Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы.

ЭЭД роговицы в настоящее время рассматривается как хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание роговой оболочки, сопровождающееся выраженным болевым синдромом и приводящее к резкому снижению зрения [14]. В основе патологии лежит развитие хронического отека ткани роговой оболочки, сопровождающееся значительным снижением остроты зрения и выраженным болевым синдромом [14, 17]. Многие аспекты патогенеза данного заболевания до настоящего времени остаются мало изученными, однако ведущим патогенетическим фактором считается прогрессирующее и необратимое уменьшение численности клеток эндотелия роговицы и, как следствие, утрата им барьерной и насосной функций [7, 13, 14, 17].

В дальнейшем наблюдается увеличение гидратации стромы роговицы, снижение количества кератоцитов и гликозаминогликанов стромы, что, в совокупности, обусловливает развитие прогрессирующего отека стромы, и появление отека эпителиального слоя роговой оболочки. Вследствие просачивания водянистой влаги через роговичную ткань в поверхностном слое роговицы формируются эпителиальные пузырьки, заполненные жидкостью - буллы, самопроизвольное вскрытие которых сопровождается развитием болевого синдрома разной степени выраженности, выраженной светобоязнью и слезотечением.

Патогенетически ориентированным и радикальным способом лечения ЭЭД роговицы является кератопластика в различных модификациях (интраламеллярная кератопластика, задняя послойная кератопластика или эндотелиальная кератопластика, интраламеллярная имплантация кератопротезов) с заменой эндотелиального слоя, позволяющая достичь как лечебного, так и оптического эффекта [12, 13, 15, 20].

Однако, как и при всяком хирургическом вмешательстве, в послеоперационном периоде высок риск развития гнойных осложнений и отторжения трансплантата [16, 18, 19].

Использование клеточной терапии, на наш взгляд, является альтернативой радикальной хирургии [1]. В клинической офтальмологии на протяжении последних десятилетий с целью коррекции репаративных процессов в тканях глазного яблока при различной патологии органа зрения активно используются цитокины - иммунопептиды, вырабатываемые клетками лимфоидной и нелимфоидной природы и участвующие в воспалительно-репаративных реакциях [5, 6].

Цитокины представляют собой единую самостоятельную систему регуляции функций организма, обеспечивающую развитие защитных реакций и поддержание гомеостаза при внедрении патогенов и нарушении целостности тканей [2, 3, 6]. На местном уровне цитокины ответственны за все последовательные этапы развития адекватного ответа на повреждение и за восстановление структуры поврежденной ткани.

Мононуклеары крови, являющиеся основным источником данных биологически активных веществ, изначально обладают высоким секреторным потенциалом и способностью адаптироваться к любому микроокружению [2, 3, 6].

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения ЭЭД роговицы, разработанный в эксперименте in vivo и заключающийся в том, что свежевыделенную суспензию аутологичных мононуклеаров крови вводят в переднюю камеру больного глаза экспериментального животного и наслаивают на внутреннюю поверхность роговой оболочки (патент РФ №2601317).

Способ осуществляется следующим образом. Аутологичные мононуклеарные клетки из крови экспериментального животного выделяются методом фракционирования в градиенте плотности на разделяющем растворе фиколл-верографин. Кровь, взятая в количестве 4,0-5,0 мл, помещается в стерильную пробирку, содержащую 1,0 мл раствора гепарина. Гепаринизированная кровь разбавляется в 2 раза изотоническим раствором хлорида натрия. Полученная суспензия наслаивается на 3,0 мл смеси фиколла-верографина. Пробирка центрифугируется при комнатной температуре в течение 15 мин при 800 g (2000 об/мин). После центрифугирования интерфазный слой, содержащий мононуклеарные клетки и располагающийся между плазмой и градиентом, забирается пастеровской пипеткой. Добавляется 1,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, и полученная суспензия вновь центрифугируется в течение 7 мин при 400 g (1500 об/мин). Чистота мононуклеаров, полученных на градиенте фиколл-верографин, составляет до 96-98%. Жизнеспособность клеточного материала оценивается в тесте с трипановым синим и составляет 97-98%. В условиях операционной после наркоза и обработки операционного поля с соблюдением правил асептики и антисептики, экспериментальным животным с предварительно индуцированной ЭЭД роговой оболочки, проводится оперативное вмешательство. В роговице вблизи лимба выполняют два парацентеза, на 7 и 11 часах, в один из которых устанавливают ирригационную систему с подачей стерильного воздуха в переднюю камеру под давлением до 0,2 атм. Через второй парацентез в переднюю камеру на границе между внутренней поверхностью роговицы и пузырем воздуха с помощью шприца вводят клеточную суспензию и наслаивают ее на заднюю поверхность роговой оболочки. Ирригационную систему удаляют, края парацентезов гидратируют.

Недостатками данного метода лечения является необходимость выполнения манипуляций в передней камере, а также высокая вероятность недостаточной адгезии мононуклеарных клеток к внутренней поверхности роговицы, что, с одной стороны повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений (иридоциклит, повреждение капсулы хрусталика, гифема), с другой - существенно снижает эффективность лечения заболевания.

Новой технической задачей является модификация данного способа хирургического лечения ЭЭД роговицы, связанная с созданием депо аутологичных мононуклеаров крови в задней трети стромы роговой оболочки в непосредственной близости к патологическому измененному эндотелиальному слою.

Для решения поставленной задачи разработан новый метод хирургического лечения ЭЭД роговицы, включающий проведение пневмодесцеметоабляции с последующим введением в заднюю треть стромы роговой оболочки суспензии аутологичных мононуклеаров крови.

Способ осуществляется следующим образом. Аутологичные мононуклеарные клетки из крови больного выделяют методом фракционирования в градиенте плотности на разделяющем растворе фиколл-верографин. Выделение аутологичных мононуклеаров осуществляют следующим образом: предварительно в условиях процедурного кабинета с соблюдением условий асептики и антисептики производится забор крови из локтевой вены пациента в количестве 4,0-5,0 мл, кровь помещают в стерильную пробирку, содержащую 1,0 мл раствора гепарина. Гепаринизированную кровь разводят в 2 раза изотоническим раствором хлорида натрия. Полученную суспензию наслаивают на 3,0 мл смеси фиколла-верографина (12 частей 9% фиколла и 5 частей 33,9% верографина с плотностью 1,067-1,077 г/мл). Соотношение объемов градиента и разделяемой суспензии составляет 1:3-1:4.

Пробирку центрифугируют при комнатной температуре в течение 15 мин при 800 g (2000 об/мин). После центрифугирования интерфазный слой, содержащий мононуклеары и располагающийся между плазмой и градиентом, забирают пастеровской пипеткой. Добавляют 1,0 мл изотонического раствора хлорида натрия и полученную суспензию вновь центрифугируют в течение 7 мин при 400 g (1500 об/мин) для отмывания клеточной взвеси.

Чистота мононуклеаров, полученных на градиенте фиколл-верографин, составляет 96-98%. Жизнеспособность клеточного материала оценивается в тесте с трипановым синим следующим способом: предварительно на основе раствора Рингера готовится 0,1% раствор эозина. Далее на основе дистиллированной воды готовится 0,1% раствор трипанового синего. После этого к капле клеточной суспензии добавляют 1-2 капли свежей смеси растворов, приготовленных ранее красителей, взятых в равных объемах. Полученную смесь помещают в камеру Горяева. При подсчете клеток процент окрашенных (погибших) элементов должен составлять 1,5-2%, что не превышало бы допустимое (не более 3%) количество. Жизнеспособность клеточного материала в тесте с трипановым синим составляла 97-98%.

В условиях операционной после анестезии с помощью инсталляций 1-2 капель 0,4% раствора инокаина и субтенонеальной инъекции 2,0 мл 2% раствора лидокаина прелимбально сверху в строму роговицы на уровне задней трети вводят иглу калибра 25G, надетую на 1,0 мл шприц со стерильным воздухом, и аккуратно продвигают ее в парацентральные отделы. После чего, надавливая на поршень шприца, вводят стерильный воздух, отслаивая десцеметовую мембрану. Далее в зону десцеметоабляции вводят полученную клеточную взвесь в объеме до 0,5-0,6 мл. Субконъюнктивально вводят раствор антибиотика, накладывают монокулярную повязку на 1 сутки. В послеоперационном периоде проводят инсталляции антибиотика по стандартной схеме.

Клинические исследования проведены на базе офтальмологической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (г. Томск) среди 20 пациентов (11 женщин и 9 мужчин) с ЭЭД роговицы, которые в зависимости от способа лечения были разделены на две группы: основную и сравнения.

Пациентам основной группы (11 пациентов, 11 глаз) проводили лечение предлагаемым методом.

Группа сравнения представлена 9 пациентами (9 глаз), которые получали консервативное лечение (метаболические средства, кортикостероиды, кератопротекторы).

Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту и тяжести поражения роговой оболочки.

Всем пациентам проводилось общеофтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, обратная бинокулярная офтальмоскопия, транспальпебральное измерение внутриглазного давления, пахиметрия, фоторегистрация.

Критерием эффективности лечения считали: устранение роговичного синдрома, уменьшение отека роговой оболочки, повышение остроты зрения.

Общий срок наблюдения составил 6 мес.

Сравнительный анализ выявил значительную эффективность нового метода хирургического лечения ЭЭД роговицы.

Так, например, через 5 дней после проведенного хирургического лечения у пациентов основной группы отмечалась положительная динамика биомикроскопической картины в виде уменьшения отека всех слоев роговицы, расправления складок десцеметовой оболочки.

Постепенное повышение прозрачности роговицы у пациентов основной группы наблюдалось к 10-му дню, что согласуется с данными пахиметрии и визометрии (табл. 1, 2). У пациентов группы сравнения к 10-му дню от начала лечения отмечалось лишь незначительное уменьшение отека роговой оболочки.

Согласно результатам клинического исследования, применение предложенного метода лечения позволило улучшить зрительные функции пациентам основной группы.

На момент госпитализации острота зрения у пациентов обеих групп составляла 0,04 (табл. 1). Через 5 дней после проведенного оперативного вмешательства данный показатель у пациентов основной группы увеличился на 75% от исходного уровня, в то время, как в группе сравнения - на 25%. Через 10 дней острота зрения у больных основной группы повысилась на 42,8% от достигнутого значения, а в группе сравнения - на 20%. Через 1 мес. после проведенного лечения острота зрения у пациентов основной группы составляла 0,2±0,01, через 3 мес. - данный показатель достиг максимального уровня - 0,3±0,01 и оставался стабильным в течение всего срока наблюдения (6 мес.). У пациентов группы сравнения наилучший показатель остроты зрения был достигнут через 1 мес. после курса консервативного лечения и составлял 0,07±0,01, через 3 мес. данный показатель оставался прежним, а к окончанию наблюдения (через 6 мес.) произошло его снижение на 14,2 % от достигнутого уровня.

Согласно результатам пахиметрии, восстановление толщины роговицы на фоне проведенного лечения было более существенным в основной группе (табл. 2). Так, например, на 5-й день после оперативного лечения показатель пахиметрии у пациентов основной группы уменьшился на 3% от исходного уровня, в то время, как у пациентов в группе сравнения - на 1,2%. Через 10 дней после проведенного лечения данный показатель у пациентов основной группы уменьшился еще на 5,4% от достигнутого уровня, у пациентов группы сравнения - на 0,62%. Через 1 мес. после проведенного лечения у пациентов основной группы показатель пахиметрии уменьшился на 13,9% от первоначального уровня, в то время как в группе сравнения - на 2,1%. Через 3 мес. толщина роговица у пациентов основной группы уменьшилась на 17,6% от исходного уровня и оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения (6 мес.), у пациентов группы сравнения отмечена незначительная и нестабильная динамика показателя кератопахиметрии - уменьшение на 1,9% и 1,5% через 3 и 6 мес. соответственно.

Средний период стационарного лечения пациентов основной группы составил 9±1 дней, пациентов группы сравнения - 12±2 дней (р<0,05).

Клинический пример на осуществление метода

Пациентка М., 76 лет, обратилась с жалобами на слезотечение, покраснение, снижение зрения, «туман» перед правым глазом.

Анамнез заболевания: считает себя больной около 3 мес. после оперативного лечения катаракты правого глаза - факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Через месяц после проведенного лечения выставлен диагноз ЭЭД роговицы правого глаза, по поводу чего дважды проводилось лечение - кросслинкинг коллагена роговицы правого глаза, однако, на фоне проведенного лечения улучшения не отметила. Инсталлирует азаргу в правый глаз 2 раза в день.

Объективный осмотр:

Visus OD=0,04 н/к

OS=0,8 н/к

Биомикроскопия OD: легкая инъекция бульбарной конъюнктивы, пальпаторно тонус нормальный, роговица: диффузный отек эпителия, неравномерный отек стромы, складки десцеметовой оболочки, диффузный отек эндотелия, в нижне-наружном квадранте роговицы определяются 2 небольшие буллы до 2 мм в диаметре. Оптический срез роговицы неравномерно утолщен, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок средней ширины, реакция на свет живая, артифакия, ИОЛ заднекамерная, центрирована. Офтальмоскопия затруднена из-за помутнения роговицы (Фиг. 1)

Биомикроскопия OS: глаз спокоен, пальпаторно тонус нормальный, роговица прозрачная, артифакия.

Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Артифакия обоих глаз.

Проведено лечение: пневмодесцеметоабляция правого глаза с последующим введением в заднюю треть стромы роговой оболочки суспензии аутологичных мононуклеаров крови. В послеоперационном периоде - инсталляции антибиотика по стандартной схеме.

На 2-й день после оперативного лечения (3-й день пребывания в стационаре):

Vis OD=0,03 н/к

Status localis OD - глаз умеренно раздражен, отмечается незначительная светобоязнь, пальпаторно тонус нормальный, роговица: эпителий шероховат, отек стромы постепенно уменьшается, единичные тонкие складки десцеметовой оболочки, отек эндотелия сохраняется, определяется зона десцеметоабляции, пузырек воздуха в передней камере, влага прозрачная, зрачок средней ширины, реакция на свет живая, артифакия, ИОЛ заднекамерная, центрирована.

На 5-й день после проведенного лечения:

Vis OD=0,05 н/к

Status localis OD - глаз спокойный, светобоязнь отсутствует, пальпаторно тонус нормальный, роговица: эпителий спокоен, отек стромы постепенно уменьшается, десцеметовая оболочка прилежит на всем протяжении, менее выражен отек эндотелия, пузырек воздуха в передней камере постепенно рассасывается, влага прозрачная, зрачок средней ширины, реакция на свет живая.

На 7-й день после лечения:

Vis OD=0,07 н/к

Status localis OD - глаз спокойный, светобоязнь отсутствует, пальпаторно тонус нормальный, роговица: эпителий спокоен, отек стромы уменьшился, единичные складки десцеметовой оболочки, отек эндотелия значительно уменьшился, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок средней ширины, реакция на свет живая, артифакия, ИОЛ заднекамерная, центрирована.

На 10-й день после лечения:

Vis OD=0,09 н/к

Status localis OD - глаз спокойный, светобоязнь отсутствует, пальпаторно тонус нормальный, роговица: эпителий спокоен, отек стромы значительно уменьшился, единичные тонкие складки десцеметовой оболочки, умеренный отек эндотелия, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок средней ширины, реакция на свет живая, артифакия, ИОЛ заднекамерная, центрирована (Фиг. 2).

Пациентка выписана из офтальмологической клиники СибГМУ в удовлетворительном состоянии под наблюдение окулиста по месту жительства. Общая продолжительность пребывания в стационаре составила 11 дней.

Через 1 мес:

Vis OD=0,1 н/к

Status localis OD - глаз спокойный, светобоязнь отсутствует, пальпаторно тонус нормальный, роговица: эпителий спокоен, незначительный отек отдельных слоев стромы, единичные тонкие складки десцеметовой оболочки, легкий отек эндотелия, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок средней ширины, реакция на свет живая, артифакия, ИОЛ заднекамерная, центрирована (Фиг. 3)

Через 6 мес:

Vis OD=0,2 н/к

Status localis OD - глаз спокойный, пальпаторно тонус нормальный, роговица: эпителий спокоен, незначительный и неравномерный отек стромы, единичные тонкие складки десцеметовой оболочки, эндотелий спокоен, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок средней ширины, реакция на свет живая, артифакия, ИОЛ заднекамерная, центрирована (Фиг. 4). Положительная динамика клинической картины подтверждена данными визометрии и пахиметрии: на момент госпитализации острота зрения составляла 0,04 н/к, толщина роговицы - 810 мкм (Фиг. 5), через 10 дней после проведенного лечения острота зрения увеличилась до 0,09 н/к, показатель пахиметрии составлял 685 мкм (Фиг. 6), через 1 мес. - острота зрения повысилась до 0,1, показатель пахиметрии уменьшился до 665 мкм (Фиг. 7), к окончанию срока наблюдения достигнута максимально высокая острота зрения - 0,2 н/к, толщина роговицы уменьшилась до 585 мкм (Фиг. 8).

Современные представления о биологической роли мононуклеаров основываются на их функциональной гетерогенности, включающей фагоцитарные, регуляторные и эффекторные свойства [4]. Однако в последние годы, наряду с подробно изученными функциями миграции и хемотаксиса, эндоцитоза и внутриклеточного переваривания, большое внимание исследователей привлекает секреторная функция мононуклеарных фагоцитов. Учение И.И. Мечникова о макрофагальных ферментах - цитазах переросло в концепцию о монокинах - продуктах секреции моноцитов/макрофагов, которые вместе с лимфокинами получили название «цитокины». Современная трактовка мононуклеаров как секретирующих клеток основывается на их способности продуцировать и выделять более 75 различных видов молекул [10]. Посредством цитокинов мононуклеары влияют на миграцию и пролиферацию гранулоцитов, эндотелиальных клеток, индуцируют хемотаксис и пролиферацию фибробластов, влияют на продукцию коллагена [8].

Мононуклеары представляют собой источник многочисленных биорегуляторов - цитокинов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма [11]. Цитокины представляют сложную сеть иммуномедиаторов, которые регулируют и определяют природу иммунного ответа. Регуляторная роль цитокинов в организме ограничивается не только иммунным ответом: они принимают участие в процессах регенерации для восстановления поврежденных тканей [9].

Экзогенное введение аутологичных мононуклеаров периферической крови в строму роговой оболочки, продуцирующих выше описанные цитокины, при ЭЭД роговицы позволяет создать локально высокую концентрацию клеток данной популяции в очаге деструкции и направленно воздействовать на патологический процесс.

Таким образом, результаты проведенного клинического исследования свидетельствуют о значительной эффективности применения нового хирургического метода лечения ЭЭД роговицы, включающего пневмодесцеметоабляцию с интрастромальным введением суспензии аутологичных мононуклеаров крови.

Способ хирургического лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

Примечание: * - уровень значимости различий по сравнению с исходными р<0,05; М - выборочное среднее значение; m - ошибка среднего.

Примечание: * - уровень значимости различий по сравнению с исходными р<0,05; М - выборочное среднее значение; m - ошибка среднего.

Приложение

Таблица 1

Динамика остроты зрения у пациентов с ЭЭД роговицы в зависимости от метода лечения, М+/-m

Таблица 2

Динамика показателя пахиметрии у пациентов с ЭЭД роговицы в зависимости от метода лечения, М+/-m

Фиг. 1

Пациентка М., 76 лет. Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Биомикроскопия переднего отрезка глаза до начала лечения.

Фиг. 2

Пациентка М., 76 лет. Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Биомикроскопия переднего отрезка глаза на 10-й день после проведенного лечения.

Фиг. 3

Пациентка М., 76 лет. Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Биомикроскопия переднего отрезка глаза через 1 мес после проведенного лечения.

Фиг. 4

Пациентка М., 76 лет. Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Биомикроскопия переднего отрезка глаза через 6 мес после проведенного лечения.

Фиг. 5

Пациентка М., 76 лет. Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Кератопахиметрия глаза до лечения.

Фиг. 6

Пациентка М, 76 лет. Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Кератопахиметрия глаза на 10-й день после проведенного лечения.

