Способ диагностики присоединения преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для диагностики присоединения преэклампсии (ПЭ) у беременных женщин с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) в сроки гестации 24-37 недель.

Актуальность проблемы вызвана необходимостью поиска критериев диагностики присоединения преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией для разработки адекватной тактики ведения беременных женщин с гипертензивными расстройствами.

Понятие «Артериальная гипертензия (АГ) у беременных» является неоднородным и объединяет различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний в периоде гестации. В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. №170 с изменениями от 12.01.1998 г. для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться классификация, предложенная в международной статистической квалификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10-го пересмотра), которая выделяет следующие нозологические формы гипертензивных расстройств у беременных:

- О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период;

- O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией;

- O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии;

- O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии;

- O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией;

- O15 Эклампсия;

- O16 Гипертензия у матери не уточненная.

Наряду с вышеизложенной, используется клиническая классификация гипертензивных расстройств у беременных (Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения). / Под ред. Л.В. Адамян и др. - М., 2016. - 72 с.):

- преэклампсия и эклампсия (коды по МКБ O14, O15);

- преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии (код по МКБ О11);

- гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия (код по МКБ O13);

- хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности) (код по МКБ O10):

- гипертоническая болезнь;

- вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.

Артериальная гипертензия у беременных является одним из наиболее распространенных и опасных состояний. В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм. По данным зарубежных авторов у 78% женщин с тяжелой ХАГ и у 20-25% беременных с AT 1 степени возникает преэклампсия (Audibert F., Benchimol Y., Benattar С. Prediction of preeclampsia or intrauterine growth restriction by second trimester serum screening and uterine Doppler velocimetry // Fetal Diagn Ther. - 2005. - N. 20. - P. 48). Российские ученые указывают, что существовавшая ранее АГ 1 степени без поражения органов-мишеней увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза (Особенности изменений про- и антиангиогенных факторов у беременных с хронической артериальной гипертензией. / Е.В. Волкова, Е.Ю. Лысюк, Л.С. Джохадзе, О.В. Макаров // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - №3. - С. 9-13).

Сложности в диагностике присоединившейся ПЭ у беременных с ХАГ могут возникнуть в связи с волнообразными изменениями АД в течение беременности, его выраженным подъемом в конце гестационного срока (Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 2005. - 816 с.). Ни обострение гипертензии, ни отеки не являются надежными показателями развивающейся ПЭ. В ряде случаев на фоне исходно высокого АД клинически не всегда удается отметить начало развития ПЭ, когда еще отсутствует протеинурия и церебральная симптоматика и лишь периодически отмечается нестабильность АД и недостаточный эффект гипотензивной терапии. С другой стороны, снижение артериального давления на протяжении первого и второго триместра на фоне гипотензивной терапии, либо за счет физиологических изменений сердечно-сосудистой системы при беременности, могут приводить к тому, что уровень артериального давления у многих женщин с хронической гипертензией остается в пределах нормальных значений, создавая впечатление о благоприятном течении беременности. При наличии ПЭ необходимо своевременно решать вопрос о родоразрешении, так как прерывание беременности является единственным этиотропным методом лечения данного осложнения беременности, в то время как беременные с ХАГ имеют более благоприятный прогноз.

Исходя из этого огромную роль в определении тактики ведения и своевременного начала лечения преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией играет выявление дополнительных диагностических критериев данного осложнения беременности.

В настоящее время разработаны методы, позволяющие прогнозировать и диагностировать преэклампсию. Но большинство из них не учитывают наличие хронической артериальной гипертензии у беременной женщины.

Известен способ доклинической диагностики преэклампсии путем измерения параметров кровотока в различные сроки беременности (Патент №2408259 Российская Федерация. Способ доклинической диагностики преэклампсии. / Абрамова P.M., Альпин А.Л. // Изобретения. Полезные модели. - 2011. - №1). Регистрируют сфигмограмму и рассчитывают скорость распространения пульсовой волны. Если при увеличении срока беременности скорость распространения пульсовой волны снижается - диагностируют физиологическое развитие беременности, а при отсутствии снижения или при нарастании скорости - прогнозируют развитие преэклампсии. Недостатком известного способа является сложность методики реализации: необходимость обследования пациенток в динамике в течение длительного промежутка времени, при этом не учитывается генез других гипертензивных расстройств при беременности. Данные о чувствительности, специфичности и точности не известны.

