СПОСОБ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкоурологии и общей урологии, и может использоваться в качестве метода медикаментозного предупреждения и коррекции структурно-функциональных нарушений почечной паренхимы, обусловленных тепловой ишемией и последующей реперфузией во время лапароскопической резекции почки.

Тепловая ишемия почки является вынужденным фрагментом лапароскопической резекции почечной паренхимы и необходима для уменьшения интраоперационной кровопотери, обеспечения эффективного гемостаза, оптимизации визуального контроля манипуляций, выполняемых в процессе вмешательства. Однако, следствием обескровливания почки, а также последующей реперфузии становится гипоксически-реоксигенационная травма нефроцитов-эффекторов с торможением их функциональной активности и высокой вероятностью структурных нарушений, что может привести к активации сосудистого, обструктивного и реперфузионного механизмов дезорганизации экскреторной функции почки во-время и после хирургического вмешательства.

Известны методики фармакологической профилактики и коррекции недостаточности экскреторной функции почки при ее тепловой ишемии и лапароскопической резекции, предусматривающие использование препаратов с диуретическим типом действия, таких, как 15% раствор маннитола или лазикс.

15% раствор маннитола вводится внутривенно в дозе 200,00 или 400,00 мл за 10 минут до пережатия почечной артерии, его инфузии дополняются вливанием 5000 ME Гепарина натрия. Применение маннитола основано на его способности повышать диурез за счет торможения реабсорбции воды и натрия, не оказывая при этом влияния на процессы клубочковой фильтрации и экскрецию калия. Использование гепарина натрия обусловлено наличием у препарата прямой антикоагуляционной активности, а также свойств к уменьшению агрегации тромбоцитов, снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок и повышению их проницаемости, стимуляции коллатерального кровотока.

Введение лазикса осуществляется внутривенно в дозе 20 мг за 7-10 минут до наложения микрососудистого зажима на почечную артерию. Увеличение диуреза на фоне действия лазикса происходит в результате угнетения обратного всасывания натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах, восходящей части петли Генле.

Таким образом, применение маннитола в сочетании с гепарином натрия или использование лазикса при лапароскопической резекции почки, выполняемой в условиях тепловой ишемии, направлено на стимуляцию диуретической функции почек у перенесших хирургическое вмешательство пациентов.

Данные способы являются весьма близкими к предлагаемому по ожидаемым результатам и техническим особенностям и поэтому использованы в качестве прототипов.

Недостатком данных способов является отсутствие возможностей для медикаментозной профилактики и коррекции гипоксически-реоксигенационных расстройств структуры и функций клеток ренальной ткани в силу особенностей фармакодинамики применяемых препаратов. Так, например, маннитол и лазикс не оказывают влияния на уровень продукции АТФ в митохондриях эффекторных нефроцитов, внутри- и внеклеточный водно-электролитный баланс, активность фосфолипазы А₂ и других гидролитических ферментов, барьерные свойства биологических мембран и др. Таким образом, применение маннитола или лазикса не способствует сохранению структурной и функциональной полноценности паренхимы почки в условиях тепловой ишемии и последующей реперфузии, выполняемых в рамках лапароскопической резекции почки.

В связи с вышеизложенным, целью предлагаемого изобретения является разработка способа фармакологической нефропротекции, позволяющего сохранить функциональную и структурную полноценность ренальной ткани при лапароскопической резекции почки, выполняемой в условиях тепловой ишемии и последующей реперфузии.

Для осуществления способа используется 15% водный раствор натрия фумаровокислого (торговое наименование «Конфумин»). Конфумин вводится внутривенно со скоростью 60 кап/мин в разовой дозе 100,0 мл 3 раза в день операции, дважды в день в течение трех суток после нее.

Пример 1. Больной И., 69 лет, находился на обследовании и лечении в урологическом отделении стационара.

Клинический диагноз: Основное заболевание: Cr правой почки TlbNoMx. Сопутствующий: ИБС. АКС. ГБ 3 р 4. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Имплантация ПЭКС в режиме VVI в 12/2016. Желудочковая экстрасистолия. ЦВБ. ДЭ 2 степени. ЖКБ. Калькулезный холецистит, вне обострения.

