СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ СЛЕВА

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в онкоурологии.

Наиболее эффективным методом лечения почечно-клеточного рака является оперативный, причем органосохраняющее вмешательство считается приоритетным [Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов / Под ред. М.И. Когана. - Ростов-на Дону: ООО «Омега-Принт», 2009. - 317 с.]. Эволюция лапароскопических технологий в урологии привела к практически полному отказу от традиционных вмешательств при локализованных опухолях почки. Так, лапароскопическая резекция почки признана Европейской ассоциацией урологов методом выбора в лечении почечно-клеточного рака в стадиях Τ₁ [Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов / Отв. ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай. - М.: ООО «АБВ-пресс», 2010. - 1031 с.].

Алгоритм традиционной лапароскопической парциальной нефрэктомии предусматривает широкую мобилизацию ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок для обнажения забрюшинного пространства и сосудистой ножки почки. Почка выделяется в фасции Герота на столько широко, на сколько необходимо для обнажения опухоли. После чего рассекается жировая капсула почки до здоровой паренхимы. Выделение почечной артерии на протяжении осуществляется после широкой мобилизации ободочной кишки. Только после этого осуществляют временное ее пережатие для формирования тепловой ишемии. На фоне последней опухоль иссекается в пределах здоровых тканей, а целостность анатомических структур восстанавливается швом [Пучков К.В. Лапароскопическая хирургия рака почки / К.В. Пучков, А.А. Крапивин, В.Б. Филимонов. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - 123-139 с. (прототип настоящего изобретения) Stolzenburg J-U. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standart procedures / J-U. Stolzenburg, LA. Turk, E.N. Liatsikos. - Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2011. - 79-85].

Этап мобилизации ободочной кишки и выделение почечной артерии занимает не менее трети операционного времени и сопровождается определенным риском ятрогенных интраоперационных осложнений, основными из которых являются ранения стенки кишки и повреждения селезенки, возникающие при мобилизации нисходящей части ободочной кишки в 1% и 1,2% операций соответственно [Попов С.В. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / С.В. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - 224 с.].

Последнее послужило причиной разработки альтернативного метода трансмезентериальной парциальной нефрэктомии без мобилизации нисходящей кишки.

Задачей, решаемой в настоящем изобретении, является разработка метода парциальной нефрэктомии, позволяющего минимизировать риск развития осложнений.

Достигаемыми техническими результатами, обусловленными реализацией разработанного метода, являются:

- эргономичность доступа к зоне хирургического интереса (участок почки, пораженный опухолью) через минимальную толщину тканей мезоколон, не прибегая к широкой мобилизации ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок. Это позволяет минимизировать риск ранения кишечника и селезенки, а следовательно, исключает развитие осложнений, связанные с указанными повреждениями;

- оптимизация проведения операции, обусловленная, в том числе сокращением длительности операции, т.к. исключает необходимость мобилизации кишки, что? кроме снижения риска развития осложнений, приводит к наиболее быстрому восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом.

Осуществляют локальное рассечение брюшины и тканей мезоколон нисходящей ободочной кишки только над сосудистой ножкой почки, по направлению хода сосудов, и над пораженным опухолью участком почки, формируя тем самым «окно» для доступа к пораженному участку почки. Оптимальным является выполнение разреза таким образом, чтобы длина дефекта мезоколон превышала диаметр опухоли не менее чем на 25%. Через локальный разрез мезоколон над сосудами осуществляется ограниченное выделение основной или сегментарной почечной артерии, которую фиксируют в турникете для последующего кратковременного пережатия с целью обеспечения тотальной или сегментарной тепловой ишемии, соответственно. Иссекают опухоль холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей. Удаленную часть почки с опухолью эвакуируют через «окно» мезоколон в брюшную полость, а затем - наружу. Рана почки послойно ушивается, затем ушивают окно в мезоколон.

Клинический пример №1

Пациентка Ф., 65 лет, госпитализирована с жалобами на периодические боли в пояснице слева. При обследовании в поликлинике, данными УЗИ, выявлена опухоль левой почки. По данным контрольной МСКТ верифицирована опухоль нижнего сегмента левой почки до 3 см, расположенная на границе нижней и средней трети передней поверхности левой почки; патологии регионарных лимфоузлов не выявлено. Клинический диагноз сформулирован как «Рак левой почки c T₁N₀M₀». В связи с чем, выполнена лапароскопическая трансмезентериальная резекция почки.

Техника операции. Положение больной «на спине». Через прокол в умбиликальной области установлен троакар с лапароскопом. При ревизии брюшной полости патологии не выявлено. Больная переведена операционным столом в положение Trendelenburg (10°) и на «здоровую» сторону (30°). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. На границе нижней и средней трети по задне-латеральной поверхности проекции левой почки, через мезоколон, визуализируется опухолевое образование, выступающее над поверхностью почки. Через мезоколон, визуализирована почечная вена. Вдоль хода последней выполнен линейный разрез брюшины и ткани мезоколон с обнажением сосудистой ножки почки. Почечная артерия локально выделена, фиксирована в турникете. Линейным разрезом тканей мезоколон над опухолью, осуществлен доступ к фасции Герота. На фоне тепловой ишемии, продолжавшейся 15 минут, опухоль иссечена холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей. Целостность анатомических структур почки восстановлена интракорпоральным швом. По восстановлении почечного кровотока произведен контроль гемостаза. Зона операции дренирована через отдельный прокол в поясничной области. Препарат эвакуирован из брюшной полости в пластиковом контейнере. «Окна» в брыжейке ободочной кишки ушиты. Десуффляция. Шов ран. Продолжительность операции 75 минут. Объем кровопотери 70 мл.

Послеоперационный период без осложнений. Больная активизирована в день операции. Через 8 часов был первый после операции стул. Проводилась профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений, посиндромное лечение. Необходимости в наркотических анальгетиках и гемотрансфузии не было. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение уролога поликлиники на четвертые сутки после операции. При контрольном осмотре через год самочувствием пациентка довольна, работает, ведет привычную жизнь. По данным контрольного МСКТ данных за прогрессирование заболевания нет. Анализы крови и мочи без патологии.

Клиническое наблюдение №2.

Пациентка Я., 45 лет, госпитализирована в урологический центр Горьковской железной дороги без жалоб. При УЗИ во время очередного диспансерного обследования выявлена опухоль левой почки. По данным контрольной МРТ с контрастированием определена опухоль передней поверхности нижнего сегмента левой почки до 3,7 см. Клинический диагноз сформулирован как «Рак левой почки c T₁N₀M₀». В связи с чем, выполнена лапароскопическая трансмезентериальная резекция почки.

Техника операции. Положение больной «на спине». Через прокол в умбиликальной области установлен троакар с лапароскопом. При ревизии брюшной полости патологии не выявлено. Больная переведена операционным столом в положение Trendelenburg (10°) и на «здоровую» сторону (30°). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. На границе нижней и средней трети по передней поверхности проекции левой почки, через мезоколон, визуализируется опухолевое образование, выступающее над поверхностью почки. Через мезоколон визуализирована почечная вена. Вдоль хода последней выполнен линейный разрез брюшины и ткани мезоколон с обнажением сосудистой ножки почки. Выделена сегментарная почечная артерия, питаяющая нижний полюс левой почки. Артерия фиксирована в турникете. Линейным разрезом тканей мезоколон над опухолью осуществлен доступ к фасции Герота. На фоне сегментарной тепловой ишемии, продолжавшейся 10 мин, опухоль иссечена холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей. Целостность анатомических структур почки восстановлена интракорпоральным швом. По восстановлении почечного кровотока произведен контроль гемостаза. Зона операции дренирована через рану троакара в подвздошной области. Опухоль эвакуирована из брюшной полости в пластиковом контейнере. «Окна» в брыжейке ободочной кишки не ушивались. Десуффляция. Шов ран. Продолжительность операции 80 мин. Объем кровопотери 40 мл.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована в день операции. Через 10 ч после операции был первый самостоятельный стул. Наркотические анальгетики и гемотрансфузии не применялись. На пятые сутки после операции пациентка выписана на амбулаторный этап лечения. Через полгода произведен контрольный осмотр: жалоб нет, самочувствием довольна, работает на прежнем месте, ведет привычный образ жизни. По данным контрольного МРТ зона операции без патологии, признаков прогрессирования нет. Клинические анализы крови и мочи без патологии.