии не выражен.

Для спинальной анестезии было использовано 13 мг 0,5% раствора бупивикаина. Для профилактик артериальной гипотензии введено 200 мг-(1,0 мл 20% раствора) кофеина-бензоата натрия одномоментно, а именно на ½ введенного объема препарата местного анастетика в интратекальное пространство. Снижения артериального давления не отмечалось.

Предлагаемый способ был использован у 400 беременных в возрасте 17-43 лет при проведении спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении путем операции КС, во всех случаях проведенная профилактика артериальной гипотензии оказалась эффективной.