Поступил в плановом порядке. Клинический анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимический анализ крови

где СКФ¹ скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, СКФ² - по формуле F.J. Hoek et al. (2003 г.),

Лечение: режим, диета, цефтриаксон 2,0 интраоперационно, симптоматическая, спазмолитическая терапия, антикоагулянты, перевязки.

Произведена операция: Лапароскопическая резекция опухоли правой почки. Стентирование правого мочеточника. В течение 24 часов перед вмешательством троекратно внутривенные (60 капель/мин) инфузии конфумина 100,0 мл. Под ЭТН в мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея №18 по СН, в околопупочной области справа, по латеральному краю прямых мышц живота выполнен минилапаротоминый доступ, установлен троакар для лапароскопа по Хасану. Инсуфляция СО₂. Ревизия органов брюшной полости - без патологических особенностей. Под визуальным контролем, по правому фланку живота дополнительно установлено два рабочих троакарных порта. Выполнена мобилизация восходящей ободочной кишки. Вскрыта фасция Герота в области ворот левой почки. С техническим трудом мобилизованы 2 почечные артерии и 1 почечные вена. На почечные артерии наложены сосудистые клипсы типа «Бульдог». Выделена задняя-латеральная поверхность правой почки, в области нижнего полюса определяется новообразование размерами до 6 см. Выполнена резекция почки с новообразованием в пределах здоровой ткани. Вскрыта полостная система, последняя ушита непрерывно с нитью вилок, На образовавшийся дефект паренхимы почки наложена гемостатические швы монофиламентной нитью 2-0 с клипсами на концах - Hem-o-lok. Время ишемии 25 мин Сосудистые клипсы сняты. Кровотечения нет. Резецированный фрагмент почки с новообразованием, а так же окружающая паранефральная клетчатка, помещены в пластиковый контейнер и удалены через минилапаратомный доступ. Контрольная лапароскопия, гемостаз - сухо. Десуфляция. Через троакарный доступ установлен 1 ПХВ дренаж в малый таз. Послойный шов ран. Йод. Асептическая повязка. В течение 72 часов после вмешательства внутривенные инфузии Конфумина со скоростью 60 кап/мин 2 раза в день.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Не лихорадило. Уретральный катетер и дренаж из области малого таза удалены на 2е сутки после операции, самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Рана без воспалительных изменений, зажила первичным натяжением.

Данные лабораторного исследования при выписке

Клинический анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимический анализ крови

где СКФ¹ скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, СКФ² - по формуле F.J. Hoek et al. (2003 г.),

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, уролога поликлиники по месту жительства.

Пример 2. Больной М., 49 лет, находился на обследовании и лечении в урологическом отделении стационара. Клинический диагноз: Основное заболевание: Cr левой почки TlaNxMx. Сопутствующий: ГБ 2 ст, риск ССО 4. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК II. Хронический бронхит, вне обострения. ЯБ. Язва желудка вне обострения. ЦВБ. ДЭШ

Поступил в плановом порядке.

Клинический анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимический анализ крови

где СКФ¹ скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, СКФ² - по формуле FJ. Hoek et al. (2003 г. ),

Произведена операция: Лапароскопическая резекция опухоли правой почки. Стентирование правого мочеточника. В течение 24 часов перед вмешательством троекратно внутривенные (60 капель/мин) инфузии конфумина 100,0 мл.

Под ЭТН в околопупочной области слева по латеральному краю прямых мышц живота выполнена минилапаротомия по Хассону, установлен эндопорт.Инсуфляция СО₂. Ревизия органов брюшной полости - спаечный процесс.

Под визуальным контролем, по левому флангу живота дополнительно установлено два рабочих троакарных порта. Выполнена мобилизация нисходящей ободочной кишки. Вскрыта фасция Герота в области ворот левой почки.

Мобилизована почечная вена и почечная артерия. На почечную артерию наложена сосудистая клипса типа «Бульдог». Выделена передняя поверхность левой почки, в области среднего сегмента определяется новообразование размерами до 4,3 см. С отступом от опухоли на 1 см выполнена резекция почки с кистой. Полостная система почки не вскрывалась.