Фиг. 7

Пациентка М., 76 лет. Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Кератопахиметрия глаза через 1 мес. после проведенного лечения.

Фиг. 8

Пациентка М., 76 лет. Диагноз: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Кератопахиметрия глаза через 6 мес. после проведенного лечения.

Список литературы

1. Беляковский П.В., Лобанок Е.С. Перспективы применения стволовых в офтальмологии // Офтальмология в Беларуси. - 2009. - №2. - С. 81-91.

2. Бикбов М.М., Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б. Цитокины в офтальмологии. - Уфа, Уфимский полиграфкомбинат, 2008. - 152 с.

3. Запускалов И.В., Кривошеина О.И. Современная фармакотерапия язвенных поражений роговицы: применение аутологичных мононуклеаров крови. - Саабрюкен, Lambert Academic Publishing, 2013. - 121 с.

4. Земсков В.М., Николаева Е.Н., Родионов С.В. Гетерогенность мононуклеарных фагоцитов // Успехи совр. биологии. - 1993. - Т. 113, №3. - С. 336-349.

5. Каспаров, А.А., Павлюк А.С. Интракамеральное введение аутологичных мононуклеарных клеток периферической крови, активированных Полуданом с лечебной целью при послеоперационной ранней буллезной кератопатии // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Научно-практ. конф.: Сб. науч. ст. - М., 2007. - Т. 2. - С. 56-63.

6. Каспаров А.А., Каспарова Евг.А. Фадеева Л.Л. Персонализированная клеточная терапия ранней буллезной кератопатии (экспериментальное обоснование и клинические результаты) // Вестник офтальмологии. - 2013. - №5. - С. 53-61.

7. Каспарова Евг.А., Суббот A.M. Пролиферативный потенциал заднего эпителия роговицы человека // Вестник офтальмологии. - 2013. - №3. - С. 82-88.

8. Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. - Казань: «Магариф», 1993. - С. 192

9. Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. - 2002. - №1. - С. 9-16

10. Фрейдлин И.С. Дефекты цитокиновой сети и принципы их коррекции // Иммунология. - 1998. - №6. - С. 23-25

11. Шубин М.Г., Авдеева М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса // Арх. патологии. - 1997. - Т. 59, №2. - С. 3-8

12. Acar В.Т., Akdemir М.О., Acar S. Visual acuity and endothelial cell density with respect to the graft thickness in stripping automated endothelial keratoplasty: One year results // International Journal of Ophthalmology. - 2014. - Vol. 7. - P. 974-979.

13. Bredow L., Schwartzkopff J., Reinhard T. Regeneration of corneal endothelial cells following keratoplasty in rats with bullous keratopathy // Molecular Vision. - 2014. - Vol. 20. - P. 683-690.

14. Heeren Т., HolzF.G., K.U. Bullous keratopathy // Ophthalmology. - 2013. - Vol. 110. - P. 1069-1072.

15. Heinzelmann S., D. Outcomes of Descemet membrane endothelial keratoplasty, Descemet stripping automated endothelial keratoplasty and penetrating keratoplasty from a single central study // Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. - 2016. - Vol. 254. - P. 515-522.

16. Kobayashi A., Yokogawa H. The use of endoillumination probe-assisted descemet membrane endothelial keratoplasty for bullous keratopathy secondary to argon laser iridotomy // Clinical Ophthalmology. - 2015. - Vol. 9. - P. 91-93.

17. Morishige N, Sonoda KH. Bullous keratopathy as a progressive disease: evidence from clinical and laboratory imaging studies // Cornea. - 2013. - Vol. Nov; (32 Suppl 1). - P/ 77-83.

18. Patel S.V., Armitage W.J. Keratoplasty outcomes: Are we making advances? // Ophthalmology. - 2014. - Vol. 121. - P. 977-978.

19. Siu G.D.J.Y., Young A.L. Long-term symptomatic relief of bullous keratopathy with amniotic membrane transplant // International Ophthalmology. - 2015. - Vol. 35. - P. 777-783.

20. Veldman P.B., Dye P.K., Holiman J.D. The S-stamp in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Safely Eliminates Upside-down Graft Implantation // Ophthalmology. - 2016. - Vol. 123. - P. 161-164.