Результат интеллектуальной деятельности: Способ тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам после ортотопической трансплантации печени

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при трансплантации печени.

Трансплантация печени - широко известный и применяемый метод лечения терминальной стадии заболеваний печени. Осложнения при ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены (НПВ) хорошо описаны в литературе, хотя некоторые различия существуют в соответствии с типом модификации самой методики. Главную настороженность после пересадки печени вызывает венозная обструкция оттоку как отдельный вариант сосудистых осложнений. И частота послеоперационных стенозов и тромбозов печеночных вен более характерна именно для методики, выполняемой с сохранением НПВ. При трансплантации цельной печени частота нарушений венозного оттока варьирует в пределах от 0,5%-3% и у детей выше.

При тромбозе собственных печеночных вен может потребоваться повторный анастомоз с тромбэктомией, необходимость в изменении стандартной методики пересадки печени или срочная реимплантации, если трансплантат серьезно поврежден. Отток, препятствия, относящиеся к технике ортотопической трансплантации печени должны быть оперативно разрешены, поскольку риск печеночной недостаточности и смертности высокий, поэтому хирургический подход может быть неизбежным.

Известен способ каудальной кавопластики (Неггега L; CastilloJ; MartinoE; RabanalJ & G. Fleitas. Orthotopic liver transplantation from a donor with abdominal situs inversus. Transplantation - 1996. - V. 62, - P. 133-135) (Фиг. 1), заключающийся в использовании слепой культи подпеченочного отдела нижней полой вены в качестве дополнительного оттока из трансплантата печени.

На Фиг. 1 представлена схема метода каудальной кавопластики, предложенного Herrera и соавт. Слепую культю подпеченочного отдела нижней полой вены «расшивают», анастомозируют с НПВ и используют в качестве дополнительного оттока из трансплантата печени.

Однако способ не предусматривает выполнения тромбэктомии из собственных печеночных вен трансплантата и не обеспечивает восстановления полноценного оттока для нормального функционирования трансплантата печени. Кроме того, даже незначительная тепловая ишемия во время выполнения манипуляции не исключается в известном способе, которая может стать критической для восстановления трансплантата и часто возникает необходимость в повторной трансплантации, если имеется в наличии донорский орган.

Проблемой, решаемой изобретением, является создание простого в исполнении и малоинвазивного способа тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам после ортотопической трансплантации печени.

Поставленная проблема решается способом тромбэктомии при окклюзии оттока собственных печеночных вен после ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены, заключающимся в том, что создают анастомоз между сохранившимся остатком надпеченочного отдела нижней полой вены донора и кондуитом, состоящим из нижней полой вены с общими подвздошными венами донора, анастомозируя с устьями правой, средней в левой венами печени реципиента или непосредственно с нижней полой веной реципиента; после пережатия каво-кавального анастомоза удаляют тромботические массы, отверстия на кондуитах ушивают и все зажимы снимают, венозный отток восстанавливают как по каво-кавальному анастомозу, выполненному при имплантации, так и по вновь сформированным двум анастомозам с надпеченочным отделом нижней полой вены реципиента.

Способ осуществляют следующим образом:

После лапаротомии максимально выделяют слепой конец надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени (Фиг. 2), затем пережимают увеличенную таким способом культю и полностью удаляют швы. На Фиг.2 представлено выделение слепого конца надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени. Открытую культю надпеченочного отдела нижней полой вены реципиента анастомозируют с фрагментом бифуркации нижней полой вены конец в конец, устраняя ее клапаны (если они имелись в наличии). (По протоколу, при каждом изъятии органов, всегда забирают и сохраняют в консервирующем растворе терминальный отдел аорты и нижнюю полую вену с ее ветвями для выполнения возможных сосудистых пластических вмешательств).

Получившийся кондуит, состоящий из нижней полой вены с подвздошными венами донора (брашнами кондуита), анастомозируют с устьями правой, средней и левой вен печени (Фиг. 3). Зажимом Сатинского (1) пережимают каво-кавальный анастомоз, зажимами Де Бекки попеременно пережимают правую или левую браншу, и, в зависимости от расположения тромба, выполняют протезотомию (Фиг. 4).

Через полученные отверстия с помощью катетера Фогарти (1) удаляют тромбы из собственных вен печени трансплантата (Фиг. 5). Учитывая, что собственные печеночные вены трансплантата печени расширяются при приближении к полой вене, возможно и их удаление легкой компрессией на места локализации тромбов. После получения хорошего кровотока отверстия на кондуитах ушивают и снимают зажимы с устьев правой, левой и средней печеночных вен и каво-кавального анастомоза.

Восстанавливают отток крови как через каво-кавальный анастомоз, так и по вновь полученной реконструкции надпеченочного отдела нижней полой вены бифуркационным донорским кондуитом. Сохранение всех анастомозов нивелирует негативные изменения, связанные с оттоком крови даже при перегибе первичного анастомоза, обеспечивает дополнительные возможности и увеличивает функциональные резервы восстановления трансплантата печени.

Предложенный способ тромбэктомии при окклюзии оттока собственных печеночных вен после ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены позволяет выполнять прямую тромбэктомию из трансплантата печени, что невозможно сделать при осуществлении методики, предложенной Herrera и соавт..

Предлагаемый способ позволяет также снизить кровопотерю на 40%, сохранить существующий кровоток, избежать как миграции тромбов, так и воздушной эмболии через нижнюю полую вену и далее в легочный ствол и артерии. Выполнение предлагаемого способа занимает сравнительно небольшой промежуток времени (порядка 30 минут), (по прототипу более 1 часа) что очень важно при повторной операции, так как позволяет сохранить жизнь реципиента и дефицитный трансплантат и увеличивает возможности использовать трансплантаты даже при измененном анатомическом их строении, например, при " транспозиции органов" донора.

В клиническом наблюдении в НИИСП им Н.В. Склифосовского разработанная нами оригинальная методика, была применена после изолированной обструкции левой и средней печеночных вен, вызванной тромбозом. Тромбоз, вероятно, связан с внешней компрессией большой левой долей трансплантата печени венозного оттока по средней и левой печеночным венам через три дня после трансплантации.

Предлагаемый способ реализован в представленных примерах.

Клиническое наблюдение 1.

Больной Г., 49 лет, рост 175 см, вес около 82 кг.

Протокол операции - восстановления венозного кровотока в трансплантате и тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам с помощью тромбэктомии после ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены

После лапаротомии, максимально выделен слепой конец надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени (Фиг. 2), затем пережата увеличенная таким способом культя и полностью удалены швы. Открытая культя надпеченочного отдела нижней полой вены анастомозирована с фрагментом бифуркации нижней полой вены конец в конец, устранены ее клапаны (Фиг. 3). (Нижняя полая вена донора с бифуркацией и ее ветвями была заблаговременно забрана и законсервирована для выполнения возможных сосудистых пластических вмешательств).

После пережатия устьев левой, средней и правой печеночных вен, расположенных на нижней полой вене реципиента, сняты швы и выполнены анастомозы между левой и правой браншами кондуита и устьями собственных печеночных вен реципиента (соответственно). Зажимом Сатинского пережат каво-кавальный анастомоз, зажимами Де Бекки последовательно пережаты правая и левая бранша сосудистого кондуита, и также последовательно (в зависимости от расположения тромба) выполнена протезотомия (Фиг. 4). Через полученные отверстия с помощью катетера Фогарти удалены тромбы из собственных вен печени трансплантата печени (Фиг. 5). После получения хорошего кровотока, отверстия на кондуитах ушиты и сняты зажимы с устьев правой, левой и средней печеночных вен и каво-кавального анастомоза.

Выполненная нами в течение 30 минут реконструкция надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени и удаление тромботических масс (Фиг. 5), позволила сохранить трансплантат и избежать воздушной эмболии легочной артерии. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, быстро исчез асцит и нормализовались физиологические и биохимические показатели организма.

Клиническое наблюдение 2.

Больной П., 46 лет, рост 170 см, вес около 76 кг.

Протокол операции - восстановления венозного кровотока в трансплантате и тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам с помощью тромбэктомии после ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены

После лапаротомии, максимально выделен слепой конец надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени (Фиг. 2), затем пережата увеличенная таким способом культя и полностью удалены швы. Открытая культя надпеченочного отдела нижней полой вены анастомозирована с фрагментом бифуркации нижней полой вены конец в конец, устранены ее клапаны (Фиг. 3). (Нижняя полая вена донора с бифуркацией и ее ветвями была заблаговременно забрана и законсервирована для выполнения возможных сосудистых пластических вмешательств).

После пережатия и прошивания устьев левой, средней и правой печеночных вен, расположенных на нижней полой вене реципиента, сняты швы и выполнены анастомозы левой и правой бранш кондуита непосредственно с нижней полой веной реципиента. Зажимом Сатинского пережат каво-кавальный анастомоз, зажимами Де Бекки последовательно пережаты правая и левая бранша сосудистого кондуита, и также последовательно (в зависимости от расположения тромба) выполнена протезотомия (Фиг. 4). Через полученные отверстия с помощью катетера Фогарти удалены тромбы из собственных вен печени трансплантата печени (Фиг. 5). После получения хорошего кровотока, отверстия на кондуитах ушиты и снят зажим Сатинского с каво-кавального анастомоза.

Выполненная нами в течение 37 минут реконструкция надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени и удаление тромботических масс (Фиг. 5) позволила сохранить трансплантат и избежать воздушной эмболии легочной артерии. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, быстро нормализовались физиологические и биохимические показатели организма.

Техническим результатом является надежное восстановление жизнеспособности и адекватного венозного оттока от печени, при этом не отключая трансплантат печени от кровообращения (т.е. не подвергая дополнительной тепловой ишемии), обеспечивая максимальные удобства для тромбэктомии из собственных печеночных вен трансплантата и позволяя избежать эмболизации легких как сгустками крови, так и пузырьками воздуха.

Способ по изобретению позволяет:

1) выполнить тромбэктомию, 2) контролировать кровопотерю и избежать тромбоэмболии или воздушной эмболии, 3) не опасаться дополнительных повреждений тепловой ишемии трансплантата печени.

Способ также позволяет: 1) снизить смертность реципиентов после подобных осложнений, в настоящее время составляющую до 18-27%, 2) расширить зону доступности и сократить время операции.

Способ прост в исполнении, обеспечивает надежную жизнеспособность пересаженной печени, не требуя ретрансплантации, уже используется в клинических условиях и показал хороший результат.