Гемостатические швы на образовавшийся дефект паренхимы с использованием нити v-lock, клипс Hem-o-lok. Время ишемии 25 мин Сосудистая клипса снята. Кровотечения нет. Резецированный фрагмент почки с новообразованием, а так же окружающая паранефральная клетчатка, помещены в пластиковый контейнер и удалены через минилапаратомный доступ. Контрольная лапароскопия, гемостаз - сухо. Десуфляция. Через троакарный доступ установлен 1 ПХВ дренаж в область резекции левой почки и малый таз. Послойный шов ран. Иод. Асептическая повязка. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея №18 Sh.B течение 72 часов после вмешательства внутривенные инфузии Конфумина со скоростью 60 кап/мин 2 раза в день.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Швы сняты.

Данные лабораторного исследования при выписке Клинический анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимический анализ крови

где СКФ¹ скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, СКФ² - по формуле F.J. Hoek et al. (2003 г. ),

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, уролога поликлиники по месту жительства.

Пример 3. Больная Ж., 55 лет, находился на обследовании и лечении в урологическом отделении стационара. Клинический диагноз: Основное заболевание: Cr левой почки TlbNOMO. Сопутствующий: ГБ 1 ст, р. 4. ИБС. СН 1 ф.к. Нарушение гликемии натощак.

Поступил в плановом порядке.

Клинический анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимический анализ крови

где СКФ¹ скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, СКФ² - по формуле F.J. Hoek et al. (2003 г. ),

Произведена операция: Лапароскопическая резекция опухоли левой почки. В течение 24 часов перед вмешательством троекратно внутривенные (60 капель/мин) инфузии конфумина 100,0 мл.

В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея №18. Под ЭТН (смотри запись анестезиолога) в околопупочной области слева, по латеральному краю прямых мышц живота выполнена минилапаротоминый доступ, установлен троакар для лапароскопа по Хасану. Инсуфляция СО 2. Ревизия органов брюшной полости - без патологических особенностей. Под визуальным контролем, по левому фланку живота дополнительно установлено два рабочих троакарных порта. Выполнена мобилизация восходящей ободочной кишки. Вскрыта фасция Герота в области ворот левой почки. С техническим трудом мобилизована почечная вена и почечная артерия. Выдлена в/треть левого мочеточника. Выделена задне-медиальная поверхность левой почки, в области средней трети почки определяется новообразование размерами до 2,5 см. На почечные артерии наложены сосудистые клипсы типа «Бульдог». Выполнена резекция почки с новообразованием в пределах здоровой ткани. На образовавшийся дефект паренхимы почки наложена гемостатические швы V-Lok клипсами на концах - Hem-o-lok. Сосудистые клипсы сняты. Кровотечения нет.Резецированный фрагмент почки с новообразованием, а так же окружающая паранефральная клетчатка, помещены в перчаточный контейнер и удалены через минилапаратомный доступ.Контрольная лапароскопия, гемостаз - сухо. Десуфляция. Через троакарный доступ установлен 1 ПХВ дренаж в область резекции. Послойный шов ран. Иод. Асептическая повязка.

В течение 72 часов после вмешательства внутривенные инфузии Конфумина со скоростью 60 кап/мин 2 раза в день.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Лихорадка отсутствовала. Уретральный катетер и дренаж удалены на 2е сутки после операции, самостоятельное мочеиспускание восстановлено. По данным контрольного УЗИ почек в отделении ЧЛС не расширены, уродинамика не нарушена. Швы сняты.

Данные лабораторного исследования при выписке

Клинический анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимический анализ крови

где СКФ¹ скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, СКФ² - по формуле F.J. Hoek et al. (2003 г. ),

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, уролога поликлиники по месту жительства.

В условиях лапароскопической резекции пораженного фрагмента почки тепловая ишемия и последующая реперфузия являются самостоятельными причинами острого гипоксически-реоксигенационного повреждения почечной паренхимы с деструкцией эпителиоцитов проксимальных канальцев, торможением процессов фильтрации и реабсорбции и угнетением экскреторной функции почки в целом, о чем формирование в сыворотке крови и/или в моче повышенных уровней содержания NGAL, цистатина С, L-FABP, KIM-I, креатинина и мочевины, торможение скорости клубочковой фильтрации. Применение конфумина позволяет эффективно стабилизировать биологические мембраны нефроцитов и лимитировать их деструкцию, успешно защитить и стимулировать функциональную активность нефрона. В аналогичных ситуациях маннитол и лазикс проявляют значительно меньшую нефропротекторную активность.