Способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента, и может быть использовано при лечении пациентов с формирующимися гетеротопическими костеобразованиями в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.

Наиболее частой локализацией патологических изменений являются тазобедренные, локтевые и коленные суставы. Развитие параартикулярной гетеротопической оссификации приводит к формированию стойких контрактур, анкилозов пораженных суставов. Клиническая картина манифестации гетеротопической оссификации характеризуется болью, отеком, эритемой и гипертермией области пораженного сустава.

Тяжелая травма центральной нервной системы, сопровождающаяся спастическим синдромом, приводит у ряда пациентов к формированию гетеротопических оссификатов крупных суставов с их контрактурой в порочном положении. Наличие спастического синдрома у данной категории пациентов является противопоказанием к оперативному вмешательству, что обуславливает актуальность данной проблемы.

Известен способ хирургического лечения посттравматической гетеротопической оссификации тканей, включающий выделение и иссечение оссифицированных очагов с удалением патологических костных разрастаний (см. патент РФ №2253394, МПК A61B 17/56, 10.06.2005 г.).

Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:

- не обеспечивает достаточную точность прогнозирования степени формирования гетеротопических оссификатов перед их хирургическим удалением,

- не обеспечивает возможность хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом,

- не обеспечивает миминизацию риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе патологического процесса,

- обладает недостаточной информативностью для выбора индивидуальной тактики хирургического лечения гетеротопических оссификатов.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента.

Техническим результатом является обеспечение возможности хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом с одновременным повышением точности, объективности и информативности прогнозирования характера гетеротопической оссификации перед ее хирургическим лечением. Кроме того, техническим результатом является обеспечение миминизации риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе возникновения рецидива патологического процесса.

Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента, характеризующийся тем, что определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур и оссификатов и методом магнитно-резонансной томографии выявляют мягкотканую компоненту оссификата, не визуализируемую при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, затем определяют стадию зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента, при этом определяют содержание в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед./л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - в нг/мл, при этом в случае, если измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по содержанию фосфатазы щелочной более 160-180 Ед./л, по содержанию остеокальцина более 50-58 нг/мл, а также при характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - более 90 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, то устанавливают факт наличия прохождения активных регенераторных процессов, свидетельствующих о незавершенности процесса образования остеоида, его минерализации с созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости и, как следствие, о преждевременности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов, а в случае, если измеренные показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 40-150 Ед./л и по содержанию остеокальцина в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов пациента при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге, показатели которой свидетельствует о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов в пораженном суставе, причем перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполняют моделирующий этап лечения спастического синдрома пациента с использованием системного воздействия на организм пациента путем перорального введения миорелаксантов в течение от 1 до 6 месяцев до получения стойкого снижения спастического синдрома до уровня 0-1 балла по шкале Ашворта, а хирургическое лечение гетеротопической оссификации завершают этапом хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с выполнением резекции оссификата или удалением адекватного объема гетерогенной кости с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе. При этом при выполнении системного воздействия на организм пациента в качестве миорелаксанта используют баклофен в количестве 50 мг 2 раза в сутки, или толперизона гидрохлорид в количестве 150 мг 3 раза в сутки, или тизанидина гидрохлорид в количестве 16 мг 2 раза в сутки.

Способ осуществляется следующим образом. Перед осуществлением хирургического лечения гетеротопических оссификатов выполняют определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера их расположения и локализации. Затем устанавливают показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента, в процессе которого определяют содержание в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед./л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - в нг/мл.

При этом в случае, если измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по содержанию фосфатазы щелочной более 160-180 Ед./л, по содержанию остеокальцина более 50-58 нг/мл, а также при характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - более 90 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, то устанавливают факт наличия прохождения активных регенераторных процессов, свидетельствующих о незавершенности процесса образования остеоида, его минерализации с созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости. Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствуют о преждевременности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов.

