Способ интраоперационной профилактики синдрома грушевидной мышцы при лечении застарелых переломов задней колонны вертлужной впадины

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов задней колонны, заднего края вертлужной впадины, а также ревизии верхних отделов седалищного нерва.

Известен доступ к тазобедренному суставу Мура-Джибсона-Каштана, при котором большая ягодичная мышца оттягивается кзади, наружные ротаторы бедра пересекаются [1].

Недостатки способа: малый обзор, при шве сухожилий коротких наружных ротаторов по месту их пересечения не исключена компрессия седалищного нерва на фоне фиброзно-измененных мышц - коротких наружных ротаторов бедра или фибротизации этих мышц в послеоперационном периоде.

С учетом участия мышц - коротких наружных ротаторов бедра в динамическом равновесии тазового кольца как интегральной функции таза, шов их сухожилий обязателен [2].

Известен доступ, производный от доступа Кохера-Лангенбека, сопровождающийся косой остеотомией большого вертела без пересечения коротких наружных ротаторов со смещением его кзади, и кверху [3]. Данное техническое решение при достаточном обзоре в ране также не исключает развития синдрома грушевидной мышцы из-за компрессии седалищного нерва между грушевидной и верхней близнецовой мышцами в послеоперационном периоде. Такая картина наблюдается в случаях хирургического лечения несвежих и застарелых переломов задней колонны вертлужной впадины, когда короткие наружные ротаторы бедра уже исходно фибротизированы.

Наш клинический опыт применения доступа (67 случаев) с пересечением сухожилий коротких наружных ротаторов бедра и их швом по месту пересечения, в 3-х случаях привел к развитию стойкого синдрома грушевидной мышцы в послеоперационном периоде, с последующим длительным лечением.

Наиболее близким заявляемому способу, по своему техническому решению, является доступ по Кохеру-Лангенбеку к задней колонне вертлужной впадины. Доступ к задним структурам вертлужной впадины осуществляют через большую ягодичную мышцу, с мобилизацией и также пересечением грушевидной, близнецовых, и внутренней запирательной мышцы [4].

Недостатком способа при достаточном обзоре в ране является также возможная компрессия седалищного нерва после шва сухожилий на фоне фибротизации мышц, в том числе в послеоперационном периоде.

Цель изобретения состоит в интраоперационной профилактике синдрома грушевидной мышцы при лечении застарелых и несвежих переломов задней колонны, заднего края вертлужной впадины.

Сущность предполагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в исключении компрессии седалищного нерва между фибротизированными грушевидной и верхней близнецовой мышцами.

Сущность способа интраоперационной профилактики синдрома грушевидной мышцы при лечении застарелых и несвежих переломов задней колонны, заднего края вертлужной впадины включает разрез кожи, разведение большой ягодичной мышцы, отведение кверху средней и малой ягодичной мышц, пересечение сухожилий фибротизированных коротких наружных ротаторов бедра. Производят ревизию задней колонны, заднего края вертлужной впадины, репозицию и металлоостеосинтез. Шов сухожилий коротких наружных ротаторов производят с транспозицией: сухожилие грушевидной мышцы подшивают к сухожилию малой ягодичной мышцы, сухожилие верхней близнецовой мышцы совместно с нижней близнецовой мышцей - к сухожилию нижней близнецовой мышцы. Шов сухожилия внутренней запирательной мышцы производят по месту ее пересечения.

Производят ревизию задней колонны, заднего края вертлужной впадины, репозицию и металлоостеосинтез с целью восстановления анатомической целостности вертлужной впадины.

Шов сухожилий коротких наружных ротаторов с их транспозицией: сухожилие грушевидной мышцы подшивают к сухожилию малой ягодичной мышцы, сухожилие верхней близнецовой мышцы, совместно с нижней близнецовой мышцей, - к сухожилию нижней близнецовой мышцы, позволяет исключить развитие синдрома грушевидной мышцы. Синдром развивается из-за компрессии седалищного нерва между грушевидной и верхней близнецовой мышцей в послеоперационном периоде. Применение приема транспозиции коротких наружных ротаторов увеличивает межмышечное пространство, при этом нижний край грушевидной мышцы нависает или касается ствола седалищного нерва без давления на него.

Шов сухожилия внутренней запирательной мышцы производят по месту пересечения этой мышцы для восстановления ее анатомической целостности.

Способ поясняют приведенные иллюстрации:

На фиг. 1 представлены мышцы - короткие наружные ротаторы бедра, и обозначена зона пересечения их сухожилий, где: 1 - грушевидная мышца, 2 - верхняя близнецовая мышца, 3 - нижняя близнецовая мышца, 4 - внутренняя запирательная мышца, 5 - седалищный нерв, 6 - линия пересечения сухожилий мышц - коротких ротаторов бедра, 7 - бедренная кость.

На фиг. 2 показаны швы пересеченных сухожилий мышц - коротких наружных ротаторов бедра с транспозицией сухожилий грушевидной и верхней близнецовой мышц, где: 1 - грушевидная мышца, 2 - верхняя близнецовая мышца, 3 - нижняя близнецовая мышца, 4 - внутренняя запирательная мышца, 5 - седалищный нерв, 6 - шов сухожилий грушевидной и верхней близнецовой мышцы с их транспозицией, 7 - бедренная кость.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациента укладывают в положение на животе, с небольшим наклоном операционного стола в здоровую сторону. Доступ Kocher - Langenbeck. После рассечения кожи, фасции, волокна большой ягодичной мышцы тупо разводят, отводят кверху среднюю, малую ягодичную мышцы. Пересекают сухожилия коротких наружных ротаторов.

Производят ревизию задней колонны, заднего края вертлужной впадины. Осуществляют репозицию, металлоостеосинтез. Шов сухожилий коротких наружных ротаторов производят с транспозицией сухожилий: сухожилие грушевидной мышцы подшивают к сухожилию малой ягодичной мышцы. При этом пространство между грушевидной и верхней близнецовой мышцами существенно увеличивается, и нижний край грушевидной мышцы нависает над стволом седалищного нерва, или касается его, без давления на нерв. Сухожилие верхней близнецовой мышцы, совместно с нижней близнецовой мышцей, подшивают к сухожилию нижней близнецовой мышцей. Увеличение пространства между грушевидной и верхней близнецовой мышцами оценивают визуально, отсутствие компрессии седалищного нерва - пальпаторно. Шов сухожилия внутренней запирательной мышцы - по месту пересечения этой мышцы. Рентгеновский контроль для оценки правильности выполненных манипуляций. Трубчатый дренаж, послойно швы на рану, асептическая повязка.

Источники информации

1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия // М.: Медицина, 1983. - 414 с.

2. Хабибьянов Р.Я. Лечение нестабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины.: автореф. дис … д-ра мед. наук. - Казань, 2016. - 39 с.

3. Патент РФ №2624387, А61В 17/56, БИ №17, 2017 г.

4. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem. - 1996. - 750 с.