Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОДА ДЛЯ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ИЛИ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для малоинвазивной имплантации электродов для стимуляции периферических нервов и нервных сплетений.

Нейропатия периферических нервов и сплетений, сопровождающаяся тяжелым нейрогенным болевым синдромом, является одной из актуальных медико-социальных проблем современной медицины, т.к. ведет к грубой социальной дезадаптации. Особенностью таких болей является их постоянный характер, высокая интенсивность, вегетативные проявления и сложность купирования при помощи консервативной терапии.

Медикаментозная терапия включает противоэпилептические препараты и лидокаиновый пластырь в качестве лечения первой линии и ненаркотические анальгетики и трициклические антидепрессанты в качестве второй линии.

Известные способы хирургического лечения включают ревизионные операции на периферических нервах и сплетениях с целью их декомпрессии и противоболевые вмешательства, к которым относят стимуляцию периферических нервов и сплетений [Slavin K.V., Lunsford L.D. Stimulation of the Peripheral Nervous System: The Neuromodulation Frontier, New York: S. Karger, 2015. - 244 p.; Eljamel S., Slavin K.V. (eds.) Neurostimulation: Principles and Practice, Chichester: Wiley Blackwell, 2013 - 236 p.; Stidd DA, Wuollet AL, Bowden K, Price T, Patwardhan A, Barker S, Weinand ME, Annabi J, Annabi E. Peripheral nerve stimulation for trigeminal neuropathic pain. Pain Physician. 2012 Jan-Feb; 15 (l): 27-33]. Стандартные способы имплантации предполагают протяженное выделение нервов и сплетений, по ходу которых укладывается электрод. Такие вмешательства сопровождаются значительной травматизацией тканей и формированием грубого рубцово-спаечного процесса, что усиливает болевой синдром, затрудняет коррекцию положения электрода и удлиняет сроки заживления раны.

Известен способ имплантации электродов с эндоскопической ассистенцией, включающий установку электрода на ветви периферического нерва под эндоскопическим контролем, а также интраоперационную стимуляцию [Osman SG, Marsolais ЕВ. Endoscopic electrode implantation for enhanced stimulation of the hamstring branches of the sciatic nerve in paralyzed subjects. Arthroscopy. 1994 Jun; 10(3): 270-4 - прототип]. Особенностью данного метода является выполнение эндоскопической визуализации места имплантации, однако, стимуляция и непосредственное позиционирование электрода на нерве осуществляется через отдельные разрезы.

Решаемой технической проблемой является снижение инвазивности и риска развития послеоперационных рубцовых изменений при размещении электрода для нейростимуляции около периферичесхих нервов и сплетений. (имплантировать электрод внутрь нерва технически невозможно без разрушения его оболочки !!!).

Достигаемым техническим результатом является:

- обеспечение точного позиционирования электрода при имплантации, в условиях минимальной инвазивности обусловленной выполнением и визуализацией места установки электрода и установки электрода из одного доступа, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, обусловленных травматизацией нерва, рубцово-спаечным процессом, миграцией электрода.

- интраоперационный физиологический мониторинг позволяет получить оптимальный клинический результат, а благодаря минимальной инвазивности достигается хороший косметический эффект.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное вмешательство выполняется в условиях общей комбинированной внутривенной анестезии с протекцией дыхательных путей интубационной трубкой. Перед обработкой операционного поля в иннервированные нервом или сплетением мышечные группы устанавливают игольчатые электроды для проведения интраоперационного электрофизиологического мониторинга.

Выполняют малый кожный разрез длиной от 2 до 4 см в проекции нерва или нервного сплетения, вовлеченных в патологический процесс, проксимальнее области боли. Осуществляют препаровку нерва или сплетения в проекции доступа.

Через разрез вводят эндоскоп.Целесообразно использовать в качестве эндоскопической техники: жесткий эндоскоп 30°, тубус с рабочими портами, эндоскопическую препаровку и стойку.

При помощи тупого диссектора, введенного в рабочий порт тубуса эндоскопа, выполняют диссекцию нерва от разреза в проксимальном направлении, создавая подкожное ложе для электрода. Нерв выделяют на протяжении 10-15 см, что позволяет надежно зафиксировать на нем электрод.

Электрод имплантируют непосредственно около периферического нерва или сплетения через порт тубуса под эндоскопическим контролем, затем в области разреза фиксируют эпиневральным швом.

Интраоперационно выполняют стимуляцию нерва с оценкой физиологического ответа. Получение моторных ответов от определенных мышечных групп говорит о корректном положении электрода.

При сочетании нейрогенного болевого синдрома с рубцово-спаечным процессом в нерве одновременно с имплантацией возможно выполнение эндоскопического наружного невролиза.

Клинический пример.

Пациент П., 61 год. Находился на лечении с диагнозом: Невропатия икроножного нерва справа. Тяжелый медикаментозно-резистентный невропатический болевой синдром в пяточной области.

На момент поступления жалобы на боли тянущего, пульсирующего характера в пяточной области слева (по задней, латеральной и медиальной поверхностям).

Из анамнеза известно, что вышеуказанные боли беспокоят около 7 лет. В последнее время отмечается ухудшение состояния. Консервативная терапия имела кратковременный эффект.

При осмотре в неврологическом статусе картина нейропатии икроножного нерва слева:

1. гипестезия (тактильная и гипалгезия) в зоне иннервации икроножного нерва слева.

2. боли тянущего, пульсирующего характера в пяточной области слева (по задней, латеральной и медиальной поверхностям), спонтанно возникающие в покое, при лежании и сидении, ослабевающие при ходьбе. Интенсивность боли до 7-8 баллов по ВАШ.

Также беспокоит боль сходного характера в пяточной области справа, значительно меньшей интенсивности (в пределах 2-3 баллов по ВАШ).

В связи с резистентностью к консервативной терапии пациенту проведена эндоскопическая имплантация системы нейростимуляции икроножного нерва слева.

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине через кожный разрез длиной 2 см за наружной лодыжкой слева (в проекции икроножного нерва, проксимальнее области боли) выделен и с помощью эндоскопической оптики прослежен проксимально на 15 см икроножный нерв (фиг. 1 Эндоскопическое выделение нерва, где: 1 - икроножный нерв; 2 - апоневроз; 3 - тубус эндоскопа). С целью определения оптимального положения электрода выполнена стимуляция нерва через эндоскопическую систему (фиг. 2. Электрофизиологический мониторинг, где: 1 - икроножный нерв; 4 - чувствительная ветвь икроножного нерва; 5 - электрод электрофизиологического мониторинга). Под визуальным контролем через порт системы на нерв имплантирован электрод (фиг. 3. Имплантация электрода, где: 1 - икроножный нерв; 6 - контакт электрода; 7 - электрод), который фиксирован эпиневральным швом и "якорем" (фиг. 4. Фиксация электрода).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Область парестезий при стимуляции полностью охватывает область боли с практически полным ее регрессом (улучшение более, чем на 90%).