Известен способ диагностики преэклампсии на основе определения концентрации гормонов лептина и грелина в венозной крови методом иммуноферментного анализа (Патент №2476880 Российская Федерация. Способ диагностики гестоза тяжелой степени. / Шкурат Т.П. и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2013. - №6). При увеличении концентрации гормона лептина в сыворотке крови более 37,89 нг/мл и одновременном снижении концентрации гормона грелина в плазме крови ниже 0,26 нг/мл диагностируют гестоз тяжелой степени. Недостатком метода являются: возможность диагностики преэклампсии только тяжелой степени; необходимость использования двух показателей. Кроме того, повышение уровня лептина может быть ассоциировано с наличием ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета и эссенциальной артериальной гипертензии (Подзолков В.И., Брагина А.Е., Родионова Ю.Н. Тендерные особенности концентрации лептина и внутрипочечной гемодинамики у больных эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением. // Системные гипертензии. - 2011. - №2. - С. 42-46), что может способствовать гипердиагностике преэклампсии.

Существует способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией (Патент №2483311 Российская Федерация. Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией. / Макаров О.В., Богатырев Ю.А., Осипова Н.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2013. - №15). Он позволяет диагностировать преэклампсию у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроки 24-40 недель. С этой целью у беременных с помощью твердофазного иммуноферментного анализа сыворотки крови определяют содержание аутоантител класса IgG к двуспиральной ДНК, антигенам мембран тромбоцитов TrM-001-15 и TrM-015-12, антигенам почечной ткани KiM-05-300 и KiS-07-120 и антигену митохондрий печени НММР. Для каждого вида исследованных антител определяют соотношение аутоантител в опытной сыворотке к контрольной сыворотке. При показателе, меньшем или равном 0,55 по меньшей мере для трех видов аутоантител, один из которых относится к антителам к почечной ткани, а другой - к двуспиральной ДНК, диагностируют преэклампсию. Недостатками способа являются необходимость исследования 6 показателей; диагностическая значимость возможна при изменении уровня, по меньшей мере, трех видов аутоантител; присутствие этих антител так же может быть специфично для многих аутоиммунных заболеваний - диффузных болезней соединительной ткани, аутоиммунной тромбоцитопении (McMillan R., Imbach P.A. Immune thrombocytopenic purpura / Thrombosis and Hemorrhage / eds. J. Loscaizo, A.I. Schafer. - Boston: Blackwell Scientific, 1994. - P. 575-595), гломерулонефритов и пиелонефритов (Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Роль аутоиммунных нарушений в патологии человека // Практическая медицина. - 2010. - №6. - С. 7-13), аутоиммунных поражений и хронических заболеваний печени (Primary biliary cirrhosis: a multi-faced interactive disease involving genetics, environment and the immune response / R. Uibo, C.Y. Yang; K.E. Kisand; M.E. Gershwin // APMIS: acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. - 2012. - Vol. 120, №11. - P. 857-871); кроме того в тексте не приводятся данные о точности, чувствительности и специфичности этого способа диагностики.

В качестве прототипа нами выбран «Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией» (Патент №2561060 Российская Федерация. Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией. / Кудряшова А.В., Панова И.А., Хлипунова Д.А., Рокотянская Е.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2015. - №23). Он позволяет диагностировать преэклампсию у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроки гестации 24-37 недель, для чего в периферической венозной крови определяют показатель относительного содержания CD49b+ клеток в популяции нейтрофилов. При значении показателя равном или более 73% у беременной диагностируют присоединение преэклампсии. Точность диагностики преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией данным способом составляет 90,2%, чувствительность - 88,2%, специфичность - 91,7%. Недостатками способа-прототипа являются меньшая точность и специфичность способа.

Технический результат патентуемого способа направлен на повышение точности и специфичности способа, расширение арсенала диагностических средств определения преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией.

Заявляемый технический результат достигается тем, что у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроке гестации 24-37 недель в периферической венозной крови определяют показатель относительного содержания CD11b+ клеток в популяции лимфоцитов и при его значении более 19,8% диагностируют преэклампсию.

Новизна заявляемого способа состоит в том, что впервые предлагается диагностировать присоединение преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией с помощью определения в периферической венозной крови беременной женщины относительного содержания CD11b+ клеток в популяции лимфоцитов.

CD11b является молекулой адгезии системы интегринов, обеспечивающей плотное контактное взаимодействие лейкоцитов с клетками эндотелия при взаимодействии с основными лигандами ICAM-1, FcγRIII, С3b компонентом комплемента и его фрагментом С3bi (Белоцкий С.М. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты / С.М. Белоцкий, Р.Р. Авталион. - М.: Бином пресс, 2008. - 240 с.). Ранее было предложено использовать показатель относительного содержания периферических CD11b+ лимфоцитов для диагностики синдрома задержки внутриутробного развития плода у беременных женщин, страдающих гестозом (Патент №2188427, RU), для прогнозирования развития гематометры у подростков (Патент №2237241, RU). Нами впервые установлено, что повышение относительного содержания CD11b+ лимфоцитов в периферической крови беременных женщин с хронической артериальной гипертензией в 24-37 недель гестации ассоциируется с развитием преэклампсии.

Известно, что в патогенезе хронической артериальной гипертензии важнейшую роль играют неоантигены, возникающие в результате оксидативной модификации белков, липидов, нуклеиновых кислот плазматической мембраны клеток или при высвобождении внутриклеточных антигенов после клеточной гибели (Abais-Battad JM, Rudemiller NP, Mattson DL. Hypertension and immunity: mechanisms of Tcell activation and pathways of hypertension // Curr Opin Nephrol Hypertens. - 2015. - Vol. 24(5). - P. 470-474). Такие эндогенные антигены могут усиливать экспрессию молекул адгезии на поверхности иммунных клеток и клеток эндотелия (Pappachan Е., Kolattukudy, Jianl I Niu ERStress, Autophagy and MCP-1/CCR 2 Pathway // Circ Res. - 2012. - Vol. 110(1). - P. 174-189). При преэклампсии микрочастицы плодово-плацентарного происхождения, эндотелиальных клеток и других клеток, циркулирующих в периферических сосудах матери (Extracellularvesicles and reproduction-promotion of successful pregnancy / Dionne Tannetta, Rebecca Dragovic, Zahraa Alyahyaei, Jennifer Southcombe // Cell Mol Immunol. - 2014. - Vol. 11(6). - P. 548-563) являются дополнительными антигенными стимулами, в еще большей степени способствующими экспрессии адгезивных молекул. По нашим данным при беременности в пуле лимфоцитов основной фракцией клеток, экспрессирующей молекулы CD11b, являются естественные киллеры (Иммунные механизмы развития гестоза / Л.В. Посисеева и др.. - Ив.: ОАО «Издательство «Иваново», 2008. - 240 с.). Эта клеточная популяция обеспечивает прямую и антителозависимую цитотоксичность, вызывая лизис клеток-мишеней без предварительной сенсибилизаци. Таким образом, увеличение уровня CD11b+ лимфоцитов может способствовать их мобилизации на активированном эндотелии, экспрессирующем молекулы ICAM-1, или при взаимодействии CD11b молекул с иммуноглобулинами, фиксированными на эндотелии сосудов и других органов-мишеней. Этот процесс при преэклампсии на фоне ХАГ может вызывать глубокую эндотелиальную дисфункцию и вазоконстрикцию периферических сосудов, деструктивные реакции в органах мишенях.

Способ осуществляется следующим образом.

У беременной женщины в сроке 24-37 недель однократно производят забор венозной крови из локтевой вены, 100 мкл гепаринизированной венозной крови инкубируют с 5 мкл моноклональных анти-CD11b меченных FITC в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, после чего лизируют эритроциты стандартными растворами фирм-производителей (OptiLyseB, Beckman Coulter; FACSLysing Solution, BDBiosciences). Клетки отмывают 1 раз 1 мл физиологического раствора центрифугированием при 1500 об/мин в течение 2 минут и ресуспендируют в 500 мкл физиологического раствора. Учет реакции проводят на проточном цитометре, определяя относительное содержание CD11b+ клеток в лимфоцитарном гейте. Результат читается в процентах (%). Время проведения исследования составляет 1 час.

Точность предлагаемого способа - 91,7%, чувствительность - 88,2%, специфичность - 96,2%.

Отличительными признаками способа являются:

- выявлен пограничный критерий относительного содержания CD11b+ клеток в популяции лимфоцитов, при значении которого более 19,8% диагностируют присоединение преэклампсии.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациентка Л., 30 лет, беременность 37 недель, предстоят вторые роды. Направлена в родильный дом с приема в женской консультации по поводу подъема артериального давления до 160/100 мм рт.ст., жалобы на головокружение. Страдает в течение 7 лет гипертонической болезнью, гипотензивное лечение не проводила. В первой половине беременности АД нестабильное, в пределах 120/80 - 145/90 мм рт.ст. Прибавка веса за последнюю неделю составила 1,5 кг. При поступлении - отеки голеней, передней брюшной стенки, пульс 80 ударов в минуту, АД 165/100 мм рт.ст. При обследовании заявленным способом было установлено, что показатель содержания CD11b+ клеток в популяции лимфоцитов составил 25%. В данном случае диагностирована преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. Начата гипотензивная терапия дополнительными препаратами и магнезиальная терапия. При определении суточной протеинурии в дальнейшем получен результат 3,3 г/л. При оценке внутриутробного состояния плода выявлено снижение его компенсаторных возможностей, и с учетом наличия преэклампсии было принято решение о досрочном родоразрешении пациентки.

Пример 2. Пациентка С., 18 лет, беременность 32 недели, первобеременная, первородящая. Страдает с 10 лет артериальной гипертензией и хроническим гломерулонефритом. За время беременности протеинурия в пределах 0,2-0,5 г/л, состоит на учете у нефролога и кардиолога. На приеме у врача женской консультации протеинурия 1,32 г/л, АД 140/90 мм рт.ст. Получает гипотензивную терапию (допегит 0,25 мг 3 раза в день), на фоне которой артериальное давление оставалось в пределах 130/80-140/90 мм рт.ст. При обследовании заявленным способом было установлено, что показатель содержания CD11b+ клеток в популяции лимфоцитов составил 15%. В данном случае диагностировано отсутствие преэклампсии. Женщина направлена в нефрологическое отделение, где проведено дополнительное обследование функции почек и коррекция терапии гломерулонефрита. При повторном анализе мочи протеинурия 0,2 г/л, АД в пределах 130/80-140/90 мм рт.ст., подтверждено отсутствие преэклампсии. Через 10 дней выписана из стационара с рекомендациями под наблюдение врача женской консультации совместно с терапевтом. Дородовая госпитализация в 38 недель, родоразрешена в срок, роды без осложнений.

Пример 3. Пациентка К., 38 лет, предстоят вторые роды. Срок беременности 24 недели. В течение 3 лет страдает хронической артериальной гипертензией, у кардиолога не наблюдалась, гипотензивное лечение проводила нерегулярно. При постановке на учет АД 140/90 мм рт.ст., назначен допегит по 0,25 мг 1-2 раза в день под контролем АД. При последней явке отмечен подъем АД до 150/100 мм рт.ст., протеинурия 0,066 г/л. Голова не болит, зрение ясное, отеков нет. Компенсаторные возможности плода сохранены. При обследовании заявленным способом было установлено, что показатель содержания CD11b+ клеток в популяции лимфоцитов составил 19,8%, диагностировано отсутствие преэклампсии. Проведена коррекция гипотензивной терапии: увеличена доза допегита до 0,25 мг 3 раза в день, назначен повторный анализ мочи для определения протеинурии, консультация кардиолога. В повторном анализе мочи протеинурии нет, что подтверждает отсутствие преэклампсии. Проводилось динамическое наблюдение за беременной врачом женской консультации совместно с терапевтом. На фоне адекватной гипотензивной терапии был достигнут уровень АД в пределах нормальных цифр. Родоразрешена в сроке доношенной беременности, роды без осложнений.

Указанным способом проведено обследование 60 беременных женщин с хронической артериальной гипертензией. У 34 из обследованных женщин показатель содержания CD11b+ клеток в популяции лимфоцитов был более 19,8%, что соответствовало диагностическому критерию присоединения преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии. При этом ложноположительный результат получен в 4 случаях из 34. У 26 женщин показатель содержания CD11b+ клеток в популяции лимфоцитов был менее или равен 19,8%, что соответствовало отсутствию преэклампсии при наличии хронической артериальной гипертензии; у 1 женщины из 26 при обследовании был получен ложноотрицательный результат.

Точность диагностики присоединения преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией составила 91,7%, чувствительность - 88,2%, специфичность - 96,2%. Данные исследований приведены в таблице 1.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой точностью, чувствительностью и специфичностью диагностировать преэклампсию у беременных женщин с хронической артериальной гипертензией, расширяет арсенал диагностических средств при данной патологии, что способствует снижению тяжелых осложнений при беременности, в родах, связанных с развитием преэклампсии у данной категории пациенток, уменьшению частоты перинатальной патологии.