При этом в случае, если измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 40-150 Ед./л и по содержанию остеокальцина в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов пациента при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствуют о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполняют моделирующий этап лечения спастического синдрома пациента с использованием системного воздействия на организм пациента путем перорального введения миорелаксанта в течение от 1 до 6 месяцев до получения стойкого эффекта снижения спастического синдрома до уровня 0-1 балла по шкале Ашворта. При этом при выполнении системного воздействия на организм пациента в качестве миорелаксанта используют баклофен в количестве 50 мг 2 раза в сутки, или толперизона гидрохлорид в количестве 150 мг 3 раза в сутки, или тизанидина гидрохлорид в количестве 16 мг 2 раза в сутки.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов прогнозируют и определяют тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в тазобедренном, локтевом или коленном суставе.

Хирургическое лечение гетеротопической оссификации завершают этапом хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с выполнением резекции оссификата или удалением адекватного объема гетерогенной кости с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента, отличительными являются:

- предварительное определение методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации костных структур и оссификатов и методом магнитно-резонансной томографии выявление мягкотканой компоненты оссификата, не визуализируемой при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,

- определение стадии зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента,

- при измеренных характеристиках показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента по содержанию фосфатазы щелочной более 160-180 Ед./л, по содержанию остеокальцина более 50-58 нг/мл, а также при характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - более 90 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава устанавливают факт наличия прохождения активных регенераторных процессов, свидетельствующих о незавершенности процесса образования остеоида, его минерализации с созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости и, как следствие, о преждевременности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов,

- при измеренных показателях фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 40-150 Ед./л и по содержанию остеокальцина в пределах 11-46 нг/мл устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, который свидетельствует о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов пациента при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге, показатели которой свидетельствует о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе,

- перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительное выполнение моделирующего этапа лечения спастического синдрома пациента с использованием системного воздействия на организм пациента путем перорального введения миорелаксантов в течение от 1 до 6 месяцев до получения стойкого снижения спастического синдрома до уровня 0-1 балла по шкале Ашворта,

- использование при выполнении системного воздействия на организм пациента в качестве миорелаксанта баклофена в количестве 50 мг 2 раза в сутки, или толперизона гидрохлорида в количестве 150 мг 3 раза в сутки, или тизанидина гидрохлорида в количестве 16 мг 2 раза в сутки,

- завершение хирургического лечения гетеротопической оссификации этапом хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с выполнением резекции оссификата или удалением адекватного объема гетерогенной кости с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента при своем использовании обеспечивает возможность хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом с одновременным повышением точности, объективности и информативности прогнозирования характера гетеротопической оссификации перед ее хирургическим лечением, а также обеспечивает миминизацию риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе возникновение рецидива патологического процесса.

Реализация предложенного способа хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка В., 48 лет, поступила в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура правого коленного сустава. Спастический тетрапарез». Отмечается наличие у пациентки спастического синдрома с максимальным поражением правой нижней конечности до 3 баллов по шкале Ашворта.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области медиальной поверхности правого коленного сустава.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки и определили содержание в венозной крови пациентки фосфатазы щелочной в Ед./л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - менее 68 нг/мл даже при изолированном поражении одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 150 Ед./л и по содержанию остеокальцина в пределах 46 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости левого коленного сустава пациентки, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили моделирующий этап лечения спастического синдрома пациентки в виде системного воздействия на организм пациента путем перорального введения в течение до 6 месяцев в качестве миорелаксанта баклофена в количестве 50 мг 2 раза в сутки до получения стойкого эффекта снижения спастического синдрома до уровня 0 баллов по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в левом коленном суставе пациентки. При положении пациентки на спине по передне-внутренней поверхности левого коленного сустава произвели разрез кожного покрова длиной до 10 см. Тупым и острым путем выполнили доступ к внутренней поверхности левого коленного сустава. Произвели ревизию области оссификата, расположенного между внутренним мыщелком бедра и больше-берцовой кости по ходу медиальной коллатеральной связки, плотно припаянного к мыщелку бедра и интимно спаянного с капсулой коленного сустава. Оссификат удалили с помощью остеотома в несколько фрагментов, материал отправлен на гистологическое исследование. Достигнуто сгибание в левом коленном суставе до 70°, разгибание полное.

