СПОСОБ СОЗДАНИЯ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, может быть применимо в лапароскопической хирургии при создании карбоксиперитонеума.

Значительный прогресс абдоминальной хирургии в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику различных операций, выполняемых с помощью видеоэндоскопической техники. Совершенствование техники проведения операций и анестезиологического пособия позволило значительно расширить показания к выполнению эндовидеохирургических вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для которых традиционные операции крайне рискованны из-за высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений и летальности. Вместе с тем одной из наиболее значимых проблем, связанных с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий, являются негативные эффекты применения напряженного карбоксиперитонеума (НКП). Таким образом, разработка способов определения оптимального давления при создании карбоксиперитонеума является актуальной задачей.

Известен способ создания карбоксиперитонеума, при котором производят введение иглы Вереша, под внутривенным наркозом и тотальной релаксацией, в околопупочную область с последующим нагнетанием давления в брюшной полости до значений, равных 12-15 мм рт.ст. Впоследствии в брюшную полость вводят оптический и рабочие троакары с выполнением оперативного вмешательства (Федоров И.В., Сигал И.Е, Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. Москва, «ГОЭТАР-Медиа», 2009, с. 540).

Существенным недостатком является то, что в известном способе не учитываются особенности физико-механических свойств брюшной стенки. Это делает данный способ опасным у больных с сопутствующей патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно при длительном (свыше 3-х часов) применении.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ создания оптимального давления в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума, включающий нагнетание в брюшную полость углекислого газа через иглу Вереша и определение оптимального давления в брюшной полости с помощью лапароскопических методов исследования (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. Волгоград, «Издатель», 2001, с. 240).

Известный способ осуществляют следующим образом.

Способ включает нагнетание в брюшную полость углекислого газа через иглу Вереша и определение оптимального давления в брюшной полости с помощью лапароскопических методов исследования, при этом проводят ступенчатое увеличение давления карбоксиперитонеума (по 1 мм рт.ст.), начиная с 15 мм рт.ст. Определяют оптимальное давление в брюшной полости до достижения максимальной визуализации по тестам "поле обзора", "доступность обзора", "глубина операционного действия", "угол операционного действия", "зона доступности" в брюшной полости. При этом для определения динамики геометрических параметров, а именно расширения операционного поля, увеличения углов обзора, предлагается воспользоваться специальными измерительными приборами - линейками, транспортирами, дополнительно вводимыми в брюшную полость заблаговременно.

Существенными недостатками известного способа является то, что при его выполнении требуется введение в брюшную полость значительного количества дополнительных инструментов, нанесение дополнительных разрезов, что само по себе несет дополнительный риск и значительно удлиняет подготовку к операции. Кроме этого, известно, что в ходе выполнения лапароскопических операций с использованием НКП наблюдаются сдавление нижней полой вены и нарушение кровотока в венах и артериях брюшной полости и забрюшинного пространства. В результате происходит перераспределение объема циркулирующей крови в бассейнах нижней и верхней полых вен, нарушается кислотно-щелочной и газовый состав крови. Механическое сдавление капиллярного русла ведет к уменьшению притока кислорода к тканям, вызывая развитие анаэробного клеточного метаболизма и вторичной лактацидемии. Повышенное внутрибрюшное давление вызывает подъем диафрагмы, уменьшение жизненной емкости легких и дыхательного объема, потенциальное развитие осложнений в виде нарушения функции органов грудной клетки.

Задачей предлагаемого способа является создание способа, лишенного недостатков прототипа.

Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении эффективности лечения за счет снижения нагрузки на организм пациента, сокращения количества осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сокращения времени лечения.

Технический результат достигается тем, что в известном способе создания оптимального давления в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума, включающем нагнетание в брюшную полость углекислого газа через иглу Вереша и определение оптимального давления в брюшной полости с помощью лапароскопических методов исследования, иглу Вереша устанавливают перпендикулярно передней брюшной стенке, после достижения давления 8 мм рт.ст. дальнейшее повышение внутрибрюшного давления производят ступенчато на 1 мм рт.ст. в 10 с, определяют оптимальное давление углекислого газа в брюшной полости при снижении скорости подачи газа инсуффлятором на 30% от исходного значения, при этом анатомическим признаком достаточности внутрибрюшного давления является параллельное расположение круглой связки печени и введенной перпендикулярно к передней брюшной стенке иглы Вереша.

Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как результаты проведенных патентно-информационных исследований позволили сделать заключение об отсутствии публикаций в научно-медицинской литературе и патентной документации с существенными признаками предлагаемого способа.

Технический результат предлагаемого способа заключается в уменьшении нагрузки на органы сердечно-сосудистой системы и дыхания, обеспечивает индивидуальный подход к выбору давления в брюшной полости у пациента. Позволяет снизить количество осложнений, связанных с перенесенным лапароскопическим вмешательством, а также сократить длительность лечения в стационаре, потери визуализации операционного поля.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Производят внутривенный наркоз с тотальной миорелаксацией. Иглу Вереша вводят в околопупочную область под прямым углом к тканям и начинают инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость. После достижения давления 8 мм рт.ст. дальнейшее повышение внутрибрюшного давления производят ступенчато на 1 мм рт.ст. в 10 с. Оптимальное давление углекислого газа в брюшной полости определяют при снижении скорости подачи газа инсуффлятором на 30% от исходного значения. В этот момент структуры брюшной полости достигают максимума своих эластических свойств, что отражается в резком увеличении сопротивления к дальнейшей инсуффляции. Достаточность достигнутого карбоксиперитонеума подтверждают после введения в брюшную полость эндоскопа. Анатомическим признаком достаточности внутрибрюшного давления является параллельное расположение круглой связки печени и введенной перпендикулярно к передней брюшной стенке иглы Вереша. Дальнейшее повышение внутрибрюшного давления на 1 мм рт.ст. рационально при отсутствии визуальной параллельности между вышеназванными структурами.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из истории болезни.

Клинический пример 1. Больная, 55 лет. Поступила в стационар с жалобами на интенсивные боли в области правого подреберья с иррадиацией в правую лопатку, постоянные, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость. Считает себя больной около 10 лет, когда впервые обратилась с похожей симптоматикой к участковому терапевту. Регулярно принимала назначенные лекарства. Настоящее ухудшение в течение 2-х последних недель. При объективном осмотре положительные симптомы Кера, Мерфи, френикус. По лабораторным данным в крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. По данным УЗИ БП: желчный пузырь увеличен 10,0×4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, умеренное количество жидкости. Диагноз после операции: ЖКБ: острый флегмонозный калькулезный холецистит. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь 2-й степени, II стадии, риск 3. В ходе создания карбоксиперитонеума иглу Вереша ввели в околопупочную область под прямым углом к тканям и начали инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость. После достижения давления 8 мм рт.ст. дальнейшее повышение внутрибрюшного давления производили ступенчато на 1 мм рт.ст. в 10 с. В данном случае при втором шаге повышения давления до 10 мм рт.ст. скорость инсуффляции сократилась с 2-х до 1-го л/мин, что говорило о достижении оптимального давления углекислого газа в брюшной полости. Достаточность достигнутого карбоксиперитонеума подтверждена после введения в брюшную полость эндоскопа по анатомическому визуальному расположению круглой связки печени и введенной перпендикулярно к передней брюшной стенке иглы Вереша. Дальнейшее повышение внутрибрюшного давления на 1 мм рт.ст. произведено в связи с отсутствием визуальной параллельности между вышеназванными структурами. Дальнейшее повышение давления карбоксиперитонеума не привело к изменению геометрического соотношения круглой связки печени и введенной перпендикулярно к передней брюшной стенке иглы Вереша и было признано нерациональным.

Выполнена лапроскопическая холецистэктомия по указанной методике, оптимальное давление составило 11 мм рт.ст. Течение послеоперационного периода без осложнений, больная выписана через 5 суток, в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 4 и 8 месяцев после операции - состояние удовлетворительное, жалоб нет.

Клинический пример 2. Больной, 50 лет. Поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, сухость во рту, тошноту, однократную рвоту желчью. Давность заболевания около 68 часов. При объективном осмотре живот умеренно болезненный в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, сомнительный Щеткина-Блюмберга. По лабораторным данным в крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. По данным УЗИ БП: желчный пузырь увеличен 11×5,2 см, стенка многослойная толщиной 4 мм, повышенной эхогенности. Содержимое негомогенное. В просвете несколько конкрементов до 2 см, небольшое количество свободной жидкости. Диагноз после операции: ЖКБ: острый гангренозный калькулезный холецистит. Выполнена лапроскопическая холецистэктомия. В ходе создания карбоксиперитонеума иглу Вереша ввели в околопупочную область под прямым углом к тканям и начали инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость. После достижения давления 8 мм рт.ст. дальнейшее повышение внутрибрюшного давления производили ступенчато на 1 мм рт.ст. в 10 с. В данном случае при третьем шаге повышения давления до 11 мм рт.ст. скорость инсуффляции сократилась с 2-х до 1,2 л/мин, что было расценено нами как достижение оптимального давления углекислого газа в брюшной полости. Достаточность достигнутого карбоксиперитонеума подтверждена после введения в брюшную полость эндоскопа по анатомическому визуальному расположению круглой связки печени и введенной перпендикулярно к передней брюшной стенке иглы Вереша. Дальнейшее повышение внутрибрюшного давления на 1 мм рт.ст. произведено в связи с отсутствием визуальной параллельности между вышеназванными структурами. Дальнейшее повышение давления карбоксиперитонеума не привело к изменению геометрического соотношения круглой связки печени и введенной перпендикулярно к передней брюшной стенке иглы Вереша и было признано нерациональным.

В данном случае использование указанного способа позволило определить оптимальное давление карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. Течение послеоперационного периода без осложнений, больной выписан через 5 суток, в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 4 и 8 месяцев после операции - состояние удовлетворительное, жалоб нет.