Пример 2. Пациентка Я., 38 лет, поступила в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура правого коленного сустава. Спастический тетрапарез». Отмечается наличие у пациентки спастического синдрома с максимальным поражением правой нижней конечности до 3 баллов по шкале Ашворта.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области медиальной поверхности правого коленного сустава.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки и определили содержание в венозной крови пациентки фосфатазы щелочной в Ед./л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа менее - 68 нг/мл даже при изолированном поражении одного коленного сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 150 Ед./л и по содержанию остеокальцина в пределах 46 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости правого коленного сустава пациентки, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили моделирующий этап лечения спастического синдрома пациентки в виде системного воздействия на организм пациента путем перорального введения в течение до 1 месяца в качестве миорелаксанта толперизона гидрохлорида (мидокалма) в количестве 150 мг 3 раза в сутки до получения стойкого эффекта снижения спастического синдрома до уровня 1 балла по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в правом коленном суставе пациентки. При положении пациентки на спине по передне-внутренней поверхности правого коленного сустава произвели разрез кожного покрова длиной до 10 см. Тупым и острым путем выполнили доступ к внутренней поверхности правого коленного сустава. Произвели ревизию области оссификата, расположенного между внутренним мыщелком бедра и больше-берцовой кости по ходу медиальной коллатеральной связки, плотно припаянного к мыщелку бедра и интимно спаянного с капсулой коленного сустава. Оссификат удалили с помощью долота в несколько фрагментов с удалением адекватного объема гетерогенной кости под ЭОП-контролем. Достигнуто сгибание в правом коленном суставе до 75°, разгибание полное.

Пример 3. Пациент Д., 62 лет, поступил в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура правого локтевого сустава. Отмечается наличие у пациента спастического синдрома с поражением правой верхней конечности до 4 баллов по шкале Ашворта».

Пациенту выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области задневнутренней поверхности локтевого сустава правой верхней конечности.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента и определили содержание в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед./л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - менее 75 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого сустава, по содержанию фосфатазы щелочной в пределах 89 Ед./л и по содержанию остеокальцина в пределах 11 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости правого локтевого сустава пациента, также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили моделирующий этап лечения спастического синдрома пациента в виде системного воздействия на организм пациента путем перорального введения в течение до 4 месяцев в качестве миорелаксанта тизанидина гидрохлорида (сирдалуда) в количестве 16 мг 2 раза в сутки до получения стойкого эффекта снижения спастического синдрома до уровня 1 балла по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в правом локтевом суставе пациента. При положении пациента на животе и расположении правой верхней конечности на приставке выполнили линейный разрез по задней поверхности правого локтевого сустава. При ревизии определили массивный оссификат по задневнутренней поверхности локтевого сустава. Локтевой нерв интимно прилежит к оссификату, в проекции щели сустава проходит в толще оссификата на протяжении до 2,5 см. Остро и тупо выделили локтевой нерв, взяли на держалку. Выполнили доступ к области сустава латерально и медиально от локтевого отростка. С помощью остеотома произвели резекцию оссификата в несколько фрагментов. Поверхность резецированного оссификата обработали костным рашпилем, выполнили электрокоагуляцию. Гемостаз по ходу операции. Локтевой нерв уложили в сформированное мягкотканое ложе кпереди от кубитального канала. Операционная рана послойно ушита наглухо. Достигнут объем пассивных движений в локтевом суставе - сгибание 60° и разгибание 175°.

Пример 4. Пациент М., 33 лет, поступил в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура правого локтевого сустава правой верхней конечности. Правосторонний спастический гемипарез». Отмечается наличие у пациента спастического синдрома до 2-3 баллов по шкале Ашворта.

Пациенту выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области задневнутренней поверхности локтевого сустава правой верхней конечности.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента и определили содержание в венозной крови пациента фосфатазы щелочной в Ед./л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса (PINP) - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа - 99 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого сустава, по содержанию фосфатазы щелочной 182 Ед./л и по содержанию остеокальцина в пределах 61 нг/мл. Установленные показатели свидетельствовали о наличие прохождения активных регенераторных процессов, свидетельствующих о незавершенности процесса образования остеоида, процесса его минерализации с созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости. Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствуют о преждевременности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов.